医学保健膀胱过度活动症的诊断与治疗课件

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jn-lxh /lianer2012 / / http:/ / 膀胱过度活动症的 诊断与治疗 昆明医学院附二院泌尿外科 云南省泌尿外科研究室 膀胱过度活动症（OAB）的定义 ICSICS和和CUACUA都定义膀胱过度活动症（都定义膀胱过度活动症（overactive overactive bladder ,OABbladder ,OAB）是一种以尿急症状为特征的症候群是一种以尿急症状为特征的症候群 ，常伴有尿频和夜尿症状，可伴有或不伴有急迫性尿，常伴有尿频和夜尿症状，可伴有或不伴有急迫性尿 失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动可其它形失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动可其它形 式的尿道式的尿道- -膀胱功能障碍；客观检查无明确感染和其膀胱功能障碍；客观检查无明确感染和其 它明显的病理学改变。它明显的病理学改变。 OABOAB中有关症状的定义：中有关症状的定义： 尿急（尿急（UrgencyUrgency）：）：突发、强烈的排尿欲望，且很难被突发、强烈的排尿欲望，且很难被 主观抑制而延迟排尿主观抑制而延迟排尿 急迫性尿失禁（急迫性尿失禁（Urgency urinary incontinence)Urgency urinary incontinence)：是是 指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁 尿频（尿频（FrequencyFrequency）：）：尿频是病人认为每天排尿太频繁尿频是病人认为每天排尿太频繁 的一种主诉的一种主诉 ，日间，日间88次，夜间次，夜间22次次 夜尿（夜尿（NocturiaNocturia）：）：是病人每夜是病人每夜22的、因尿意而排尿的、因尿意而排尿 的主诉。的主诉。 膀胱过度活动症（OAB）的定义 尿急、尿频、夜尿、急迫性尿失禁 膀胱过度活动症（OAB） 排尿等待、费力、不尽等 尿痛等 膀胱过度活动症（膀胱过度活动症（OABOAB）的病因的病因 OAB OAB产生机理不明，有以下学说：产生机理不明，有以下学说： 逼尿肌不稳定逼尿肌不稳定 膀胱感觉过敏膀胱感觉过敏 尿道及盆底肌功能异常尿道及盆底肌功能异常 其它：精神行为异常，激素代谢异常其它：精神行为异常，激素代谢异常 MotorMotor Information in the brain “Desire to Void“Desire to Void“ AscendingAscending DetrusorDetrusor Urethral SphincterUrethral Sphincter Autonomic Reflex DescendingDescending S2 S3 S4 SensorySensory DiuresisDiuresis Autonomic Reflex l正常排尿需要神经系统、 膀胱和括约肌机制的协调 。 lOAB致病机制的理论包括中 枢神经系统、外周神经系 统等不同水平及膀胱平滑 肌本身的抑制失控和异常 兴奋。 l虽然症状提示存在无抑制 性膀胱收缩，但也可由其 他形式的排尿和尿路功能 障碍引起。 筛选性检查：初步确立诊断筛选性检查：初步确立诊断 选择性检查：可疑或伴有其它问题选择性检查：可疑或伴有其它问题 伴有伴有OABOAB症状的其它疾病的选择性检查：症状的其它疾病的选择性检查： 指导选择治疗指导选择治疗 三步曲：三步曲： OAB的检查及诊断 尿急、尿频、夜尿尿急、尿频、夜尿、急迫性尿失禁急迫性尿失禁 选择性检查（病原菌、细胞学、选择性检查（病原菌、细胞学、 影像学、内腔镜、尿动力学）影像学、内腔镜、尿动力学） OABOAB 继发或伴发继发或伴发OABOAB症状症状 筛选性检查（病史、体检、筛选性检查（病史、体检、 实验室、泌尿外科特殊检查）实验室、泌尿外科特殊检查） BOOBOO神经病变 神经病变OABOAB伴膀胱局部病变伴膀胱局部病变伴有其它病变伴有其它病变 伴压力性尿失禁伴压力性尿失禁伴逼尿肌收缩受损伴逼尿肌收缩受损 OAB诊断步骤 无病因 可疑或伴有其它病变 无阳性发现 有阳性发现 1 1、病史、病史 典型症状典型症状：包括排尿日记评估：包括排尿日记评估 其他相关症状其他相关症状：排尿困难、尿：排尿困难、尿 失禁、性功能、排便状况失禁、性功能、排便状况 相关病史相关病史：泌尿及男性生殖系：泌尿及男性生殖系 统疾病及治疗史；月经、生育统疾病及治疗史；月经、生育 、妇科疾病及治疗史；、妇科疾病及治疗史； 神经系神经系 统疾病及治疗史统疾病及治疗史 OAB的筛选性检查 2 2、 体检体检 一般体格检查一般体格检查 特殊体格检查特殊体格检查 泌尿及男性生殖系统系统、神经系统、女性生殖泌尿及男性生殖系统系统、神经系统、女性生殖 系统系统 3 3、实验室检查、实验室检查 尿常规、尿培养、血生化、血清尿常规、尿培养、血生化、血清PSAPSA（男性男性4040岁岁 以上）以上） 4 4、泌尿外科特殊检查、泌尿外科特殊检查 尿流率、泌尿系统超声检查（包括残余尿测定）尿流率、泌尿系统超声检查（包括残余尿测定） OAB的筛选性检查 病原学检查：对疑有泌尿或生殖系统感染者进行尿液病原学检查：对疑有泌尿或生殖系统感染者进行尿液/ /前前 列腺液列腺液/ /尿道分泌物的病原学检查尿道分泌物的病原学检查 细胞学检查：对疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查细胞学检查：对疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查 KUBKUB、IVUIVU检查：怀疑泌尿系其他疾病检查：怀疑泌尿系其他疾病 泌尿系内腔镜检查：怀疑泌尿系其他疾病泌尿系内腔镜检查：怀疑泌尿系其他疾病 CTCT及核磁共振检查：怀疑泌尿系其他疾病及核磁共振检查：怀疑泌尿系其他疾病 OAB的选择性检查 尿动力学检查：尿动力学检查： 目的目的 进一步证实进一步证实OABOAB 确定有无下尿路梗阻确定有无下尿路梗阻 评估逼尿肌功能评估逼尿肌功能 指征指征 尿流率减低或残余尿多尿流率减低或残余尿多 首选治疗失败或出现尿潴留首选治疗失败或出现尿潴留 在任何侵袭性治疗前在任何侵袭性治疗前 筛选检查发现下尿路功能障碍需进一步评估筛选检查发现下尿路功能障碍需进一步评估 OAB的选择性检查 （一） 首选治疗 1. 膀胱训练 方法一：延迟排尿，使每次尿量大于300ml 适应症：尿频、尿急 禁忌症：低顺应性膀胱膀胱压增高 (40cmH2O） OAB的治疗原则 要求：切实按计划实施治疗要求：切实按计划实施治疗 配合措施：充分的思想工作配合措施：充分的思想工作 排尿日记排尿日记 其它其它 治疗原理：治疗原理： 重新学习和掌握控制排尿的技能重新学习和掌握控制排尿的技能 打断精神因素的恶性循环打断精神因素的恶性循环 降低膀胱的敏感性降低膀胱的敏感性 OAB的治疗原则 方法二：定时排尿方法二：定时排尿 适应症：尿失禁严重、难以控制适应症：尿失禁严重、难以控制 禁忌症：伴有严重尿频禁忌症：伴有严重尿频 目的目的: :减少尿失禁次数，提高生活质量减少尿失禁次数，提高生活质量 OAB的治疗原则 （一） 首选治疗 1. 膀胱训练 其它行为治疗其它行为治疗 生物反馈治疗生物反馈治疗 盆底肌训练盆底肌训练 催眠疗法催眠疗法 OAB的治疗原则 首选药物：托特罗定（舍尼停）首选药物：托特罗定（舍尼停） 2 2 药物治疗：药物治疗： 非选择性非选择性MM受体拮抗剂受体拮抗剂 对逼尿肌选择性作用最强的药物对逼尿肌选择性作用最强的药物 副作用和可耐受性最好副作用和可耐受性最好 OAB的治疗原则 （一） 首选治疗 M受体及亚型阻断剂（抗毒蕈硷药物） M受体在膀胱的分布 目前在人类膀胱已证实5种M受体亚型，其中：M2受 体占70-80%、M3受体占20-30%，主要的收缩亚型。 在胆碱能神经末梢，M1为兴奋性受体、M2及 M4为抑制性受体。 MM受体拮抗剂治疗存在的问题：受体拮抗剂治疗存在的问题： 器官选择性作用，还有待研究器官选择性作用，还有待研究 作用强度作用强度 器官选择性作用强度器官选择性作用强度 药物价值药物价值 OAB的治疗原则 其它可选药物其它可选药物 1.1.其它其它MM受体拮抗受体拮抗 剂：剂： 奥宁、普鲁苯辛奥宁、普鲁苯辛 . 三环抗抑郁三环抗抑郁 药：药： 2.2. 丙咪嗪丙咪嗪 3.3. CaCa+2 +2通道阻断剂 通道阻断剂 异搏停、心痛定异搏停、心痛定 4.4. PGsPGs合成抑制剂合成抑制剂 消炎痛消炎痛 OAB的治疗原则 平滑肌松弛剂：黄酮平滑肌松弛剂：黄酮 哌酯疗效不确切哌酯疗效不确切 中草药制剂：尚无可中草药制剂：尚无可 信的大宗试验报告信的大宗试验报告 无效无效 不能坚持治疗或要求更换治疗方法不能坚持治疗或要求更换治疗方法 出现不可耐受的副作用出现不可耐受的副作用 可能出现不可逆的副作用可能出现不可逆的副作用 尿流率明显下降或残余尿量明显增多尿流率明显下降或残余尿量明显增多 改变首选治疗的指征 （二） 二线治疗 1.1.膀胱灌注：辣椒辣素、透明质酸酶或膀胱灌注：辣椒辣素、透明质酸酶或RTXRTX 原理：参与膀胱感觉传入，灌注后降低感觉传入原理：参与膀胱感觉传入，灌注后降低感觉传入 2.2.肉毒毒素膀胱多点注射治疗：肉毒毒素膀胱多点注射治疗： 原理：抑制逼尿肌收缩原理：抑制逼尿肌收缩 3.3.神经调节：骶神经电刺激神经调节神经调节：骶神经电刺激神经调节 OAB的治疗原则 4 4 外科手术：严格掌握指证，仅用于外科手术：严格掌握指证，仅用于 严重的低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且严重的低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且 危害上尿路功能，经其他治疗无效者。危害上尿路功能，经其他治疗无效者。 手术方法有：逼尿肌横断术、膀胱自体扩手术方法有：逼尿肌横断术、膀胱自体扩 大术、肠道膀胱扩大、术尿流改道术大术、肠道膀胱扩大、术尿流改道术 5.5.针灸治疗针灸治疗 OAB的治疗原则 其他疾病有OAB症状的诊治原则 OABOAB样症状可由多种有明确病因的疾病引起样症状可由多种有明确病因的疾病引起 当当OABOAB症状显著影响患者生活质量时可在不影响原症状显著影响患者生活质量时可在不影响原 发病诊断和治疗的基础上对发病诊断和治疗的基础上对OABOAB作相应处理作相应处理 合理使用抗合理使用抗OABOAB治疗是有助的治疗是有助的 疾病种类多，但有一些规律可循疾病种类多，但有一些规律可循 常见病因有良性前列腺增生，女性膀胱颈梗阻等 1 筛选检查（症状、Qmax、残余尿等） （一）（一） 膀胱出口梗阻的膀胱出口梗阻的OABOAB诊治原则诊治原则 2 2 选择性检查（充盈期及排尿期膀胱测压选择性检查（充盈期及排尿期膀胱测压） 检查目的：确定检查目的：确定BOOBOO 确定确定BOOBOO程度程度 确定逼肌功能确定逼肌功能 3 3 治疗原则治疗原则 1 1） 针对针对膀胱膀胱出口梗阻的治疗出口梗阻的治疗 2 2） 根据逼尿肌功能状况对根据逼尿肌功能状况对OABOAB进行治疗进行治疗 3 3） 梗阻解除后仍有症状者按梗阻解除后仍有症状者按OABOAB处理处理 vv逼尿肌收缩功能正常，过强或亢进者可逼尿肌收缩功能正常，过强或亢进者可 适当辅助使用抗适当辅助使用抗OABOAB治疗治疗 vv逼尿肌收缩功能受损者慎或禁用抗逼尿肌收缩功能受损者慎或禁用抗OABOAB 的治疗的治疗 常见病因：脑卒中，脊髓损伤和帕金森氏病等常见病因：脑卒中，脊髓损伤和帕金森氏病等 检查目的：评估逼尿肌功能检查目的：评估逼尿肌功能 确定有否确定有否BOOBOO（逼括失调）逼括失调） 治疗原则治疗原则 1 1。积极治疗原发病。积极治疗原发病 2 2。根据有否。根据有否BOOBOO对对OABOAB进行治疗进行治疗 （二）（二） 神经原性排尿功能障碍的神经原性排尿功能障碍的OABOAB诊治原则诊治原则 vv原发病稳定，无原发病稳定，无BOOBOO者诊治原则同特发性者诊治原则同特发性OABOAB vv有有BOOBOO者诊治原则见继发于膀胱出口梗阻的者诊治原则见继发于膀胱出口梗阻的OABOAB 诊治原则诊治原则 1 1 筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁 1 1） 病史提示既有急迫性尿失禁，又有压力性尿失禁表现病史提示既有急迫性尿失禁，又有压力性尿失禁表现 2 2） 如两者兼有之，需评估如两者兼有之，需评估OABOAB和压力性尿失禁症状各自的严重程度和压力性尿失禁症状各自的严重程度 3 3）生育前后和绝经前后控尿出现明显变化）生育前后和绝经前后控尿出现明显变化 4 4） 女性盆腔器官膨出女性盆腔器官膨出 2 2 选择性检查选择性检查 1 1） 体检：膀胱颈抬举试验和棉签试验阳性体检：膀胱颈抬举试验和棉签试验阳性 2 2） 尿动力学检查：膀胱测压，腹部漏尿点压力或尿道压力描计尿动力学检查：膀胱测压，腹部漏尿点压力或尿道压力描计 3 3） 排尿期膀胱尿道造影：膀胱颈和近端尿道关闭不全、下移或活动过度排尿期膀胱尿道造影：膀胱颈和近端尿道关闭不全、下移或活动过度 （三）（三） 压力性尿失禁的压力性尿失禁的OABOAB诊治原则诊治原则 以以OABOAB为主要症状者首选抗为主要症状者首选抗OABOAB治疗治疗 OABOAB解除后，压力性尿失禁仍严重者，采用针对解除后，压力性尿失禁仍严重者，采用针对 压力性尿失禁的相关治疗压力性尿失禁的相关治疗 检查目的：确定是否合并压力性尿失禁检查目的：确定是否合并压力性尿失禁 确定压力性和紧迫性尿失禁程度确定压力性和紧迫性尿失禁程度 治疗原则治疗原则 （四） 逼尿肌收缩力受损的膀胱过度活动症 筛选检查发现以下情况应高度怀疑OAB伴逼尿肌收缩力受损 1） 排尿困难症状 2） 存在明显影响逼尿肌功能的疾病：如糖尿病和脑卒中等 3） 有逼尿肌功能可能受损的指征：如肛门括约肌松弛和会阴部感 觉明显减退等。 4） 最大尿流率小于10ml/s，且图形为低平状。 5） 排尿困难严重，尿流率明显减低或有大量残余尿，但非BPH。 2 选择性检查诊断标准 1） 压力流率测定提示低压低流 2） 无膀胱出口梗阻 1 1） 排尿训练，定时排尿排尿训练，定时排尿 2 2） 在检测残余尿基础上适当使用抗膀胱过度在检测残余尿基础上适当使用抗膀胱过度 活动症的药物活动症的药物 3 3） 辅助压腹排尿辅助压腹排尿 4 4） 必要时采用间歇导尿或其他治疗必要时采用间歇导尿或其他治疗 1 1） 骶神经电刺激神经调节骶神经电刺激神经调节 2 2） 暂时性或永久性尿流改道暂时性或永久性尿流改道 首选治疗首选治疗 二线治疗二线治疗 （五（五） 膀胱局部病变的膀胱局部病变的OABOAB诊治原则诊治原则 除除BOOBOO和神经源性疾病外，许多泌尿和男性和神经源性疾病外，许多泌尿和男性 男生殖系统疾病都可引男生殖系统疾病都可引OABOAB症群。如急、慢性泌症群。如急、慢性泌 尿系特异性和非特异性感染、前列腺炎、泌尿系尿系特异性和非特异性感染、前列腺炎、泌尿系 肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛 等。等。 1 1） 积极治疗原发病积极治疗原发病 2 2） 在积极治疗原发病同时使用抗在积极治疗原发病同时使用抗OABOAB药物，药物， 以缓解症状以缓解症状 治疗原则治疗原则 谢谢大家 ! 急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退