诊疗方案（2017版）讲解课件

人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2017年第一版） 1 国家呼吸疾病临床研究中心 中日医院 呼吸中心 曹彬 l禽流感病毒属正粘病毒科 ，甲型流感病毒属，为有 囊膜的单股负链RNA病毒 。 lH7N9禽流感病毒对禽类的 致病力较H5N1弱，在禽类 间易于传播且难以发现， 增加了人感染的机会。 l普遍对热敏感，加热至 65 30分钟或100 2分 钟以上可灭活。对低温抵 抗力较强，在4水中或有 甘油存在的情况下可保持 活力1年以上。 病原学 2 血凝素基因: A/鸭/浙江/12/2011(H7N3)-类似 神经氨酸酶基因: A/野生鸟类/韩国/A14/2011(H7N9)- 类似 6个内部基因: A/燕雀/北京/16/2012(H9N2)-类似 Rongbao Gao, et al. N Engl J Med 2013; 368:1888-97. 病原学 H7N9禽流感病毒 除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和 海洋哺乳动物。 3 流行病学 l传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有 数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发 生。 l潜伏期：多为7天以内，也可长至10天 l传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染 ；或通过接触病毒污染的环境感染。 l高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老 年人。 4 人感染H7N9禽流感流行趋势变化及比较 Lei Zhou,Ruiqi Ren, Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017 l2016年9月开始出现第五波散发病例，早于以往流行期 l本次病例数增幅速度高于以往 l影响地区较以往广泛，但除2起聚集案例外（仅4人），无人与人间传播报道 5 2016-2017 人感染H7N9禽流感流行趋势变化 Lei Zhou,Ruiqi Ren, Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017 l2016年9月-2016年11月均为散发病例 l2016年12月至2017年1月病例集中出现 l仅2017年1月1日-17日出现新发人感染H7N9禽流感病例117例 6 人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接触史 2016年9月-12月（ n=114例） 2013年2月-2016年8月 （n=775例） 有活禽相关接触史, n(%)87/97 (90) 659 (85) 活禽市场或与来自活禽市 场的禽类接触 72/87 (83) 457 (69) 家庭或邻里养殖禽类 10/87 (11) 163 (25) 职业暴露 5/87 (6) 39 (6) Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017 l四分之一感染者为农民 l禽类是主要传染源，与活禽接触仍是人感染H7N9禽流感的最重要危险因素 2016年9月-12月（ n=114例） 2013年2月-2016年8月 （n=775例） 农民29 (25) 210 (27) 退休23 (20) 184 (24) 家务劳动或无业22 (19) 91 (12) 其他职业40 (35) 290 (37) 7 2016年9月-12月（ n=114例） 2013年2月-2016年8月 （n=775例） 城市或城镇人口60/97 (62) 438/775 (57) 乡下或山村人口37/97 (38) 337/775 (43) 患者年龄、性别及城乡分布与以往流行相似 2016年9月-12月（ n=114例） 2013年2月-2016年8月 （n=775例） 平均年龄（范围）55 (2391岁) 57 (9 月-91岁) 男性, n (%) 77 (68) 533 (69) 014 0 (0) 21 (4) 15-4412（15）111（21） 45-5931（40）159（30） 6034（44）242（46） Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017 8 发病机制和病理 lH7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体和唾液酸-2,6型受体，但H7血凝 素与唾液酸-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮 细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。 9 Jernigan DB, Cox NJ. Annu Rev Med. 2015;66:361-71. 发病机制和病理 lH7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10 ）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，导致全身炎症反应，可 出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺 泡损伤和透明膜形成等。 肺泡间隔增厚、淋巴细 胞浸润、血管增生、肺 泡内充血、间质纤维化 和大量纤维素样坏死 透明膜形成 间质内血管增生；血管 内血栓形成 肺气肿及肺大泡形成 Huang JB, Li HY, Liu JF,et al. J Thorac Dis. 2015;7(12):E672-7. 10 人感染H7N9禽流感患者感染历程 接触禽类发病就诊入院出现 ARDS 抗病毒 治疗 确诊死亡 11 Gao HN, Lu HZ, Cao B,et al. N Engl J Med. 2013;368(24):2277-85. u少数为轻症 (n=5) 轻中度流感样症状，未并发肺炎 主要为儿童和青壮年 流感样病例监测发现 u多数为重症 (n=111) 肺炎进展迅速, 并发ARDS 主要为老年患者 死亡率30%左右 临床医生发现 Rongbao Gao, et al. N Engl J Med 2013; 368:1888-97. Dennis KM I, et al. BMJ 2013; 临床表现 人感染H7N9禽流感的两种临床类型 12 人感染H7N9禽流感患者90%发展为重症* 2016年9月-12月 （n=114例） 2013年2月-2016年8月 （n=775例） 重症患者,n(%)87/97 (90) 506/592 (86) 发病到进行干预时间，平均值（IQR） 发病到就诊时间 2 (13) 1 (04) 发病到住院时间 4 (25) 4 (37) 发病到确诊时间 9 (610) 8 (611) 发病到进行抗病毒治疗时间 5 (46) 6 (48) l临床所见病例绝大多数为重症病例，本次流行期患者病死率达40% l仅5%患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗 Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang, et al. WPSAR Vol 8, 2017 13 *重症定义： 1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50% ； 2.呼吸困难，呼吸频率24次/分； 3.严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%； 4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。 临床表现人口学资料 14 项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79） 男性 70%63.8% 年龄（平均值，岁） 56.356.6 18岁 0.3%1.25% 18-64岁 67.8%64.4% 65岁 31.9%34.1% 基础疾病 高血压39.3%29.1% 糖尿病17.5%8.9% 慢性心脏疾病10.5%3.8% 慢性肾脏疾病2.8%3.8% COPD4.9%2.5% 临床表现临床症状 15 项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79） 发热 98%83.5% 发热（中位数 ） 39.139.0 咳嗽 92.6%89.8% 咳痰 70.5%67.1% 咯血 16.1%6.5% 呼吸窘迫 89.8%65.8% 消化道症状 13.3%16.5% 乏力 41.1%30.4% 肌肉关节痛 24.6%8.9% 临床表现实验室检查 16 项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79） 白细胞（平均值-/mm3）57804559 10000/mm3 （%）10.5%11.4% 4000/mm3 （%）43.2%54.4% 淋巴细胞计数（平均值）660681 淋巴细胞800/mm3 （%）76.1%75.5% 血小板减低 （%）33.0%28.3% LDH （平均值 umol/l）693.3742.6 AST （平均值 U/l）122.2161 Cr （平均值 U/l）98.5115.2 CK （平均值 U/l）660.6582.9 CRP （平均值 mg/l）87.7154.4 PCT（中位数 ng/ml）0.370.55 17 临床表现并发症及转归 项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79） 并发症 肺炎 100%96.2% ARDS 70.8%65.8% 休克 34.4%21.5% 入住ICU 74.0%63.3% 转归 好转出院 72.5%32.6% 自动出院 1.3% 在院 35.4% 死亡 26.5%26.7% 影像学表现 胸部影像百分比 双肺受累54.1% 磨玻璃影55.9% 实变89.2% l以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量 胸腔积液 18 Hai-Nv Gao, Hong-zhou Lu, Bin Cao, et al.N Engl J Med 2013 影像学表现 早期表现为磨玻璃影，可伴有实变；后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范 围增大；病变进一步累及双肺多叶段；恢复期可见网格影及肺组织牵拉变 形等表现 发病第7天发病第9天 发病第16天发病第42天 19 Gao HN, Lu HZ, Cao B,et al. N Engl J Med. 2013;368(24):2277-85. 早期双肺多叶段的磨玻璃影及实变影 Chen C, Chen J, Huang JA, Jpn J Radiol. 2015;33(10):657-62. 20 病变范围快速增大 Chen C, Chen J, Huang JA, Jpn J Radiol. 2015;33(10):657-62. 21 恢复期出现纤维化或组织牵拉表现 Chen C, Chen J, Huang JA, Jpn J Radiol. 2015;33(10):657-62. l患者CT网格影、索条影、纤维化等表现可持续数月 22 病原学检查 lPCR检测是临床确诊H7N9病例最常用方法，可作为确诊标准 采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检 ，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。 检测方法临床应用意义及优缺点 核酸检测对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸 检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物 核酸，直至阴转。 敏感性及特异性均较高，可作为确诊标准 抗原快检呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检 测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑 人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸 道标本检测核酸 检测迅速、易于操作，但不能进行分型。对 H7N9检测阳性率低于H1N1及H3N2 病毒分离从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒可作为确诊标准，但操作复杂，不宜临床常 规开展 血清学方法动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽 流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 可作为确诊标准，但需要双份血清对照，难 以提供及时的诊断，适合用于流行病学调查 23 诊断 流行病学史：发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活 禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。 疑似病例流行病学史临床表现 确诊病例临床表现病原学检测阳性 重症病例 符合1项主要标准或 3项次要标准者可诊 断为重症病例。 主要标准次要标准 需要气管插管行机械通气治疗 呼吸频率30次分 脓毒性休克经积极液体复苏后 仍需要血管活性药物治疗。 氧合指数250 mmHg 多肺叶浸润 意识障碍和（或）定向障碍 血尿素氮7.14 mmol/L 收缩压90 mmHg需要积极的液体复苏 。 24 易发展为重症的危险因素 重症的危险因素： （1）年龄65岁。 （2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖 尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。 （3）发病后持续高热（T39）。 （4）淋巴细胞计数持续降低。 （5）CRP、LDH及CK持续增高。 （6）胸部影像学提示肺炎快速进展。 l人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、 基础疾病、并发症等 25 鉴别诊断主要依靠病原学检查 l与其他流感病毒表现有细微差别 特点H7N9H5N1PH1N1P 年龄63 (491) 26 (175) 24bpm),呼吸困难或窘迫。 机械通气：患者经氧疗2小时,SpO2仍92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时, 宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。 出现呼吸窘迫和(或)低氧 血症、氧疗效果不佳的患 者,可早期尝试使用无创 通气,推荐使用口鼻面罩 运用ARDS保护性通气策 略，采用小潮气量，合 适的PEEP，积极的肺复 张，严重时采取俯卧位 通气。 无创通气治疗12 小时无改善,需及早 考虑实施有创通气 无创机械通气有创机械通气 有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO) 39 防控与隔离 l根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制