神经源性膀胱的监控新技术课件

神经源性膀胱神经源性膀胱 的处理与监控新技术的处理与监控新技术 许光旭许光旭 江苏省人民医院江苏省人民医院 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 神经源膀胱神经源膀胱 - -被临床遗忘的角落被临床遗忘的角落 n n 神经源膀胱不少见神经源膀胱不少见 n n 有系统的膀胱处理很少见有系统的膀胱处理很少见 n n 有排尿能力不等于没有神经源膀胱有排尿能力不等于没有神经源膀胱 n n 泌尿系统是最常见的感染来源之一泌尿系统是最常见的感染来源之一 n n 肾功能障碍是死亡最常见的因素之一肾功能障碍是死亡最常见的因素之一 逼尿肌逼尿肌- -括约肌：括约肌： 球囊和水龙头的关系球囊和水龙头的关系 逼尿肌（储水球囊） 括约肌（水龙头） - 内括约肌 - 外括约肌 贮尿 膀胱内低压力 括约肌关闭 排尿 随意启动 逼尿肌收缩 括约肌开放 协同能力 正常的膀胱神经生理功能 泌泌 尿尿 控控 制制 躯体 控制 自主 控制 腹下神经 阴神经 盆神经 副交感神经副交感神经 n n 自自S2S2 4 4节段发出支配逼尿肌节段发出支配逼尿肌 n n 分泌乙酰胆碱与逼尿肌上胆碱能受体分泌乙酰胆碱与逼尿肌上胆碱能受体 结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括 约肌舒张而排尿约肌舒张而排尿 交感神经交感神经 n n T T 1111L L1,2 1,2发出，分布到平滑肌 发出，分布到平滑肌 n n 分泌去甲肾上腺素，使以分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素肾上腺素 能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内 括约肌收缩，使以括约肌收缩，使以受体为主的逼尿受体为主的逼尿 肌松弛而抑制排尿肌松弛而抑制排尿 躯体神经躯体神经 n n 阴部神经起于阴部神经起于S2-S4S2-S4区域区域Onuf Onuf 核核 n n 支配尿道外括约肌和盆底肌，使其收支配尿道外括约肌和盆底肌，使其收 缩并维持其紧张性缩并维持其紧张性 骶部控制骶部控制 (L2)(L2) (L5)(L5) (S1)(S1) (S2)(S2) (S3)(S3) 贮尿期 Stretch Receptors (L2)(L2) (L5)(L5) (S1)(S1) (S2)(S2) (S3)(S3) Click Slide To End 排尿期 Stretch Receptors 贮尿期 排尿期 膀胱内压 膀胱充盈 第一次的 膀胱充盈感 正常排尿感 膀胱充盈 排尿循环 下尿路神经支配下尿路神经支配 n n 膀胱储尿和排尿控制的神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配 大脑大脑 脑干脑干 脊髓（传导束和神经核）脊髓（传导束和神经核） 周围神经周围神经 - 内脏运动神经：交感/副交感 - 躯体神经 神经解剖神经解剖 受体受体 n n 受体分布受体分布 受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该 部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加 受体分布于膀胱体，平滑肌舒张受体分布于膀胱体，平滑肌舒张 胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩 膀胱体 膀胱基底部 前列腺 外括约肌 A:交感神经激动受体，使膀胱基底部收缩 B: 交感神经激动受体，使膀胱体舒张 C:胆碱能受体激动，出现排尿 A BC 贮尿期 神经损害后受体变化神经损害后受体变化 n n 平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神 经超敏），对神经递质的敏感性增高经超敏），对神经递质的敏感性增高 n n 受体分布和密度变化受体分布和密度变化 受体减少，受体减少， 受体增加，使膀胱顺应性降受体增加，使膀胱顺应性降 低低 膀胱的神经支配 大脑皮质: 允许 & 注意力 脑干: 开关和协调 T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿 S2-4: 副交感神经纤维: 排尿 S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌 ( 副交感神经纤维经纤维 ) (内括约约肌 ) (外括约约肌 ) (交感神经纤维经纤维 ) (抑制副交感的效应应) Ach （躯体神经） 逼尿肌 神神 经经 支支 配配 ( 交感神经纤维经纤维 ) 神经解剖神经解剖 n n 脑桥排尿中枢脑桥排尿中枢 协调逼尿肌及括约肌收缩协调逼尿肌及括约肌收缩 易受情绪影响易受情绪影响 排尿位点排尿位点 n n BarringtonBarrington核核位于脑桥背外侧位于脑桥背外侧, , 又叫又叫M M 区域区域 发出下行纤维到骶髓的膀胱运动神经元发出下行纤维到骶髓的膀胱运动神经元 也到达与也到达与Onuf Onuf 核形成突触抑制性中间神核形成突触抑制性中间神 经元在排尿时抑制经元在排尿时抑制Onuf Onuf 核的运动神经元核的运动神经元 控尿位点控尿位点 n n 脑桥脑桥另一位点更靠近腹侧外侧另一位点更靠近腹侧外侧, ,称为称为L L 区区 直接投射到直接投射到Onuf Onuf 运动核运动核，可能负责维持，可能负责维持 储尿时盆底的张力性收缩储尿时盆底的张力性收缩, ,此即所谓的保此即所谓的保 护性反射；护性反射； 也介导排尿时盆底的随意收缩也介导排尿时盆底的随意收缩 中枢神经系统中枢神经系统 n n 额叶皮层额叶皮层 排尿中枢排尿中枢 释放抑制信号释放抑制信号 在排尿发生和非随意尿流停止时可在排尿发生和非随意尿流停止时可 活化即额前皮层在决定排尿在何时活化即额前皮层在决定排尿在何时 何地发生上起重要作用何地发生上起重要作用 储尿反射储尿反射 n n 交感储尿反射交感储尿反射 n n 躯体储尿反射躯体储尿反射 交感储尿反射交感储尿反射 逼尿肌压力感受器 L1-L3脊髓 逼尿肌3 3 受体受体 尿道平滑肌尿道平滑肌1 1 受体受体 A传入纤维 交感传出纤维 躯体储尿反射躯体储尿反射 n n 快速的躯体储尿反射也称保护或控快速的躯体储尿反射也称保护或控 尿反射尿反射 突然膀胱压增加突然膀胱压增加( (如咳嗽、大笑、喷如咳嗽、大笑、喷 嚏嚏) ) 时被启动，它激活横纹尿道括时被启动，它激活横纹尿道括 约肌约肌 躯体储尿反射躯体储尿反射 逼尿肌压力感受器 S2-S4脊髓OnufOnuf核核 尿道外括约肌上尿道外括约肌上N2 N2 受体受体 A传入纤维 阴部神经 正常储尿时正常储尿时, ,此反射此反射 通路张力性活化通路张力性活化, ,突突 然腹压增加时动态然腹压增加时动态 活化活化, ,从而避免膀胱从而避免膀胱 在受到突然意想不在受到突然意想不 到压力时尿液流出到压力时尿液流出 排尿反射排尿反射 神经源膀胱排尿功能重塑神经源膀胱排尿功能重塑 核心要素核心要素 保持膀胱低压! 避免肾脏返流! 没有感染+没有漏尿 = 安全？ 核心措施核心措施 n n 明确膀胱容量明确膀胱容量- -压力关系压力关系 n n 确定储尿确定储尿/ /排尿的障碍排尿的障碍 n n 有的放矢有的放矢, ,处理障碍处理障碍 简易容量测定的缺陷简易容量测定的缺陷 n n 无法记录压力无法记录压力- -容量变化容量变化 n n 无法合理控制充盈速度无法合理控制充盈速度 n n 测量精度粗糙测量精度粗糙 n n 操作麻烦操作麻烦 实用发明专利实用发明专利 n n SY-PY500SY-PY500型膀胱尿压型膀胱尿压 测定评定及训练系统测定评定及训练系统 n n 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 励建安教授励建安教授 n n 江苏苏云医疗器材有限公司江苏苏云医疗器材有限公司 秦宏平董事长秦宏平董事长 n n 制造商：江苏苏云医制造商：江苏苏云医 疗器材有限公司疗器材有限公司 n n 经销商：江苏天瑞医经销商：江苏天瑞医 疗器械有限公司疗器械有限公司 n n 地址：中国地址：中国 江苏省江苏省 连云港市经济技术开连云港市经济技术开 发区发区 n n 大浦工业园区金桥路大浦工业园区金桥路 1818号号 n n 电话：电话：0518-0518- 8546207385462073 n n 传真：传真：0518-0518- 8545980385459803 n n 网址：网址： www.suyunmedical.cwww.suyunmedical.c omom 新型膀胱功能测定训练仪 参数设置参数设置 n n 最大灌入量：最大灌入量：是指往患者膀胱内灌注液体时所是指往患者膀胱内灌注液体时所 需要的最大的体积，可以根据实际需要来设定需要的最大的体积，可以根据实际需要来设定 。 n n 流量系数：流量系数：定义电机旋转一圈所灌注的液体的定义电机旋转一圈所灌注的液体的 量，请设置为量，请设置为0.360.36。 n n 压力报警值：压力报警值：根据患者情况的不同来进行设置根据患者情况的不同来进行设置 ，设置范围依据实际情况为准，设置范围依据实际情况为准，例如例如40cm H40cm H 2 2O O ，那么在主界面上的，那么在主界面上的40cm H40cm H 2 2 O O处会有一条红线处会有一条红线 ，并且如果患者膀胱内压力大于预设值时可以，并且如果患者膀胱内压力大于预设值时可以 看到压力曲线超过红线，并且会伴随蜂鸣器报看到压力曲线超过红线，并且会伴随蜂鸣器报 警。警。 n n 灌入速度：灌入速度：是指往患者膀胱内灌注液体时的速度是指往患者膀胱内灌注液体时的速度 ，单位为，单位为ml/minml/min，可以根据实际需要来设定，建，可以根据实际需要来设定，建 议最大灌入速度不得超过议最大灌入速度不得超过100ml/min100ml/min。 n n 界面操作：界面操作：点击主窗口的设置也可以进行参数设点击主窗口的设置也可以进行参数设 置的修改。也可以点击置的修改。也可以点击“患者信息患者信息”来对患者的来对患者的 基本情况进行输入，并且最后会在形成的报表中基本情况进行输入，并且最后会在形成的报表中 显示显示。 主要参数主要参数 n n “灌注量灌注量” 是实时的反应患者在输注是实时的反应患者在输注 过程中的膀胱容量；过程中的膀胱容量； n n “膀胱压力膀胱压力”是实时的反应患者在输是实时的反应患者在输 注过程中的膀胱压力；注过程中的膀胱压力； n n “通道通道1 1”和和“通道通道2 2”是选择不同的是选择不同的 通道对患者的膀胱进行灌注；通道对患者的膀胱进行灌注； 测定模式测定模式 n n 监控模式监控模式：指在医师的全程观察患者和监指在医师的全程观察患者和监 视设备的模式，有时需要观察到患者的痛视设备的模式，有时需要观察到患者的痛 点或者漏点，即使超过了我们预设的压力点或者漏点，即使超过了我们预设的压力 报警线，还会继续往患者体内灌注液体，报警线，还会继续往患者体内灌注液体， 但是蜂鸣器会提醒已经超过了预设的压力但是蜂鸣器会提醒已经超过了预设的压力 安全线，由医师决定在什么时候停止，从安全线，由医师决定在什么时候停止，从 而达到保护患者的目的；而达到保护患者的目的； n n 安全模式安全模式：灌注压力超过预设压力报警线灌注压力超过预设压力报警线 ，设备会马上终止灌注，从而起到保护患，设备会马上终止灌注，从而起到保护患 者的作用者的作用。 逼尿肌逼尿肌- -括约肌协同括约肌协同 逼尿肌（储水球囊） 括约肌（水龙头） - 内括约肌 - 外括约肌 主要参数主要参数 n n 膀胱安全容量和最大容量膀胱安全容量和最大容量 n n 逼尿肌起始活动状态逼尿肌起始活动状态 n n 逼尿肌痉挛程度逼尿肌痉挛程