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慢性心衰诊治更新指南解读慢性心衰诊治更新指南解读 南京医科大学第一附院心内科南京医科大学第一附院心内科 卢新政卢新政 澳大利亚、新西兰 背景背景 n n CHFCHF,在澳洲、新西兰不断增加,在澳洲、新西兰不断增加 1998 1998 20082008,CHF CHF 的患病率增加的患病率增加 7%7% 20082008,澳大利亚死于澳大利亚死于 CHFCHF,27002700人人/ /年年 与高血压的患病率增加、寿命延长有关与高血压的患病率增加、寿命延长有关 20062006,澳大利亚、新西兰,澳大利亚、新西兰 CHF CHF 指南,本指南是修订版指南,本指南是修订版 背景背景 n n 20112011,澳大利亚、新西兰澳大利亚、新西兰 CHFCHF 更新指南更新指南 Medical Journal of Australia. 2011, Mar14. Publication online. 内容内容 n n 主要更新内容主要更新内容 BNP, NT-pro BNPBNP, NT-pro BNP指导指导 CHFCHF 治疗治疗 治疗慢性收缩性心衰中,新的药物治疗慢性收缩性心衰中,新的药物 在在CHFCHF治疗中,应避免使用的药物治疗中,应避免使用的药物 CHFCHF治疗中,关于心律失常的处理治疗中,关于心律失常的处理 联合多种治疗措施、出院后的管理联合多种治疗措施、出院后的管理 诊断诊断 n n BNPBNP、NT-pro BNPNT-pro BNP 用于指导治疗用于指导治疗 血浆血浆NT-pro BNP NT-pro BNP ,与与 CVCV事件事件 密切相关密切相关 基于基于BNPBNP指导治疗,可减少指导治疗,可减少 CHFCHF全因死亡全因死亡 BNPBNP指导下的治疗,不能降低指导下的治疗,不能降低 CHFCHF住院率住院率 BNPBNP指导下指导下CHF CHF 治疗,其效价比有待评价治疗,其效价比有待评价 治疗治疗 n n HF-ActionHF-Action,规律运动、规律运动、 康复治疗康复治疗 有助于提高患者运动耐量,改善生活质量有助于提高患者运动耐量,改善生活质量 改善其临床症状、心功能改善其临床症状、心功能 改善患者神经内分泌异常改善患者神经内分泌异常 强烈推荐,强烈推荐, CHF CHF 患者应作规律适量运动患者应作规律适量运动 治疗治疗 n n CHFCHF, 对象不同,运动获益不同对象不同,运动获益不同 中度慢性收缩性心衰,规律锻炼明确获益中度慢性收缩性心衰,规律锻炼明确获益 EF EF 正常的正常的 CHFCHF、老年人老年人,获益可能有限获益可能有限 只要能耐受,均应有计划地安排体育锻炼只要能耐受,均应有计划地安排体育锻炼 对不能耐受者,尤其是老年人,不宜强求对不能耐受者,尤其是老年人,不宜强求 治疗治疗 n n 20062006,澳大利亚澳大利亚 CHF CHF 推荐治疗药物推荐治疗药物 利尿剂利尿剂 ACEIACEI(无争议无争议) ARBARB 受体阻滞受体阻滞 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 治疗治疗 n n 药物治疗,更新与补充药物治疗,更新与补充 受体阻滞剂受体阻滞剂 ARBARB 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸 选择性窦房结抑制剂选择性窦房结抑制剂 铁剂铁剂 治疗治疗 n n 新型新型 受体阻滞剂受体阻滞剂 如无禁忌,所有慢性收缩性心衰患者均可使用如无禁忌,所有慢性收缩性心衰患者均可使用 新型新型 阻滞剂阻滞剂, , 奈必洛尔被澳洲批准治疗奈必洛尔被澳洲批准治疗CHFCHF 老年老年CHFCHF,无论,无论 LVEF LVEF 是否正常,均安全有效是否正常,均安全有效 奈必洛尔,可推荐用于治疗奈必洛尔,可推荐用于治疗7070岁、岁、CHFCHF患者患者 治疗治疗 n n ARBARB,ACEI ACEI 替代治疗,但不是代替替代治疗,但不是代替 对于慢性收缩性心衰,对于慢性收缩性心衰,ARBARB作为作为ACEIACEI替代药替代药 对于对于 LVEFLVEF正常正常CHFCHF,ARBARB 类缺乏相关证据类缺乏相关证据 HEAALHEAAL,氯沙坦氯沙坦150mg/d150mg/d者,优于者,优于 50mg/d50mg/d 临床应用,临床应用, 应尽量达到相关试验中的靶剂量应尽量达到相关试验中的靶剂量 治疗治疗 n n 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 20062006 指南推荐指南推荐,螺内酯螺内酯减少心衰患者全因死亡率、减轻临床症状减少心衰患者全因死亡率、减轻临床症状 、延缓疾病进程、延缓疾病进程 2011 2011 指南指南,轻度心衰轻度心衰 ( ( NYHANYHA) )、收缩性心衰,收缩性心衰, 依普利酮依普利酮减少减少 主要心血管死亡、因心衰再住院主要心血管死亡、因心衰再住院 接受标准心衰治疗接受标准心衰治疗(ACEI(ACEI、 阻滞剂阻滞剂) )后,仍存轻度心衰症状者,考后,仍存轻度心衰症状者,考 虑加用依普利酮虑加用依普利酮(B B级)级) 治疗治疗 n n 不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸 一项试验显示,一项试验显示,症状性心衰、症状性心衰、LVEFLVEF40%40% 常规常规- 3 - 3 -酸乙酯酸乙酯治疗治疗,死亡率,死亡率、因心因心衰衰住院率轻度减少住院率轻度减少 接受接受 ACEI /ARBACEI /ARB、 阻滞剂的标准治疗后阻滞剂的标准治疗后,仍存仍存心衰心衰症状者症状者 可推荐加用多不饱和脂肪酸治疗(可推荐加用多不饱和脂肪酸治疗(B B级推荐)级推荐) 治疗治疗 n n 选择性窦房结抑制剂选择性窦房结抑制剂,伊伐布雷定伊伐布雷定 慢性慢性症状性心衰、窦性心律、心率症状性心衰、窦性心律、心率 7070次次/ /分患者中,分患者中, 该研究中,该研究中,仅仅 2626CHFCHF者使用了靶剂量者使用了靶剂量 阻滞剂,阻滞剂, 伊伐布雷定较安慰剂,改善伊伐布雷定较安慰剂,改善 CVD CVD 死亡率、因心衰再住院率死亡率、因心衰再住院率 为那些已用最大耐受剂量为那些已用最大耐受剂量 阻滞剂患者阻滞剂患者,提供更多提供更多的的选择选择 已用大剂量已用大剂量 阻滞剂、阻滞剂、HR HR 70bpm70bpm,加用,加用伊伐布雷定伊伐布雷定(B B) 治疗治疗 n n 铁剂铁剂 缺铁在慢性心衰患者中常见,通常与贫血相关缺铁在慢性心衰患者中常见,通常与贫血相关 CHFCHF并缺铁性贫血,静脉注射铁剂可改善症状、提高并缺铁性贫血,静脉注射铁剂可改善症状、提高 运动耐量、改善生活质量运动耐量、改善生活质量 因此,因此,CHFCHF患者缺铁应得到重视与治疗(患者缺铁应得到重视与治疗(B B级)级) 治疗治疗 n n 禁用、慎用禁用、慎用药物药物 决奈达隆决奈达隆: CHF CHF 死亡率死亡率 赫赛汀赫赛汀:可加重心衰症状:可加重心衰症状 莫索尼定缓释片:莫索尼定缓释片: CHF CHF 死亡率死亡率 酪氨酸激酶抑制剂:如舒尼替尼,酪氨酸激酶抑制剂:如舒尼替尼,增加增加高血压、高血压、心衰发生心衰发生 二甲双胍二甲双胍:20062006列为相对禁忌,无肾功能异常时相对安全列为相对禁忌,无肾功能异常时相对安全 治疗治疗 n n 终末期心衰,其他治疗药物终末期心衰,其他治疗药物 多巴酚丁胺、多巴胺多巴酚丁胺、多巴胺:短期用于急性血流动力学障碍的心衰患者短期用于急性血流动力学障碍的心衰患者 左西孟旦左西孟旦:钙增敏剂对终末期心衰钙增敏剂对终末期心衰的的疗效疗效,可能优于多巴酚丁胺可能优于多巴酚丁胺 急性心衰生存试验急性心衰生存试验 (SURVIVESURVIVE):): 比较两者治疗急性心衰患者比较两者治疗急性心衰患者 730d 730d 生存率:生存率:左西孟旦左西孟旦 多巴酚丁胺多巴酚丁胺; 180d 180d 生存率无差异生存率无差异 因因心律失常、心肌缺血心律失常、心肌缺血而而禁用多巴酚丁胺者,应考虑用左西孟坦禁用多巴酚丁胺者,应考虑用左西孟坦 治疗治疗 n n 辅助装置,辅助装置,CRTCRT 适应症:适应症: 窦性心律;窦性心律; QRS QRS 12120ms0ms 接受理想药物治疗后,接受理想药物治疗后,NYHA NYHA 级级 LVEFLVEF 3535% 无症状左室收缩心衰,预防植入无症状左室收缩心衰,预防植入CRTCRT改善左室重构,不改善死亡改善左室重构,不改善死亡 治疗治疗 n n 辅助装置,辅助装置,ICDICD 20062006 ,CHFCHF的一级预防的一级预防 研究表明研究表明,轻中度心衰合并宽轻中度心衰合并宽QRSQRS, CRT-ICDCRT-ICD较较单纯单纯 ICD ICD相比相比 其其死亡风险死亡风险 25%25%,心衰再住院,心衰再住院 32%32%,NYHANYHA级者明显获益级者明显获益 CRT-ICDCRT-ICD,对对 QRS QRS 150ms150ms、LBBBLBBB的的CHFCHF患者仍有显著获益患者仍有显著获益 LVEFLVEF 30%30%且且QRSQRS 150ms150ms,为减少猝死,为减少猝死,植入,植入 CRT-ICD CRT-ICD(A A) 治疗治疗 n n 外科手术外科手术 CABGCABG 左室重建,如心室游离壁切除术左室重建,如心室游离壁切除术 CABGCABG心室重建心室重建,与单纯与单纯CABGCABG比,比,并未更多获益并未更多获益 治疗治疗 n n 慢性心衰加重期,无创辅助通气慢性心衰加重期,无创辅助通气 无创辅助通气无创辅助通气:呼气末正压通气呼气末正压通气(CPAPCPAP)、)、双向气道正压通气双向气道正压通气 (BiPAPBiPAP)对急性对急性心衰心衰有有显显效效,但对,但对CHFCHF不肯定不肯定 荟萃分析显示:荟萃分析显示:CPAPCPAP、BiPAPBiPAP均可减少急性肺水肿患者需要进均可减少急性肺水肿患者需要进 行有创通气的比例行有创通气的比例 CPAPCPAP,BiPAPBiPAP,通常首选通常首选对同时伴有高碳酸血症和急性肺水肿对同时伴有高碳酸血症和急性肺水肿 的的II II型呼衰患者型呼衰患者 急性加重期心衰患者,特别合并急性肺水肿时,考虑使用急性加重期心衰患者,特别合并急性肺水肿时,考虑使用CPAPCPAP 和和BiPAPBiPAP通气(通气(A A) 治疗治疗 n n 收缩功能正常的心力衰竭收缩功能正常的心力衰竭(HFPSFHFPSF) 以控制危险因素如降压、降糖为以控制危险因素如降压、降糖为主主 20062006,PEP - CHFPEP - CHF,培哚普利未能改善预后及死亡率培哚普利未能改善预后及死亡率 20082008,i-Preservei-Preserve,厄贝沙坦未能改善预后及死亡率厄贝沙坦未能改善预后及死亡率 HFPSFHFPSF,目前尚无有效治疗措施目前尚无有效治疗措施 治疗治疗 n n CHF CHF 合并房颤合并房颤 20062006,症状恶化性房颤需复律,胺碘酮、索他洛尔,症状恶化性房颤需复律,胺碘酮、索他洛尔 近期,近期,CHF CHF 伴伴AfAf、EF35%EF35%,控制心室率同样有效,控制心室率同样有效 20112011,如无法长期维持窦性心律,强调控制心室率如无法长期维持窦性心律,强调控制心室率 RFCARFCA,对对 95%95% 房扑有效,但对合并房颤仍存争议房扑有效,但对合并房颤仍存争议 控制心室率联合华法林抗凝控制心室率联合华法林抗凝,CHFCHF合并房颤的首选合并房颤的首选 管理管理 n n 院外管理,获益院外管理,获益 减少住院时间减少住院时间 延长生存时间延长生存时间 提高生活质量提高生活质量 降低总的费用降低总的费用 管理管理 n n 院外管理,手段院外管理,手段 治疗方案治疗方案 定期复查定期复查 电话联系电话联系 远程监控远程监控 确保心衰患者在急性发作期获得及时住院救治确保心衰患者在急性发作期获得及时住院救治 总总 结结 总结总结 n n 慢性心衰诊治进展慢性心衰诊治进展 持续向前持续向前、缓慢进展、缓慢进展 疾病评估、疾病评估、分级阶段分级阶段 利尿当先利尿当先、而后阻断、而后阻断 抑制抑制RASRAS、抑制抑制SNSSNS 总结总结 n n 慢性心衰诊治进展慢性心衰诊治进展 孰先孰后孰先孰后、医生决断、医生决断 强心扩管、强心扩管、抗凝防栓抗凝防栓 介入移植介入移植、非常手段、非常手段 结构异常、结构异常、手术首选手术首选 总结总结 n n 20112011,澳新澳新CHFCHF指南更新内容指南更新内容 脑钠肽脑钠肽、作先导作先导, 指

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