高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读（1）课件

高尿酸血症和痛风治疗高尿酸血症和痛风治疗 中国专家共识中国专家共识 中华医学会内分泌学分会 2013年8月 高尿酸血症和痛风治疗高尿酸血症和痛风治疗 中国专家共识中国专家共识 中华医学会内分泌学分会 2013年8月 目录 共识要点 高尿酸血症的流行病学及其危害 高尿酸血症的分型和诊断标准 高尿酸血症的治疗 核心信息 目前中国高尿酸血症（Hyperuricemia, HUA）呈 现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地 的趋势。 HUA是多种心血管危险因素及疾病 （代谢综合征 、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性 肾病等）的独立危险因素。 HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的 选择。 核心信息 生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策 略。 痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制血尿 酸（Serum Uric Acid，SUA）在360mol/L以下， 最好到300mol/L，并长期维持。 对于无症状的HUA，共识建议也应予以积极、分层治疗 。 前言 随着我国人民生活水平的不断提高，HUA的患病率呈逐年 上升趋势。 特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达 5%23.5% ，接近西方发达国家的水平。 HUA是代谢性疾病（糖尿病、代谢综合征、高脂血症等） 、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素，与痛 风更是密不可分。 前言 近年来，国内外对于HUA与代谢性疾病及其他系统疾病 的相关性有了更多新的研究和认识。 但对于无症状HUA是否有必要治疗及治疗标准等问题， 尚未达成一致意见。 因此，中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定高尿 酸血症和痛风治疗中国专家共识，为临床上有效控制 HUA提供指导作用。 目录 共识要点 高尿酸血症的流行病学及其危害 高尿酸血症的分型和诊断标准 高尿酸血症的治疗 HUA流行病学 HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性 HUA有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地 区HUA患病率高 与该地区人们摄入过多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类食品以及大 量饮用啤酒等因素有关 中华风湿病学杂志，1998,2（2）：75-78；疾病控制杂志2003年7月第7卷第4期：305-308； 中国热带医学.2004年第6卷第6期：1083-1084 平均 男性 女性 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% 21.8% 10.1% 13.3% 14.2% 17.6% 7.1% 27.9% 12.4% 9.3% 1998上海 2003南京 2004广州 HUA的危害 大量的研究证据显示： HUA与代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）、2型糖尿病、高血 压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的 独立危险因素 The American Journal of Medicine, Vol 125, No 7, July 2012：679-687 美国2007-2008年全国健康营养调查结果 （注：5707例痛风患者，年龄20岁） 高血压 2期以上CKD 肥胖 糖尿病 肾结石 心梗 心衰 脑卒中 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 74% 71% 53% 26% 24% 11% 美国痛风患者伴发病情况 14% 10% HUA与代谢综合征显著正相关 美国第三次全国健康和营养调查（1988-1994）对8669例年龄在20 岁以上的患者分析表明，随着血尿酸（SUA)升高，MS发生率明显增 加。 研究同时发现，SUA水平与胰岛素抵抗显著相关。 1.The American Journal of Medicine (2007) 120： 442-447；2.Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005, 25: 1038-1044； 3.Metab Syndr Relat Disord,2013,11:157-62. 600 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 18.90% 36% 40.80% 59.70% 62% 70.70% SUA水平与MS发生率 MS 一项国内924例非糖尿病患者（年龄40岁）随访3.5年的前瞻性研究发现， HUA者发生糖尿病的风险较SUA正常者增加95%。将SUA按四分位分层后， 最高分位组较最低分位组糖尿病风险分别增加145%（男）及39%（女）。 普通人群中SUA水平每增加60mol/L，新发糖尿病的风险增加17%2。 Abbas Dehghand等对4,536例基线非糖尿病患者长达10.1年的随访中发现 ，SUA是糖尿病发生的一个强大而独立的危险因素。 1.Endocrine, 2011, 40: 109-116；2. Diabetes Care, 2009, 32: 1737-1742； 3. DIABETES CARE , VOLUME31, NUMBER2, F EBRUARY 2008 血尿酸分组 参加人数 （例） 风险比（95%CI） 模型1模型2模型3 1 (267mol/L)1,153(77)1.00(参考值)1.00(参考值)1.00(参考值) 2 (268-310mol/L)1,141(94)1.30(0.96-1.76)1.14(0.83-1.57)1.08(0.78-1.49) 3 (311-370mol/L)1,175(120)1.63(1.21-2.19)1.23(0.89-1.67)1.12(0.81-1.53) 4 (370mol/L)1,067(171)2.83(2.13-3.76)1.92(1.41-2.62)1.68(1.22-2.30) 趋势P值0.0010.0010.001 1 SD增量4,536(462)1.53(1.39-1.67)1.37(1.23-1.52)1.31(1.18-1.46) 模型1：校正年龄与性别后；模型2：模型1+BMI+腰围；模型3：模型2+静/动脉压+高密度脂蛋白 HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素 SUA是高血压发病的独立危险因素 对18个前瞻性队列研究共 55607例参试者的系统回顾 和Meta分析显示： HUA明显增加高血压发生的 风险(校正RR 1.41, 95% CI 1.231.58)； SUA水平每增加60mol/L ，高血压发生的相对危险增 加13% (95% CI 1.06 1.20) Arthritis Care Res (Hoboken), 2011, 63: 102-110 0 1 3 Selby 1990 Taniguchi 2001 Imazu 2001 Nakanishi 2003 Sundstrom 2005 Peristein 2006 Mellen 2006 Krishnan 2007 Forman 2009 Forman 2007 总计 I-平方=74.5% p=0.000 Shankar 2006 2.19(1.20,3.98) 1.96(1.51,2.53) 2.03(1.02,3.90) 1.58(1.26,1.99) 1.59(1.22,2.07) 1.64(1.41,1.93) 1.08(0.93,1.39) 1.23(1.10,1.38) 1.14(1.09,1.20) 1.08(0.71,1.63) 1.89(1.26,2.82) 1.41(1.23,1.56) 研究ID风险比(95%CI) 小结：HUA加重代谢综合征，与其互为因果 HUA是如下代谢综合征的独立危险因素： 2型糖尿病、高血压 高尿酸血症与如下代谢综合征显著相关： 高胆固醇血症、高甘油三酯血症 SUA可预测心血管及全因死亡 1.Arthritis Rheum, 2009, 61: 225-232；2.Atherosclerosis, 2013, 226:220-227 3.Atherosclerosis, 2011, 219: 334-341 我国台湾一项前瞻性队列研究中，对41,879 例男性和 48,514 例女性（年龄均35岁），平均随访8.2 1.3 年。结果显示： 血尿酸是普通人群、全因死亡和心血管死亡的高危人群（ 高血压和糖尿病）以及低危人群（TC85 mm Hg,无降糖和降压用药史）患 者的全因死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因 素 HUA是缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素 Weir等对2498例急性缺血性卒中患者，血清尿酸水平与卒中后90天的 转归情况以及远期缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡的关系分析： 校正卒中严重程度和其他预后因素后，血管事件风险随着尿酸水平的增 高而增加 血尿酸水平增高可提示90天时，患者的预后不良血管事件的发生率随尿 酸水平的增高而增加：尿酸每增加100mol/L,HR = 1.27 （95% CI ：1.18 -1.36,P392mol/L，发生慢性肾衰风险明显增加： 男性增加94%（HR 1.94 ，95% CI 1.203.14,P=0.007) 女性增加420%（HR 5.20 ,95% CI 1.9014.2, P=0.01) Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 25582566 随访时间（年） 男性 女性 累计风险 Q1-4组 Q5组(392-480mol/L) Q1-4组 Q5组(392-480mol/L) SUA是急性肾功能衰竭发生的强有力预测因素 2449例不同尿酸水平的参试者的队列研究显示：血尿酸是 急慢性肾衰发生的强有力的预测因素。 SUA每升高60mol/L，发生急性肾衰的风险增加74% （95% CI 33127%） Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 25582566 随访时间（年） 累计风险 Q1-4组 Q5组(392-480mol/L) 小结：HUA是肾病独立危险因素,严重危害肾脏功能 SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸 性肾病和肾结石，增加发生糖尿病肾病及肾功能 衰竭的风险 HUA显著降低慢性肾病患者生存率 降低SUA有益于肾脏疾病的控制 HUA是痛风发生的根本原因 随着SUA水平的增高，痛风的患病率也逐渐升高 研究证实证实 ： 血尿酸0.6mmol/L（10mg/dL）时时痛风风的发发生率为为30.5%； 血尿酸420mol/L（男性） SUA 360mol/L（女性） HUA的治疗 一般治疗 生活指导 生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。 改变生活方式同时也有利于对伴发症（例如CHD、肥胖、MS、糖尿 病、高脂血症及高血压）的管理。 积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性 。 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103 荟萃分析显示： 即使经过严格的饮食控制也只能降低10%18%的SUA 或使SUA降低7090mol/L HUA的治疗 避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物 建议经过权议经过权 衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药药物，如噻嗪类噻嗪类 及袢利尿剂