临床医学喉阻塞 气管切开术课件

喉 阻 塞 邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院 耳鼻咽喉科教研室耳鼻咽喉科教研室 陈一新陈一新 副主任医师副主任医师 多媒体教学课件 * 概 述 喉阻塞(laryngeal obstruction) t又称喉梗阻，系指因喉部或其邻 近组织病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困 难。若不及时救治，可窒息致死。 t幼儿因其喉部解剖及生理 特点更易发生喉阻塞。 概概 述述病病 因因临 临 床床 表表 现现检检 查查 诊诊 断断治 疗 Date喉阻塞 病 因 n炎症 n外伤 n异物 n肿瘤 n水肿 n畸形 n声带瘫痪 Date喉阻塞 病 因 n炎症 n小儿急 性喉炎 n急性会 厌炎 n急性喉 气管支气管炎 n喉白喉 n喉脓肿 n咽后脓 肿 n口底蜂 窝织炎等 Date喉阻塞 病 因 n炎症 n小儿急 性喉炎 n急性会 厌炎 n急性喉 气管支气管炎 n喉白喉 n喉脓肿 n咽后脓 肿 n口底蜂 窝织炎等 Date喉阻塞 病 因 n炎症 n小儿急 性喉炎 n急性会 厌炎 n急性喉 气管支气管炎 n喉白喉 n喉脓肿 n咽后脓 肿 n口底蜂 窝织炎等 Date喉阻塞 病 因 n炎症 n小儿急 性喉炎 n急性会 厌炎 n急性喉 气管支气管炎 n喉白喉 n喉脓肿 n咽后脓 肿 n口底蜂 窝织炎等 Date喉阻塞 病 因 n外伤 n喉部挫 伤 n喉部切 割伤 n呼吸道 烧灼伤 n毒气或 高热蒸气吸入 Date喉阻塞 病 因 n异物 喉部及 气管异物可造成 n机械性 阻塞 n喉痉挛 Date喉阻塞 病 因 n肿瘤 n喉癌 n喉乳头 状瘤 n喉咽肿 瘤 n甲状腺 肿瘤 Date喉阻塞 病 因 n肿瘤 n喉癌 n喉乳头 状瘤 n喉咽肿 瘤 n甲状腺 肿瘤 Date喉阻塞 病 因 n水肿 n喉血管 神经性水肿 n药物过 敏 n心原性 及肾原性水肿 Date喉阻塞 病 因 n畸形 n先天性 喉喘鸣 n喉蹼 n喉软骨 畸形 n喉部瘢 痕狭窄 Date喉阻塞 病 因 n畸形 n先天性 喉喘鸣 n喉蹼 n喉软骨 畸形 n喉部瘢 痕狭窄 Date喉阻塞 病 因 n声带瘫痪 n双侧声 带外展麻痹 概概 述述病病 因因临 临 床床 表表 现现检检 查查 诊诊 断断治 疗 Date喉阻塞 临床表现 n吸气性呼吸困难 n吸气性喉喘鸣 n吸气性软组织凹陷 n声嘶 n发绀 Date喉阻塞 临床表现 n吸气性呼吸困难 n吸气运 动增强 n时间延 长 n吸气深 而慢，但通气量 不增加 n一般呼 吸频率不变 n是 喉阻塞的主 要症状 n声 门是喉部最 狭窄处 n声 门的活瓣样 运动造成吸 气时声门更 窄 Date喉阻塞 临床表现 n吸气性喉喘鸣 n吸入气 流通过狭窄的声 门裂时形成气流 旋涡反击声带， 声带颤动所发出 的声音。 Date喉阻塞 临床表现 n吸气性软组织凹陷 n胸腹呼吸肌代偿性运动加强，胸腔负压 增加所致。 n四凹征 n胸骨上窝 n锁骨上、下窝 n胸骨剑突下或上腹部 n肋间隙 n儿童较明显 Date喉阻塞 Date喉阻塞 临床表现 n声嘶 n病变位于声带或侵及声带，严重者 可失声 n发绀 n缺氧所致 概概 述述病病 因因临 临 床床 表表 现现检检 查查 诊诊 断断治 疗 Date喉阻塞 检 查 一度：安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸气性 呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软 组织凹陷。 二度：安静时也有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣和吸气 性胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡 眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。 三度：呼吸困难明显，喉喘鸣较响，吸气性胸廓软组织 凹陷显著，出现缺氧症状：烦躁不安、不易入睡、 不愿进食、脉搏加快等。 四度：呼吸极度困难，坐卧不安、手足乱动、出冷汗， 面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐、脉搏细 数，昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，很快就 可因窒息而死。 概概 述述病病 因因临 临 床床 表表 现现检检 查查 诊诊 断断治 疗 Date喉阻塞 诊 断 n病史 n症状和体征 n明确病因较重要，但呼吸困难严重时应 先解除呼吸困难 n三种阻塞性呼吸困难的鉴别诊断 Date喉阻塞 三种呼吸困难的鉴别 吸气性呼吸困吸气性呼吸困难难 呼气性呼吸困呼气性呼吸困难难 混合性呼吸困混合性呼吸困难难 病病 因因 气管上段及咽喉部 的阻塞性疾病，如 咽后脓肿 、喉炎、 异物、白喉 小支气管阻塞性疾 病，如支气管哮喘 、肺气肿 气管中下段或上下呼 吸道同时患阻塞性疾 病，如喉气管支气管 炎、气管肿瘤 呼吸呼吸 深度深度频频率率 吸气期延长，呼吸 运动增强，呼吸频 率基本不变或减慢 呼气期延长，呼气 运动增强，吸气运 动略增强 呼气与吸气均增强 四四 凹凹 征征 吸气时明显无不明显。若以吸气性 呼吸困难为 主时则 有 伴伴发发声音声音 吸气期喉喘鸣呼气期哮鸣一般不伴发明显声 音 检检 查查 咽喉部有阻塞性病 变，肺部有充气不 足体征 肺部有充气过多体 征 可闻及呼吸期哮鸣 音 概概 述述病病 因因临 临 床床 表表 现现检检 查查 诊诊 断断治 疗 Date喉阻塞 治 疗 n治疗原则 根据病因和呼吸困难程度决定治 疗方法，如病因明确能够及时解决时应先性病因 治疗，否则应先行解决呼吸困难。 n治疗方案 n 足量抗生素加激素 n 吸氧 n 蒸气吸入 n 禁用吗啡类药,不用阿托品 n 随时准备行气管切开术 Date喉阻塞 治 疗 一度：明确病因，积极进行病因治疗。 如炎症引起，则使用足量的抗生素和糖皮质激素。 二度：因炎症引起者，使用足量有效的 抗生素和糖皮质激素，大多可避免气管切开术。若 为异物，应及时取出。如为喉肿瘤、喉外伤、双侧 声带麻痹等一时不能解决病因者，应考虑施行气管 切开术。 三度：由炎症引起，喉阻塞时间较短者 ，在密切观察下可积极使用药物治疗，并做好气管 切开术的准备。若药物治疗未见好转，全身情况较 差时宜及早性气管切开术。若为肿瘤应立即行气管 切开术。 四度：立即行气管切开术。若病情十分 紧急时可先行环甲膜切开术，或先行气管插管术， 再行气管切开术。 概概 述述病病 因因临 临 床床 表表 现现检检 查查 诊诊 断断治 疗 Date喉阻塞 气管切开术 Tracheotomy 陈一新 Date喉阻塞 解 剖 上 环状软骨 下 胸骨上窝 颈段气管 前 皮肤、筋膜、甲状腺峡（2 4 环），无名动脉（78环） 后 食管 侧 颈部 A、 V、 N。 Date喉阻塞 定义：切开颈段气管前壁，插入适当的气管套 管，建立新的呼吸通道的手术。 手术指征 ： 治 疗 性 1. 咽阻塞有呼吸困难,如肿瘤,脓肿 2. 喉阻塞(度或以上) 3. 上述神经系病引起下呼吸道分泌物潴留 4. 下呼吸道异物,经切开口下气管镜取异物,缩短距 离,减少无效腔。 Date喉阻塞 预防性 1.神经系:延髓型脊髓灰质炎、多发传染性神经炎、脑血 管疾病 2.严重脑外伤、肿瘤或脓肿、颈椎外伤,烧伤,子癇。尤其 当发生昏迷时,气切可防止因咳嗽及吞咽功能抑制,喉 痉挛引起呼吸道阻塞 3.各类中毒引起的痉挛、麻痹或昏迷(煤气、药物、农药) 4.颈部肿块压迫:如甲状腺肿、动脉瘤、转移瘤 5.其它手术的前置手术:鼻咽纤维血管瘤,下颌、口腔咽及 喉大手术时,防止血液误咽 6.胸腹手术后,因疼痛影响咳嗽机能,致下呼吸道分泌物潴 留 7.不能经口、鼻插管麻醉者,如咽喉部肿瘤、喉疤痕狭窄 等 Date喉阻塞 为什么下呼吸道分泌物潴留,需气管切开排解? 下呼吸道分泌物潴留 肺换气不良 抑制呼吸中枢 吸除分泌物,改 增加昏迷程度 变肺换气情况 缺O2与CO2积存 分泌物增 加 颅压增高 肺血管扩张,渗透压增高 肺水肿,充血 * 手 术 方 法 1、体位：仰卧、肩枕、头后伸。 2、麻醉：一般用 Procain或 Lydocain局麻. Date喉阻塞 3、切口：纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹 上2cm处，沿颈中线作纵行 切口。 横切口：在环状软骨下约3cm处，作颈前横切口。 切开皮肤、皮下达颈前筋膜。 Date喉阻塞 4、切开气管前筋膜：沿白线正中作锐性切开或钝性 分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。 务必保持中线位置， 是本手术的要领，方法 是边分离边以手指触诊， 确定气管位置，以指示 切开和分离的方向。 Date喉阻塞 5、暴露气管：宜于甲状 腺峡部下缘分离组织，向上 牵拉暴露34气管环。若峡 部较宽可将其切断、缝扎。 Date喉阻塞 6、切开气管：用尖刀切开第34气管环。 7、安放气管套管：用气管扩张器扩开切口，插 入大小适宜的气管套管，并证实无误。 Date喉阻塞 8、固定套管：缝合套管上方创口。下方创口不 予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管 束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。 Date喉阻塞 注意事项 1如术中有困难者,可先插气管镜检查套管或麻醉插管 2选用合适的套管,术前检查套管,气囊 3术中窒息应行 *紧急气管切开 *环甲膜切开 *环甲膜穿刺 七、套管选用 1-5个月 44.0mm 6月1岁 4.54.5 2岁 55.5 35岁 66.0 612岁 76.5 1318岁 87.0 成年女性 97.5 成年男性 108.0 * 术后护理 1、保持套管通畅：随时吸痰，每日清洗煮沸消 毒内管12次。 2、维持下呼吸道通畅：吸痰，雾化或蒸汽吸入 等3、保持适宜的温度和湿度：室温22左右， 湿度在90%以上。 4、保持颈部切口清洁，预防感染。 5、防止套管阻塞或脱出 6、拔管 喉阻塞解除，下呼吸道分泌物潴留清 除后，经堵管12天无呼吸困难可以拔管。 由于肺毛细血管渗透力压改变-血清渗 出所致 Date喉阻塞 手 术 并 发 症 1.皮下气肿 发生率达25%,一周内可吸收 2.纵膈气肿 危险性大.因损伤胸膜顶,小儿易在右侧 3.急性肺气肿 4.呼吸停止 由于呼吸困难,CO2升高,O2下降-血中CO2浓度升高-刺激 呼 吸中枢-继续高-抑制中枢,此时,靠颈动脉体化学感受器 受缺O2刺