房室传导阻滞摘要课件

妊娠合并房室传导阻滞妊娠合并房室传导阻滞 妇产科妇产科8 8月份护理查房月份护理查房 房室传导阻滞： 是临床上常见的一种心脏传导阻滞。正常 情况下窦房结的激动在激动心房的同时经房室 交界区传入心室，引起心室激动。 心 室 复 极 窦 房结 心 房 结 区 希 氏束 束 支 蒲氏纤 维 AH V RB 正常希氏束电图的波形和间期 A为心房波 H为希氏束波 V为心室波 RB为右束支 心电图 希氏束图 通常分析P与QRS波的关系可以了解房室传 导情况。房室传导阻滞可发生在不同水平：在房 内的结间束（尤其是前结间束）传导延缓即可引 起P-R间期延长；房室结和希氏束是最常发生传 导阻滞的部位。 若左、右束支或三支（右束支及左束支的 前、后分支）同时出现传导阻滞，也归于房室 传导阻滞。 本图为双束支主干部阻滞， 窦房结冲动通过交界区后再 沿左右束支传导过程中受阻 。心室兴奋只能依靠心室起 搏点起搏，故当双束支主干 部阻滞时，心电图表现为 度房室传导阻滞伴室性逸搏 心律。 右束支 左束支 阻滞部位愈低，潜在节律点的稳定性愈差 ，危险性也就愈大。准确地判断房室传导阻滞 发生的部位需要借助于希氏束电图。 室性或交界下“房室传导阻滞” “希浦”系阻滞 AVN H R L H - V BH A - H P - A A - H BH H - V 房室束阻滞 房室结阻滞 交界区阻滞 房内阻滞 室上性或交界上“房室传导阻滞” 室上性或交界上 “自律传导系统” 室性或交界下 “自律传导系统” A BH P - A SAN 房室交界区的双极 电图（希氏束电图） 体表心电图导联 本示意图为正常房室传 导系统的传导状态与希 氏束图与心电图的关系 红色波形代表希氏束图，蓝色波形代表常规心电图，正常时P- A间期小于40ms；A-H间期小于70ms；H-V间期小于70ms。若A-H间期 延长，表示冲动在房室交界区上方发生传导迟延，称为高位阻滞； 若H-V间期延长，表示冲动在房室交界区下方发生传导迟延，称为 低位阻滞。 房室传导阻滞多数是由器质性心脏病所致 ，少数可见于迷走神经张力增高的正常人。 （1） 度房室传导阻滞： 心电图主要表现为P-R间期延长，成人P-R 间期0.20秒 （老年人P-R间期0.22秒）。 本例心电图：为窦性心律,心率为72次/分，P-R间期长0.24秒。 提示 ：度房室传导阻滞 10mm/mV 25mm/秒 本例心电图：P-P规律出现，P-P间期1.08秒，心率56次/分。P -R间期恒定0.36秒，R-R匀齐，房室比值1:1，为度房室传 导阻滞。提示：窦性心律 度房室传导阻滞 或对两次检测结果进行比较，心率没有明显 改变而P-R间期延长超过0.04秒，可诊断为度 房室传导阻滞。 P-R间期可随年龄、心率而变化，故诊断 标准需与其相适应 。 70 0.200.190.180.170.16 0.190.180.170.160.15 0.180.170.160.150.14 0.170.170.160.150.14 0.130.160.150.150.14 心 率 P-R 年 龄 成 人 14-17 7-13 1.5-6 0-1.5 71-9091-110 111-130 130 P-R间期长度与心率对照表 （2）度房室传导阻滞： 心电图主要表现为部分P波后QRS波群脱落 ，分两种类型：1、度I型房室传导阻滞（称 Morbiz型）：表现为P波规律的出现，P-R间 期逐渐延长（通常每次延长的绝对增加值多呈 递减），直到1个P波后脱落1个QRS波群，漏搏 后房室传导阻滞得到一定改善，P-R间期又趋缩 短，之后又逐渐延长，如此周而复始地出现， 称为文氏现象。 A A-V V 本例心电图为一例典型型房室传导阻滞伴文氏现象，图中显示P-R间期 逐渐延长(从P3R2开始)，终于导致一次QRS波群的脱落(P6后无QRS波群)。梯 型图中显示：P-P间期绝对相等，为0.80秒，P-R间期由0.14秒、0.24秒直至延 长到0.30秒，由于其延长的递增数字在逐次减少，如：P4R3较P3R2延长0.10秒 ，而P5R4较P4R3延长0.06秒，由此原因而引起R-R间期的逐渐缩短。脱落长周 期的长度与下传周期并无倍数关系，因为该长周期为二组基本窦性周期之和 减去房室传导迟延递增量的总和。如梯型图V行中所显示的那样：160- 16=144。 808080 1424 10 90 80 6 86 30 808080 1424 10 90 80 6 86 30 160-16=144 通常以P波数与P波下传数的比例来表示房室 阻滞的程度，例如4:3传导表示4个P波中有3个P 波下传心室，而只有1个P波不能下传。 本例心电图：P-R间期逐渐延长(从P3R2开始)，终于导致一次 QRS波群的脱落(P6后无QRS波群)。P-P间期绝对相等，为0.68 秒，P-R间期由0.14秒、0.20秒直至延长到0.28秒，脱落长周期 的长度与下传周期并无倍数关系，因为该长周期为二组基本窦 性周期之和减去房室传导迟延递增量的总和。提示：典型度 型房室传导阻滞伴文氏现象 房室比值4:3 10mm/mV 25mm/秒 本例心电图：P波顺序出现，P-R间期由0.160.280.32秒， 而后脱落QRS波。R-R间期0.900.821.44秒，即P-R渐长， R-R渐短而突长，长R-R短R-R的2倍。长间期前最后一个R-R 间期最短，为典型文氏现象。提示：窦性心律 度型房室传 导阻滞 房室比值4:3、3:2 2、度型房室传导阻滞：表现为P-R间期恒 定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。 本例心电图：P波规则出现，P-P间期相等，频率为88次/分，所 有下传P-R间期均等，其长度为0.14秒。图中可见P3、P6均在交 界区生理不应期之外出现，但并没有下传心室，说明存在II度房 室传导阻滞，根据其下传P-R间期恒定，确定其阻滞类型为II型 。 提示：II度II型房室传导阻滞 10mm/mV 25mm/秒 本例心电图为II导联：P-P规则，房率83次/分，R-R均齐，室率 40次/分，所有下传心室的P波其P-R间期均为0.20秒，房室比 值2:1。提示：窦性心律 型房室传导阻滞 房室比值2:1 一般认为，绝对不应期延长为度型房室 传导阻滞的主要电生理改变，且发生阻滞部位偏 低。凡连续出现 2 次或2次以上的QRS波群脱漏 者，称高度房室传导阻滞，例如呈3:1、4:1传导 的房室传导阻滞等 。 第一条心电图下方红色 条状以证明期长度明显 延长，远远超过正常生 理不应期长度。在第一 条图的上方分别表示P1 、P2、P3落于其不同部 位，使房室传导受到明 显影响，P1脱离不应期 正常下传，如第二条心 电图；P2落入交界区不 应期内发生传导中断， 如第三条P2，第四条P3 ，第5条P5；第一条心电 图上方箭头P3也是落在 延长的不应期内，将发 生传导中断，如第四条 心电图P2，第五条心电 图P2和P4。特别是第五 条心电图由于窦性频率 的改变使房室传导阻滞 的房室比值也同时发生 变化。 度型房室传导阻滞的关系 绝对不应期 相对不应期 应 激 期 P1 P3 P2 不 应 期 长 度 变 化 与 2:1 3:1 1:1 本图显示：在每条 心电图的下方浅蓝 色代表交界区不应 期的长度。当不应 期长度小于一组P-P 间期时，心电图中 无房室阻滞表现。 如上条心电图；当 不应期长度大于一 组P-P间期而小于两 组P-P间期时，心电 图表现为2:1房室传 导阻滞。如中条心 电图；当不应期长 度大于两组P-P间期 而小于三组P-P间期 时，心电图表现为 3:1房室传导阻滞。 如下条心电图。 度型房室传导阻滞较型常见。前者多 为功能性或病变位于房室结或希氏束的近端，预 后较好。后者多属器质性损害，病变大多位于希 氏束远端或束支部位，易发展为完全性房室传导 阻滞，预后较差。 高 位 阻 滞 低 位 阻 滞 心电图 希氏束图 度房室传导阻滞通过希氏束图确定阻滞部位 上条心电图为度型房室传导阻滞，P-R间期不等，并有QRS波群脱落，通 过希氏束图可见P-R间期延长者均为A-H间期延长，QRS波群脱落者在希氏束 图中只见A波无H波，说明房室传导阻滞部位位于希氏束上端。下条心电图为 度型房室传导阻滞，下传P-R间期相等，并有QRS波群脱落，QRS波群脱落 者在希氏束图中可见A、H波并且A-H间期长度正常 。说明房室传导阻滞部位 位于希氏束下端。 心电图 希氏束图 3、度房室传导阻滞 又称完全性房室传导阻滞：当来自房室 交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时 ，在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激 动，出现交界性逸搏心律（QRS形态正常 频 率一般为4060次/分）或室性逸搏心律（ QRS形态宽大畸形，频率一般为2040次/分 ），以交界性逸搏心律为多见。 本例心电图：P-P等，R-R等，P-R不等，QRS波群形态正常， 心房率达88次/分，心室率为37次/分。提示：III度房室传导阻 滞(完全性房室脱节，交界性逸搏心律) 10mm/mV 25mm/秒 度房室传导阻滞的产生机理为绝对不应期占椐整个心动周 期，任何心房活动均不能下传心室。 上图为II导联：P-P等，R-R等， P-R间期不等，房率60次/分 ，室率44次/分，QRS波群形态正常，时限0.10秒，提示： 度房室传导阻滞，交界性逸搏心律。 下图为V1导联，P-P间期0.60秒，R-R间期1.36秒，QRS呈 qR型，时限0.16秒，室率43次/分，P-R不等，提示：度房 室传导阻滞，室性逸搏心律。 如出现室性逸搏心律，往往提示发生阻滞的 部位较低。 10mm/mV 25mm/秒 本例心电图：基本节律为窦性和室性逸搏心律，P-P间距固定 ，R-R间距固定，P-R间期不固定，房率65次/分，室率37次/分 ，房率室率，QRS波群形态宽大畸形，时限大于0.12秒。提 示：窦性心律 室性逸搏心律 度房室传导阻滞。 由于心房与心室分别由两个不同的起搏点 激动，各保持自身的节律，心电图上表现为：P 波与QRS波群毫无关系（P-R间期不固定），心 房率快于心室率。如果偶尔出现P波下传心室者 ，称为几乎完全性房室传导阻滞。 10mm/mV 25mm/秒 10mm/mV 25mm/秒 本图上下两条心电图录自于不同患者，图中表现为P波消失被一系列形态、大 小、间隔均不相同的f所代替，f波的频率为300500次/分，R-R间期绝对相等 ，心室率均为50次/分。上条心电图QRS波群形态正常，为交界性逸搏心律。下 条心电图QRS波群宽大畸形，为室性逸搏心律。由于两条心电图R-R间期都绝 对相等，说明发生完全性房室脱节，也同时伴有III度房室传导阻滞。提示：心 房颤动 III度房室传导阻滞 隐匿传导的概念： 是指心房或心室冲动不完全的通过房室交 界区并没有抵达心室或心房，但是却使房室交 界区形成不应期，该不应期对下一次的心房活 动下传产生影响，发生脱离生理不应期的P波 下传P-R间期延长或P波下传受阻。 隐匿性传导可以是由于正常的干扰引起， 也可以由于病理的心脏传导阻滞引起，隐匿性 传导可以发生于房室结、房室束或束支，最常 见的是隐匿性房室传导。 隐匿性房室传导的心电图表现： (1)、预期出现的正常P-R间期未出现，反而出现 P-R延长。 (2)、预期出现的下传搏动未出现，即只见P波， 后无QRS波群，如连续两个P波不下传，即在3:1 房室传导阻滞，2:1房室传导阻滞突然变为3:1房 室传导阻滞，或连续两个以上的未下传的房性期 前收缩。 A A-V V 本图例解释： P3：房早未下传 P5：房早伴房室干扰,P -R间期延长 P7：房早伴隐匿传导 P8：房早未下传 P10：房早伴隐匿传导 P11：房早伴房室干扰，PR间期延长 P1、P2、P4、P6、P9为正常窦下传。P3提前出现落入房室交界区绝对不应期中，形 成房早未下传。P5提前出现落入房室交界区相对不应期中，形成房早，伴有房室 干扰，表现为P-R间期延长。P7、P8为成对房早，P7落入房室交界区的临界相，发 生隐匿传导，使房室交界区产生不应期（包括绝对和相对不应期），从而使P8落 入房室交界区绝对不应期当中而未下传。P10、P11为成对房早，P10落入房室交界 区临界相，发生隐匿传导，使房室交界区产生不应期（包括绝对和相对不应期） ，P11落入房室交界区相对不应期中，出现房室干扰，使P-R延长。 P1P2P3P4 P5 P6 P7 P8P9 P10 P11 未通过交界区 不完全通过交界区 完全通过交界区 B C 图A心房冲动只兴奋交界区的上方，即局部传导障碍，可以在很 短时间内恢复，其没有通过交界区。图B心房冲动兴奋交界区的 全部，等于交界区经历了一次整体的电活动，但该冲动在双侧束 支主干或交界区的下方发生传导障碍，使该冲动半途而废，这也 叫隐匿传导。图C心房冲动兴奋交界区的全部，顺利通过交界区 进入心室，为一次正常的房室传导。 A 右束支 左束支 心房冲动在通过房室交界区时所处不同状态示意图 本例心电图：选自同一患者aVF及V3导联：图中所有QRS波群均 为窦性P波下传，P-R间期相等。每组QRS波群后均有脱离生理 不应期的P波下传中断，房室传导比值为2:13:1不等。aVF导联 中R2之后有两个未下传的P波，其中距离R2较近者发生隐匿传导 (P4)，而距离R2较远者(P5)由早落入P4隐匿传导所形成的不应期 中，故发生传导中断，形成3:1房室比值传导。V3导联中P3未下 传也是由于P2发生了隐匿性传导所致。提示：窦性心动过速 度型房室传导阻滞伴隐匿性传导 房室比值2:13:1 本例心电图选自导联，P波顺序出现，P-P间期0.94秒，房率 64次/分，QRS时限0.08秒，R-R间期不等，室率平均42次/分， R2、R4、R5、R7在长间歇后出现，出现时间均为1.70秒，并与 其前P波无关，提示为交界性逸搏。R3、R6QRS波群提前出现，P -R间期相等，为0.18秒，为窦性下传搏动（即心室夺获）。本 图是在房室阻滞的条件下出现逸搏的数多于夺获的数，提示：高 度房室传导阻滞。 本例心电图：上下两条导联为同一病人非连续记录，本图下条R2、R9及R10 均在长周期后出现，R-R间期相等，P-R间期不等，考虑为交界区逸搏，在逸 搏周期中，有多个已脱离交界区不应期P波下传中断，说明有高度房室传导阻 滞，R3是在一次交界区逸搏后提前出现的心搏，其前有相关的P波，P-R间期 0.12秒，可诊为心室夺获，在其后可见连续的下传搏动，这些连续下传的P波 均在预测的绝对不应期之内。上条心电图中开始部分也出现了这种现象。这 种在高度房室传导阻滞中所出现的绝对不应期内连续下传，应诊断为高度房 室传导阻滞、韦金斯基现象。提示：窦性心律 高度房室传导阻滞 韦金斯基 现象(Wedensky现象) 二、干扰与脱节 正常的心肌细胞在一次兴奋后具有较长的 不应期，因而对于两个相近的激动，前面激动 产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导 ，这种现象称为干扰。 -90 -60 0 (mv) 应激期刺激 相对不应期刺激 绝对不应期刺激 P 0 1 2 3 4 P 不同时相刺激在房室交界区传导所产生的影响 交界区 左束支 右束支 P 当心脏两个不同起搏点并行地产生激动， 引起一系列干扰，称为干扰性房室脱节。 A AV V 干扰性房室脱节示意图 图中可见窦房结冲动与交界区冲动同时发 生，交界区冲动形成以后，使其周围形成不应 期， 窦性冲动抵达该部时，正处于交界区生 理绝对不应期，故使窦性冲动连续发生完全性 房室干扰，构成干扰性房室脱节。 干扰所致的心电图有许多变化特征（如传导 延缓、中断、房室脱节等）都与传导阻滞图形相 似，必须与病理性传导阻滞相区别。干扰是一种 生理现象，常可使心律失常分析变得更加复杂。 干扰现象可以发生在心脏的各个部位，最常见的 部位是房室交界区。 房性期前收缩的代偿间歇不完全（窦房结 内干扰），房性期