恶性淋巴瘤的放疗洛阳2011课件

恶性淋巴瘤的放疗 张伟京 解放军307医院 全军肿瘤中心 淋巴瘤/头颈部肿瘤科 淋巴瘤是全身性疾病 全身 淋巴 结的 分区 霍奇金淋巴瘤 WHO分类淋巴瘤 1. 结节性淋巴细胞为主型 2. 经典型 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞消减型 富于淋巴细胞的经典型霍奇金淋巴瘤 （REAL为暂定亚型，WHO为确定亚型） B细胞淋巴瘤 1、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL） 2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL） 3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL） 4、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） 5、脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/- 绒毛状淋巴细胞（SMZL） 6、毛细胞白血病（HCL） 7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL） 8、MALT型节外边缘区B 细胞淋巴瘤（MALT-MZL） 9、淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤，+/- 单核细胞样B 细胞（MZL） 10、滤泡淋巴瘤（FL） 11、套细胞淋巴瘤（MCL） 12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL） 13、伯基特淋巴瘤（BL） T/NK细胞淋巴瘤 1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL） 2、母细胞性NK细胞淋巴瘤 3、慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL） 4、颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） 5、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 6、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 7、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 8、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 9、肝脾T细胞淋巴瘤 10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 11、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS) 12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞, 原发性皮肤型 13、周围T细胞淋巴瘤(PTL) 14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL) 15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL), T和非T非B细胞, 原发性全身型 淋巴瘤的治疗 根治性治疗 WHO分型的复杂性 霍奇金淋巴瘤的放疗 非霍奇金淋巴瘤的放疗 结内型 结外型 姑息性治疗 淋巴瘤放射治疗的一些概念 受累野 扩大野 次全淋巴照射 全淋巴区照射 全身照射 斗篷野 锄形野 倒Y野 霍奇金淋巴瘤的放射治疗 霍奇金淋巴瘤的放射治疗 早期HL的治疗 扩大野照射的辉煌和困惑 综合治疗的新时代：化疗+受累野照射 进展期HL的治疗 综合治疗 挽救性和姑息性放疗 HL不同年代的治疗结果 HL 治疗后发生的第二个癌 Stanford报告： HL(PS IAIIIB )疗后 死亡情况分析 v RT 或 CT死亡率：107/326 v 死亡原因： 1. HL 41% 2. 第二肿瘤 26% 占42 3. 心血管病 16% 占59 4. 其他： 17 早期HL的治疗 综合治疗 预后好HL的综合治疗 预后不良HL的综合治疗 预后不同：化疗疗程数和放疗剂量不同 单纯放疗：扩大野照射 早期HL的预后因素 年龄 (yr)5040 病理学MC/LD ESR / B 症状30mm withanyB30mm withanyB50 mm or 50 mm or any B 纵膈大肿块 50mm without B50mm without Bany B sx 受累淋巴结区 数量 MMR 0.33MTR 0.35MMR0.3310 cm or MMR 0.33 结外病灶 4 34 3 Present1 extronodal 预后因素EORTCGHSGNCICNCCN2010 早期HL的风险因素 肿瘤负荷 - 分期（I/II） -大纵膈肿块 - 3(4)淋巴结区 肿瘤生物学 特点 -结外病变 - B组症状 - 血沉快 宿主生物学 特点 - 年龄 预后好 - I/II 期，无不良风险因素 不良预后 - I/II 期，伴有不良风险因素 表1 预后良好的I-II期HL的放射治疗随机分组研究 试验治疗方案例数疗效 GHSG HL7A. EF RT 30 Gy (IF 40 Gy)305FFTF 75%SV (5 years) 94% B.2ABVD+EF RT 30Gy IF 40Gy31291% P 5 cm)OpenOpen B:12wks Stanford V+IFR to bulky sites GHSG HL8 199398 A:4COPP/ABVD+EFRT30Gy+Bulk 10Gy532FFTF 86%SV (5 years) 91% B:4COPP/ABVD+IFRT30Gy+Bulk 10Gy53284% NS92% NS GHSG HL11 19982003 A: 4 ABVD + IF RT (30Gy)26424-month-FFTF= 90% B: 4 ABVD + IF RT (20 Gy)25724-month survival= 97% C: 4 BEACOPP + IF RT (30 Gy)262After 4 ABVD: FFTF= 89%, D: 4 BEACOPP + IF RT (20 Gy)268SV=98% After 4 BEACOPP baseline: FFTF= 91%, SV= 97%，After 30 Gy: FFTF= 93%, SV= 98% After 20 Gy: FFTF= 91%, SV= 99% GHSG HL14A: 4 ABVD + IF RT (30 Gy)Started January 2003 Open B: 2 BEACOPP escalated + 2 ABVD + IF RT (30 Gy) EORTC/ GELA H8U 199398 A: 6 MOPP/ABV + IF RT (36 Gy)335RFS 94%SV (4 years) 90% B: 4 MOPP/ABV + IF RT (36 Gy)33395 %95% C: 4 MOPP/ABV + STLI32796 % NS93% NS EORTC H9U 1998- A: 6 ABVD + IFRT (30 Gy)276FFP overall 90% B: 4 ABVD + IFRT277 C: 4 BEACOPP + IFRT255 预预后不好的早期霍奇金淋巴瘤 治疗小结 指临床期，具有1个不良预后因 素的患者 选用一线联 合化疗方案治疗46周期 ABVD、MOPP/ABVD、MOPP/ABV 受累野照射3036Gy 进展期HL以综合治疗为主 仍以联合化疗受累野照射为主， 化疗方案选用ABVD、MOPP/ABV， BEACOPP和StanfortV等。 受累野照射以DT 3036Gy 有观点认为： BEACOPP强化8周期CR者不必加放疗 PR者应加放疗，PET有助于判断是否有残留 HL 放射治疗主要适应症 拒绝化疗的III期患者，扩大野照射 综合治疗中的重要组成部分，受累野照射 化疗后复发的患者 造血干细胞移植含TBI或TLI的预处理方案 必要合理的姑息治疗 放射治疗技术 常规放疗技术 适形调强技术的应用 更多新技术的应用前景 IGRT TOMO 高LET射线 NHL 的放射治疗 弥漫性大B细胞淋巴瘤生发中心B细胞和激 活B细胞样亚型的生存率差别 Nature, 2000 淋巴瘤病理的复杂性 FLIPI对复发风险和10年生存期的影响 Number of events Number at risk -12252946608395106113125 -194979118150192226247255261 -54109152202229245260268274278 64162961661259558145033724115793 67065162159155251938526317810868 484430375332282255193139985633 01224364860728496108120 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Time (months) Survival probability Low Intermediate High Solal-Cligny P, et al. Blood 2004; 104:12581265.FLIPI = follicular lymphoma international prognostic index. NHL的放射治疗 NHL的放疗 结内型： 综合治疗的一部分 单纯放疗：早期惰性和不能化疗的侵袭性 受累野，原发灶野照射 DT 3645Gy 预后：IPI指数，生发中心与非生发中心来 源的影响 NHL的放疗 结外型： 综合治疗的一部分 单纯放疗：惰性，皮肤T，边缘带B等 放射野设计复杂：临床需要的受累野 韦氏环、全脑全脊髓，全胃，全脾等 放疗剂量考虑治疗剂量和耐受剂量 新技术的应用 预后指标不明确 结内NHL的放射治疗 结内惰性淋巴瘤的放疗 病理：滤泡性、边缘带等 生物学行为：发病隐蔽，发展慢，侵袭 性较低 早期：观察等待，受累野照射或温和化 疗或靶向治疗 III、IV期：化疗和靶向治疗为主，必要 时受累野照射 滤泡性淋巴瘤的放疗 适应症： I 期：受累野照射 II、III期：化疗、靶向治疗后必要的受累野 照射 IV期：姑息性放疗 生存情况： 5-8年OS 70% to 80%，FFS 40% 结內侵袭性NHL的放射治疗 病理：DLBCL，MCL，FL III，PMLBL等 生物学行为：发病发展较快，侵袭性较高 早期：化疗+靶向治疗，受累野照射 5年OS 约70%（DLBCL） 单纯放疗：EFI，sTBI,TBI（化疗禁忌） 5年OS 约50%（DLBCL） 中晚期：化疗+靶向治疗为主， 必要时受累野照射 有不良预后因素：综合治疗+造血干细胞移植 结内高度侵袭性NHL的放射治疗 病理： 前T/前B（淋母），Burkitts 等 生物学行为：发病发展很快，侵袭性很高 治疗： 化疗，靶向治疗（？） 必要时受累野照射 造血干细胞移植或长期维持巩固治疗 一般不建议单纯放疗，可以考虑用于姑息治疗 常用放疗方式：全脑全脊髓照射，全脾照射等 结外NHL的放射治疗 中国结外恶性淋巴瘤的流行病学 国内资料： 医科院肿瘤医院1958-1994年5101例占 30.4。 纪小龙等总结1955-1997年301医院病理 科1631例，结外淋巴瘤943例，占57.8( 未区分HD和NHL)，超过了结内淋巴瘤 的比例。 结外恶性淋巴瘤的流行病学(2) 国外资料： 西方国家 ：占所有淋巴瘤的10-40。比 发展中国家低。但近年来的统计结果发 现，结外淋巴瘤的比率明显呈上升趋势 ， 一般认为，结外淋巴瘤占淋巴结淋巴瘤 的1/4。 淋巴瘤首发部位 部位发病百分比部位发病百分比 淋巴结内78.2%淋巴结外21.2% 浅表淋巴结69.6%扁桃体4.7% 纵隔4.1%小肠3.3% 腹膜后淋巴结1.0鼻咽部2.5% 肠系膜淋巴结3.5胃2.2% 鼻腔2.1% 淋巴结部位不明1.6%皮肤1.5% 骨0.6% 大肠0.4% 眼和眼睑0.4% 上颌窦0.3% 下咽部0.3% 睾丸0.2% 牙龈0.2% 脑和脊髓0.2% 腭部0.1% 子宫颈0.1% 乳腺0.1% 甲状腺0.1% 其他0.9% 临床常见结外NHL 病理： NK/T：鼻腔，皮肤，胃肠道，肝脾等 MALT：胃肠道，唾液腺，眼眶等 部位： 韦氏环、胃肠道、皮肤、中枢、骨等原发的NHL 治疗： 综合治疗：化疗，靶向治疗，手术，放疗等 惰性早期可以单纯放疗： MALT等 有些亚型的治疗尚无标准方案：NK/T，MCL等 原发于胃的淋巴瘤 PGL的病理类型分布 解放军307医院淋巴瘤科 Histological type Greek study (%) German study (%) Diffuse large B-cell lymphoma4559 With MALT component914 Without MALT component3645 MALT lymphoma4838 Follicular lymphoma20.5 Mantle cell lymphoma11 Peripheral T-cell lymphoma41.5 TOTALn=128n=371 关注淋巴 关爱健康 Content Gastric MALT lymphoma1 Gastric DLBCL lymphoma2 胃 的 放 射 技 术 应 用3 放 疗 不 良 反 应4 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴 关爱健康 Therapy choice of gastric MALT lymphoma 抗抗H.pyloriH.pylori 手术手术 放疗放疗 化疗化疗 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴 关爱健康 Therapy choice of gastric MALT lymphoma 5 5年年OS 80-95%OS 80-95% 疗效无明显差异 抗抗H.pyloriH.pylori 化疗化疗 手术手术 放疗放疗 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴 关爱健康 MALT-Mexico 手术vs放疗vs化疗 nCR率5yOS(%)10yEFS(%) 单纯手术801008052 单纯放疗781007552 单纯化疗831008787 总计241p=0.4p局部治疗 DLBCL-局部治疗vs全身治疗 EFS 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴 关爱健康 DLBCL-局部治疗vs全身治疗 OS 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴 关爱健康 DLBCL-手术+化疗VS单纯化疗 2003年法国106例原发胃DLBCL患者 GELA 58例 44例CHOP或CHOP样方案化疗 GELD 48例40例手术化疗 其中IPI 01的患者两组5年OS无差异 OSEFS 解放军307医院淋巴瘤科 DLBCL-化疗放疗 2005年日本 55例原发胃DLBCL CHOP3局部放疗40.5Gy 52例进行分析，只有1例未能完成治疗 CR率92，3例进展，其中2例行胃切除手术 随访28个月，2年PFS和OS为88和94 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴 关爱健康 DLBCL-化疗放疗 2006年韩国 50例原发胃DLBCL患者 CHOP4受累野放疗40Gy CR率92 中位随访30个月，2年PFS和OS均为92。 两个研究说明: CHOP方案化疗后行局部放 疗，耐受性较好 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴 关爱健康 DLBCL 小 结 放疗一般作为手术或化疗的补充治疗。 作为手术后残留病灶的补充治疗，放疗能够提高 DFS； 加放疗后，全胃切除或次全胃切除的疗效类似。 化疗结合放疗，可能能够提高有效率和保胃率，但缺乏 随机对照研究。 、期胃DLBCL淋巴瘤，治疗上按DLBCL原则进行 。放疗用于不能耐受化疗的患者，或化疗后残留病灶的 治疗。 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴 关爱健康 Gastric MALT lymphoma1 Gastric DLBCL lymphoma2 胃 的 放 射 技 术 应 用3 放 疗 不 良 反 应4 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴 关爱健康 胃的解剖关系 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴 关爱健康 胃周的淋巴引流 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴 关爱健康 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴 关爱健康 设 野 解放军307医院淋巴瘤科 关注淋巴 关爱健康 需要注意的问题 定位： 胃的充盈程度空腹 呼吸动度的影响4D-CT扫描 左肾（全肾）50%）5年 其中有3例(23)发生了骨髓异常增生综合症 这一比例在一般的淋巴瘤患者中发生率10%） PUVA 局部化疗 全身电子线照射 T3 期病变（肿块） 全身电子线照射 全身电子线照射/PUVA 全身电子线照射/体外光化疗 化疗 实验性治疗 T4 期病变（红皮病） 化疗 体外光化疗 全身电子线照射/体外光化疗 干扰素 局部照射 适应症：早期孤立或少量病灶，TSEBI 或其他治疗的补充治疗。 方法：46MeV 电子线 ，2Gy/次，5次 /w，总量2036Gy。 疗效：斑块或肿块的缓解率90以上。 副作用：皮肤反应，几乎无骨髓抑制。 疗效好，患者耐受好 全身皮肤电子线照射（TSEBI） T1/T2效果好，T3/T4尚不满意，需配合其 他治疗 方法：4MeV电子线，6个方向照射，每日3 个方向，100cGy/F/次，4次/周，总量36Gy 。 我院：6MeV电子线均衬板，分为上下半 身野，其他同上法，共12个野。 优点：照射距离缩短一半，剂量率可以提 高，剂量分布均匀。 表. 全身皮肤电子线照射的疗效 单 位例数分期剂量(Gy) CR率() DFS ()OS () 耶鲁大学164T1 21369765 (5y)88 (%) T2 41875081 T3 25781750 T4 13612448 合计100855073 斯坦福大学226T1 1920369850(5y)80(10y) T2 46712545 T3 2136225 T4 13643837 安达略大学201T1 5130359338(10y)92(10y) T2 36861379 T3 8752134 T4 5802144 合计100892579 TSEBI治疗副反应 n红斑, 疼痛，肿胀 n指甲剥脱，头发脱落 n汗腺功能减退 n毛细血管扩张症、干燥症为常见的 慢性副反应。 n第二癌发生率较正常人高 n视力受损（混有X线污染照射） n骨髓抑制（混有X线污染照射） 307医院治疗12例MF情况 T 1 期 例， 期 例 T 3 期 5 例, T 4 期 1 例 照射方法：6方向，上下半身2区，12野，剂量 ：100cGy/野次，3个方向/d，4/w, 共3600 4500cGy。1例照射2次。 CR 8例，PR 3例，1例稳定（红皮病） 副作用：水泡，色素沉着，皮肤疼痛，皮肤干 燥，骨髓抑制（14度） 几点体会 TSEBI方法有效； 剂量可依病情适当调整； 负荷大的病人可适当结合化疗； 有残留应当局部补量； 副作用注意皮肤烧伤和骨髓抑制。 治疗后 治疗前 照射后半年发生大细胞变 鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的放射治疗 鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的治疗 没有标准治疗 综合治疗 化疗+放疗 单纯放射治疗 造血干细胞移植 靶向治疗 放疗或化疗治疗鼻腔NK/T淋巴瘤的临床研究 作者 时间 例数 方案 CR% 5yOS p Aviles 2000 108 RT+CT 92 86(8y) - Cheung 2002 18 RT+CT 78 29.8 - 61 CT+RT 49 40.3 0.05 Kim GS 2003 104 RT 69 35 39 CT+RT 8 38 0.05 Li CC 2005 11 RT 55 50 27 RT+CT 74 59 18 CT 50 15 =0.01 潘战和 2005 34 CT 41 0 54 CT+RT 83 30 0.05 李晔雄等报告 EE期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤以放疗 为主的治疗结果 Total, no. CR, no. (%) PR, no. (%) SD, no. (%) PD, no. (%) All patients, n = 91 Response after initial therapy RT 31 24 (77) 6 (19) 0 (0) 1 (3) CT 60 18 (30) 37 (62) 5 (8) 0 (0) Response after therapy RT alone 13 10 (77) 3 (23) 0 (0) 0 (0) RT + CT 18 16 (89) 1 (6) 0 (0) 1 (6) CT + RT CT 46 39 (85) 6 (13) 0 (0) 1 (2) CT alone 1