细菌耐药的临床对策关注抗菌药物临床管理及合理应用课件

陈 佰 义 中国医科大学附属第一医院感染病科/感染管理科 辽宁省医院感染管理质控中心 C 细菌耐药的临床对策 -关注抗菌药物临床管理及合理应用 抗感染药物发展简史 1929 Alexander Fleming 发现青霉素 1939 Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。 1942 青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命 1950s 大量抗生素用于临床。 A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war. Discovery of Antibacterial Agents Cycloserine Erythromycin Ethionamide Isoniazid Metronidazole Pyrazinamide Rifamycin Trimethoprim Vancomycin Virginiamycin Imipenem 19301940 195019601970198019902000 Penicillin Prontosil Cephalosporin C Ethambutol Fusidic acid Mupirocin Nalidixic acid Oxazolidinones Cecropin Fluoroquinolones Newer aminoglycosides Semi-synthetic penicillins 119;405-411 Control of Antibiotic Resistance 寻找新的抗感染药物 -新药越来越少 限制人以外(畜牧业)使用 -减少对人类的影响 加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线 优化抗感染药物预防 VS 治疗 优化抗感染药物临床管理 加强医院感染的控制 -减少耐药菌传播 细菌耐药的临床对策 -Measures to Resistance -减少抗生素选择性压力 抗感染药物的临床应用 治疗性应用经验治疗 因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地 区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物， 常选用联合治疗或单一广谱抗生素 治疗性应用目标治疗 确定病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素 预防性应用 Fighting Infection In The First hoursFighting Infection In The First hours Rapid tests When available. Gram stain! Start adequate antibiotic coverage (within 1 hour?) TillouTillou A et al. Am A et al. Am SurgSurg 2004;70:841-4 2004;70:841-4 Drain purulent collection Sampling Including invasive procedures when needed (BAL) 经验性治疗和目标治疗的统一 留取标本进行微生物学检查 开始经验性抗感染治疗 目标治疗 Factors Selected by Multivariate Analysis Independently Related to Mortality VariableRelative O.R.p Value Underlying disease (UF + RF) 3.09.0007 Shock2.850.016 Bacteremia2.630.019 Ineffective Initial Therapy 4.71.0001 Leroy O Intensive Care Med 1995; 21:24-31 Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial Treatment Adequate antimicrobial treatment Mortality Increased Decreased Inadequate antimicrobial treatment Ongoing bacterial proliferation and inflammation selection of drug-resistant microorganisms Ewig et al, Thorax 2002; 57:366 Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44 VariableAll patients Antibiotics within 4 hours Antibiotics after 4 hours Adjusted Odds Ratio p Value 30-day mortality 12.011.605 In-hospital mortality 7.05.03 % of patients with LOS5 d 43.30.003 30-day readm rate 13.45.34 Early Administration of Abx significantly decrease mortality and LOS Start empirical antibiotic therapy as soon as possible 慢性咳嗽和黄痰-原因 哮喘 后鼻腔鼻漏 病毒感染后气道高反应性 胃酸返流 吸烟相关的慢性支气管炎 支气管扩张症 弥漫性泛细支气管炎 肺泡蛋白沉积症 急性发热 WBC不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！ WBC增高/中性粒增高/核左移 可能细菌！ 部位/病原体？ 原发性菌血症？ 慢性发热 IE、布病、慢性感染灶？结核病？ 非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤 正确诊断是正确治疗的前提 发热的诊断与鉴别诊断 C Cryptogenic Organizing ryptogenic Organizing P Pneumonianeumonia Infectious Diseases Expert Resources Infectious Diseases Specialists Optimal Patient Care Infection Control Professionals Healthcare Epidemiologists Clinical Pharmacists Clinical Pharmacologists Surgical Infection Experts Clinical Microbiologists 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration) 经验性抗感染治疗药物选择 -considerations in choosing antibiotic for empiric therapy l培养结果前依据基本信息选择抗感染药物 choosing Abx before culture result 感染部位和可能病原体的关系 association of pathogen with site of infection Gram染色结果-与上述病原体是否符合？ Gram stain-in accordance with suspected pathogen? l某些病原体易于造成某些部位的感染 Some pathogen easily cause some site of infection 经验性抗感染治疗药物选择 -considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 不同感染部位的常见感染性病原体 Possible pathogens on site of infection 注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响 不同感染部位的常见感染性病原体 Possible pathogens on site of infection 关注特殊病原体 肺孢子菌肺炎 -免疫缺陷 -相对特异临床 -积极病原学检查 重症军团菌肺炎 发热、少痰 多肺叶、多肺段受累 肺外表现 抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料 组织穿透性(tissue penetration) 抗菌药物的特性（antibiotic itself） 脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW) 组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation) 急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection) 细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen) 体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性(resistance, specifically local resistance) 参考代表性资料/依靠当地资料 安全性(safety profile) -药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness) 失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗药物选择 能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements） 抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料 组织穿透性(tissue penetration) 抗菌药物的特性（antibiotic itself） 脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW) 组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation) 急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection) 细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen) 体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性(resistance, specifically local resistance) 参考代表性资料/依靠当地资料 安全性(safety profile) -药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness) 失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗药物选择 能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements） 评价评价耐药病原体 重症感染耐药菌感染！ 重症感染革兰阴性杆菌感染！ 军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染 是否耐药菌？依据宿主相关因素 -高龄、基础疾病、近期使用抗菌药物、住院 -病人来源：社区、养老院、医院 -耐药病原体流行状况 是否重症?-依据临床表现 -氧和、血液动力学、肾功能 肠功能 Risk factors for infection with ESBL producers outside hospital FactorOdds ratio Rx 3 gen ceph15.8 Rx 2 gen ceph10.1 Hospital in last 3 months8.95 Rx quinolone4.1 Rx penicillins4.0 Antibiotic Rx in last 3 months3.23 Age 60 years2.65 Diabetes2.57 Colodner et al EJCMID 2004 23, 163. Prevalence of rectal carriage of Extended-Spectrum -lactamase -producing Escherichia Coli among elderly people in a community setting in Shenyang 横断面研究/整群抽样-276名社区老人、直肠拭子/大肠杆菌ESBL检测、分子分型和PEGF 结果:直肠拭子ESBL+大肠杆菌携带率7.0%（19/270）. 19株ESBL+菌株ESBL基因型均为CTX-M 型 12株为CTX-M-14 型（63.2%), 3株 CTX-M-22型, 1株 CTX-M-24型， 2株 CTX-M-57-like型，1株同时产CTX-M-24和CTX-M-57-like型. 序列分析表明CTX-M-57-like基因序列中第865位点发生GA替换,导致 氨基酸序列中第289位点发生DN替换,该基因序列不同于 GenBank数 据库已发表序列，提示新型ESBLs基因型(GenBank 序列号 EF426798) Tian SF, Chen BY.Prevalence of rectal carriage of Extended-Spectrum -lactamase -producing Escherichia Coli among elderly people in a community setting in Shenyang, China. Canadian Journal of microbiology 2008;54:15 Univariate analysis of risk factors for carriage of ESBL- producing Escherichia coli in the community (n=270) Potential Risk factors No(%) ESBLs Total No Odds ratio(95% CI) P value Age (years) 74 16(7.4) 216 75 3(5.6) 54 0.74(0.21-2.62) 0.77 Gender Female 12(7.8) 153 Male 7(6.0) 117 0.81 (0.31-2.13) 0.81 Diabetes No 11(6.3) 174 Yes 8(8.3) 96 1.35(0.52-3.47) 0.62 Hospitalization in past one year No 18(6.8) 264 Yes 1(16.7) 6 2.73(0.30-24.66) 0.34 Surgery in past one year No 19(7.1) 268 Yes 0(0) 2 0.0 0.8 Use of antibiotic in past three months No 12(5.3) 227 Yes 7(16.3) 43 3.48(1.29-9.44) .018 产ESBL细菌感染的危险因素 Prospective study of 455 episodes of K. pneumoniae bacteremia (253 nosocomial) in 12 hospitals n30.8% 为医院获得, ICU中43.5%产ESBLs nESBLs危险因素 先期使用氧亚氨基-内酰胺类抗菌药物 过去14天内使用2 d (OR= 3.9). n其它危险因素 TPN, 肾功衰竭,烧伤 n非ESBL危险:碳青霉烯、头孢吡肟、喹诺酮、氨基糖苷 类 Paterson et al: Ann Intern Med 2004; 140:26-32. VAP耐药菌感染的危险因素 135 次VAP ICU 变量 OR P MV7 days 6.0 .009 先期ABs 13.5 7 days / prior ABs Trouillet, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:531 No Risk Factors for MDR Pathogens Risk Factors for MDR Enterobacteriaceaea Risk Factors for MDR Pseudomonas Health care contact No Yes! (eg, recent hospital admission, nursing home, dialysis) without invasive procedure Yes, Long hospitalization and/or infection following invasive procedures (5 days) Recent Abx No Yes! (14 days in past 90 days) Yes ! (14 days in past 90 days) Patient characteristics Young few comorbidities 65 yrs comorbidities such as TPN or renal insufficiency co-morbidities such as CF, structural lung disease, advanced AIDS, neutropenia, or other severe immunodeficiency Carbapenem? Limited use of carbapenems Ertapenem (group 1 carbapenem) Imipenem, meropenem, doripenem (group 2 carbapenems) Appropriate Carbapenems Based on Risk for MDR Gram-Negative Pathogens aExcept nonfermenters/non-Pseudomonas species. Adapted from Carmeli Y. Predictive factors for multidrug-resistant organisms. In: Role of Ertapenem in the Era of Antimicrobial Resistance newsletter. Available at: www.invanz.co.il/secure/downloads/IVZ_Carmeli_NL_2006_W-226364-NL.pdf. Accessed 7 April 2008; Dimopoulos G, Falagas ME. Eur Infect Dis. 2007;4951; Ben-Ami R, et al. Clin Infect Dis. 2006;42(7):925934; Pop-Vicas AE, DAgata EMC. Clin Infect Dis. 2005;40(12):17921798; Shah PM. Clin Microbiol Infect. 2008;14(suppl 1):175180. S. aureus Penicillin 1944 Penicillin-resistant S. aureus 金黄色葡萄球菌耐药的发生发展过程 Methicillin 1962 Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) Vancomycin-resistant enterococci (VRE) Vancomycin 1990s 1997 Vancomycin intermediate S. aureus (VISA) 2002 Vancomycin- resistant S. aureus CDC, MMWR 2002;51(26):565-567 1960 Macrolide resistant S. pneumoniae in Asian Countries: ANSORP 1998-2001 - 555 isolates - macrolide susceptibility - 216 S (38.9%) - 10 I (1.8%) - 329 R (59.3%) Vietnam88.3% RHong Kong 76.5% R Taiwan87.2% RChina75.6% R Korea85.1% R - ermB more common (50%) China, Taiwan, Sri Lanka, Korea. - mefA more common Hong Kong, Singapore, Thailand, Malaysia. - most countries MIC90 12 mg/L. Song et al, Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53(3):457-463. 红霉素耐药肺炎链球菌表型和基因型红霉素耐药肺炎链球菌表型和基因型 赵铁梅，刘又宁.中华内科杂志.2004;43(5):329-332/AAC,2004;48（10）:4040-4041 耐药表型基因型 N=148 抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料 组织穿透性(tissue penetration) 抗菌药物的特性（antibiotic itself） 脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW) 组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation) 急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection) 细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen) 体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性(resistance, specifically local resistance) 参考代表性资料/依靠当地资料 安全性(safety profile) -药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness) 失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗药物选择 能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements） 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration) 经验性抗感染治疗合理选择药物 -considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 评估病原体 有的而放矢！ 评估耐药性 到位不越位！ 评估严重性 广谱 VS 窄谱？ 单药 VS 联合？ 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) 抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration) /耐药性(resistance pattern) /安全性(safety)/费用(cost) 优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 合理的经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy Pharmacology of Antimicrobial Therapy Dosing regimen Concentrations in serum Concentrations in tissues and body fluids Concentrations at site of infection Pharmacologic and toxicologic effect Antimicrobial effect AbsorptionAbsorption DistributionDistribution EliminationElimination Pharmacokinetics (PK) PharmacodynamicsPharmacodynamics (PD) (PD) MIC、 MBC Different pattern of time-killing of 3 Abx VS Pseudomonas Killing and rate of killing depends on concentration Rate of killing increases no more as concentration increases, killing depends on exposure time Time MIC90 Log Concentration 24h-AUC T MIC Cmax, Cmax/MIC 24h-AUC/MIC (AUIC) Dose Dose Cmax TMIC Parameters of interest PK/PD Predictors of Efficacy 依据依据PK/PDPK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类 时间依赖性 与时间有关，但抗菌活性持续时 间较长 对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度 抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关 时间依赖且 PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、 daptomycin、甲硝唑 多数-内酰胺类、 林可霉素类 恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、 碳青霉烯类、糖肽类、 大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC 主要参数 TMIC和AUCMIC 主要参数 TMIC, PAE，T1/2 AUC/MIC 浓度依赖性 Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42S50 Maximizing TMIC 提高剂量安全性前体 增加给药频率 延长输注时间 -内酰胺类优化暴露时间 -Lactam: Optimizing Exposure Optimizing FQs therapy for S. pneumoniae from PK/PD point of view Efficacy nCmax/MIC ratio 8-10 n24-h AUC/MIC(AUIC) Total AUIC 100 Free AUIC 30-40 Resistance prevention nCmax MPC nHigher AUIC 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) 抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration) /耐药性(resistance pattern) /安全性(safety)/费用(cost) 优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 合理的经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) 抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration) /耐药性(resistance pattern) /安全性(safety)/费用(cost) 优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 合理的经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 选择抗菌药物时应考虑的其它因素 Other considerations in choosing Abx 杀菌 vs 抑菌(Cidal vs static) 严重/复杂感染选杀菌剂 cidal for serious and compicated infections 单药 vs 联合(monotherapy vs combination)： 静脉 vs 口服(IV vs oral) 疗程(duration) 联合用药的理由 补充单一用药的抗菌谱不足！ 协同作用如铜绿假单孢菌菌血症 减少耐药？ 2007 ATS/IDSA Guidelines: Inpatients Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007 CAP Inpatient Therapy Medical WardIntensive Care Unit Recent Antibiotic No Recent Antibiotic Respiratory FQ alone OR Advanced macrolide + -lactam No Pseudomonas Risk No -lactam Allergy -lactam Allergy -lactam + advanced macrolide OR + respiratory FQ * Regimen depend on nature of recent Abx therapy Respiratory FQ + aztreonam Pseudomonas Risk No -lactam Allergy -lactam Allergy Anti-pseudomonal, antipneumococcal b- lactam /penem + Cipro/Levo 750 OR Anti-pseudomonal, antipneumococcal b- lactam /penem + aminoglycoside + Azithromycin Aztreonam + respiratory FQ + aminoglycoside Advanced macrolide + -lactam OR respiratory FQ* 抗菌药物联合药敏 药物联合能够提高 铜绿假单胞菌对药 物的敏感率 (平均增加3.49.2 ) CID 2005，40(Suppl 2)：S89一S98 Novel Antibiotic Combinations against Infections with Almost Completely Resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter Species 缺乏严格的大规模、随机、对照 临床研究 考虑联合治疗！ -绿脓杆菌肺炎并菌血症 -IE -在高耐药地区，先联合，药敏 结果明确后考虑停用一种药物 Rahal JJ. CID 2006; 43:S959 联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性 在HAP和医院获得性血流感染中也缺乏结论性证据 间接证据证明联合治疗可能有用 丹麦学者对19811995的14年间7938次菌血症分离的8840菌株进 行了耐药性分析 结果肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、碳青霉烯、氨基糖苷和氟 喹诺酮类耐药性水平较低 (MIC） 选择口服抗菌药物应该考虑 The Duration of Antimicrobial Therapy Bacteria load Clinical course Recurrence 急性感染 Acute infection 慢性感染，疗程不足 Chronic infection, duration not enough 慢性感染，足疗程 Chronic infection, duration enough 8 vs. 15 Days of Antibiotic Therapy Ventilator-Associated Pneumonia (contd) Chastre J, et al. JAMA. 2003;290:2588-2598. 前瞻,随机,双盲临床研究 n 51 法国ICUs 至少进行机械通气48 hs 药物由治疗医生选择 n 方案遵从ATS 指南 主要观察指标 n 病死率 n 微生物学证实的感染 复发 n VAP发生后28天不用 抗菌药物的时间 抗感染药物的临床应用 治疗性应用经验治疗 因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果， 抗生素须覆盖所有可能微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素 治疗性应用目标治疗 确定病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素 预防性应用 抗菌药物预防性应用的基本原则 内科和儿科预防用药 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 有明确应用预防指征者仅限于少数情况 原则 n只能预防一或二种特定病原体 n只能一段时间内，不能长期使用 n不用于原发疾病不能治愈或缓解者 n不用于病毒、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤 n不用于病毒性疾病:普通感冒、麻疹、水痘等 n不用于应用肾上腺皮质激素 预防对象 抗菌药物 风湿热复发 青霉素或红霉素（青霉素过敏者） 流行性脑脊髓膜炎 SD、环丙沙星（成人）或头孢曲松 结核病（与排菌者密切接触儿童） 异烟肼 疟疾（进入疫区者） 青篙素、氯喹 新生儿眼炎 四环素、红霉素或硝酸银 实验中不慎直接接触 布鲁菌菌、鼠疫杆菌等 四环素链霉素 菌尿症（孕妇、婴幼儿、老人等）SMZ Co、喹诺酮、阿莫西林 抗菌药物预防性应用的基本原则 内科和儿科预防用药 CDC Classification of SSI From Mangram AJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:247-278 切口浅部感染 术后30天内发生、仅累及 皮肤及皮下组织的感染，并 至少具备下述情况之一者： 1.切口浅层有脓性分泌物 2.切口浅层分泌物培养阳性 3.具有下列症状体征之一： 疼痛或压痛，肿胀，红热 因而医师将切口开放者（如 培养阴性则不属感染） 4.由外科医师或内科主治医 师诊断为切口浅部SSI 注:缝线脓点及戳孔周围感 染不列为手术部位感染 切口深部感染 术后30天内（如有人工植入物则术后 1年内）发生累及切口深部筋膜及肌层 感染，并至少具备下述之一者： 1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开 ，且具备下列症状体征之一：体 温 38；局部疼痛或压痛 3.临床或经手术或病理组织学或影像学 诊断发现切口深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染感染同 时累及切口浅部及深部者，应列为深 部感染 器官腔隙感染 术后30天内（如有人工植入物则术后1年内） 、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感 染，通过手术打开或其他手术处理，并至少 具备以下情况之一者： 1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔 隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官/腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关 节等 Prevention of SSIs Normothermia Clipping v. Shaving Glucose Control and Oxygenation Prophylactic Antibiotics 宿主因素 高龄、吸烟、肥胖 低氧血症 营养不良 糖尿病 免疫缺陷 其它感染 皮肤疾病 术前因素 长时间术前住院 皮肤剃毛 不恰当抗菌药物 预防 外科因素 皮肤消毒不当 紧急手术 假体植入 长时间手术 引流 不良手技 意外污染 失血/输血过多 环境因素 金葡或链球菌携带 手术室过多活动 污染的消毒剂 通风不当 器械灭菌不当 外科感染的危险因素 Factors Associated with Increased Risk of Surgical Infection 不同类别切口的感染率有 显著不同，据Cruse统计 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 污秽-感染切口40% 切口分类是决定是否需要 进行抗生素预防的重要依 据 清洁（Clean） -非创伤、非感染伤口 -呼吸道,胃肠道,生殖泌尿道或口腔食道;选择性（主要为闭 合）、未引流伤口 清洁-污染（Clean-contaminated） -呼吸道,胃肠道,生殖泌尿道或口咽腔手术，入路没有异常污 染以及在可控情况下;机械引流伤口 污染（Contaminated） -开放,新鲜创伤伤口;胃肠道明显漏出;明显违反无菌技术;急 性、非化脓性炎症 污秽/感染（Dirty/infected） -陈旧创伤伤口;临床感染;脏器穿孔 手术切口分类 Classification of Operations (National Research Council (NRC) 33(suppl 2):S84-S93. SSI预防性应用抗感染药物用什么？ 手术类型、 SSI常见病原菌及预防用药选择 手术类型最可能的病原菌预防用药选择 心脏手术金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 神经外科手术金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松 血管外科手术金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定 乳房手术金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定 头颈外科手术金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定 经口咽部黏膜切口的大手 术 金葡菌，链球菌，口咽部厌氧菌如 消化链球菌 (头孢唑啉或头孢拉定)甲硝唑 腹外疝外科金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定 应用植入物或假体的手术金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛