手足口病患儿的护理查房课件

手足口病患儿的护理查房 手足口病（HFMD）是由多种肠道病毒（以柯萨 奇A组16型，肠道病毒71型多见）引起的一种儿童 （特别是5岁以下小儿）常见传染病，是我国法定 报告管理的丙类传染病。主要临床表现为发热和 手、足、口腔等部位的疱疹，大多数患者症状轻 微，预后良好。少数患儿可出现脑膜炎、脑炎、 脑脊髓膜炎、神经源性肺水肿和循环障碍等，个 别重症患儿病情进展快，可导致死亡。手足口病 常出现爆发或流行，一年四季都可能发病，但以 夏秋季节患病最多。 疾病概要 由肠道病毒71型引起的手足口病自20世纪70年代起 在全球范围内引起10多次暴发与流行。近年来，先 后在我国的台湾、香港、深圳、山东等地区流行。 2008年3月安徽省阜阳等地区先后出现EV71引起的 手足口病暴发流行。 流行概况 适合在湿、热的环境下生存与传播 对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏 亦不能将其灭活 对紫外线及干燥敏感 各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都 能灭活病毒 50可被迅速灭活，病毒在4可存活1年，在- 20可长期保存，在外环境中病毒可长期存活 肠病毒的特性 （一）传染源 （二）传播途径 （三）易感人群 流行环节 手足口病的传染源是患者和隐性感染者。 流行期间，患者是主要传染源。患者在发病 12周自咽部排出病毒，约35周从粪便中排出病 毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出。 带毒者和轻型散发病例是流行间歇期的主要 传染源。 传染源 主要是通过人群间的密切接触进行传播的。 患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传 播。疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、 食具、奶具以及床上用品、内衣等日常接触亦可传播。 接触被病毒污染的水源，也可经口感染，并常造 成流行。 门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。 传播途径 主要为学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病 率最高，4岁以内占发病数859 5。 人对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，各 年龄组均可感染发病，但病毒隐性感染与显性感染 之比为100:1，成人大多已通过隐性感染获得相应 的抗体 易感人群 主要发生5岁以下儿童，以3岁以下婴幼儿发 病率最高，男女均可发病，无性别差异。 一年四季均可发生，发病常从3、4月份开 始增多，夏秋季易流行，一般在7月达到高峰，9月 以后发病率明显降低。 流行特征 一般表现 ：可表现为不同程度的发热，部分 患者初期有轻度上感症状，如咳嗽、流涕、恶心、呕 吐等 潜伏期：多为210天，平均35天 皮疹:皮疹是本病突出及特征性表现。主要侵犯 手、足、臀 口腔粘膜病变：主要分布在舌咽部、悬雍垂两 侧、颊粘膜及软、硬腭，唇齿侧也常发生，以颊粘 膜、软腭及舌缘最为多见。 临床表现 皮疹呈离心性分布，疹型最初多为粟 米样斑丘疹，很快在疹的顶部形成小水疱， 呈圆形或椭圆形扁平凸起，疱内有少量混浊 液体，疱壁厚，不易破裂，周围有红晕，直 径约4mm. 皮疹均在23天内出齐，一周内消退 四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像 口唇牙龈疱疹、不像水痘 四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤 四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个 部位 皮疹特点 手部皮疹多在手心、手指 屈侧、前臂 手掌小水疱呈圆形 凸起，疱内有少量 混浊液体，疱壁厚 ，不易破裂，周围 有红晕 足部皮疹多在足底小腿内侧 臂部皮疹多发生在肛周、骶尾部皮肤 病变分布以颊粘膜、软腭及舌缘最多 见。 起初为粟米样鲜红色斑丘疹或水疱， 边缘充血明显，1-2天后破溃，形成小 溃疡 重症病例的早期识别 1.持续高热不退 2.精神差，呕吐，易惊，肢体抖动，无力 3.呼吸，心率增快 4.出冷汗，末梢循环不良 5.高血压 6.外周血白细胞计数明显增高 7.高血糖 重症表现 体温38，持续 时间超过3天，就考 虑为重症高危患儿 。 u神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、 呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球 震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛 缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射 减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 u呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改 变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡 沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 u循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发 凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间 延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消 失；血压升高或下降。 辅助检查 实验室检查 末梢血白细胞 一般病例：WBC 、NEU% 大多正常 重症病例： WBC 可明显升高 血生化检查 部分病例：可有轻度ALT、AST、CK-M升高 重症 病例：血糖可升高 病原学检查 特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒 血清学检查 特异性EV71抗体检测阳性。以补体试验结合最为敏 感，起病后1020天可获得阳性结果 脑脊液检查 外观清亮，压力增高，白细胞增多(危重病例多核细 胞可多于单核细胞)，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物 正常。有中枢神经系统并发症时，脑脊液细胞数可增多， 蛋白升高 辅助检查 物理学检查 胸片 双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分 病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影 心电图 无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变 磁共振 以脑干、脊髓灰质损害为主 脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖) 慢波 辅助检查 1.单纯疱疹性口炎 四季均可发病，由单纯疱疹病毒引起，以散发病例为主。口 腔黏膜出现疱疹及溃疡。但没有手、足部疱疹疹。 2.水痘：由感受水痘病毒所致。疱疹较手足口病稍大，呈 向心性分布，躯干、头面多，四肢少，疱壁薄，易破溃结痂 ，疱疹多呈椭圆形，且在同一时期、同一皮损区斑丘疹、疱 疹、结痂并见为其特点。 3.疱疹性咽峡炎：可由柯萨奇病毒感染引起，多见于5岁以 下小儿，起病较急，常突发高热、流涕、口腔疼痛甚或拒食 ，体检可见软腭、悬雍垂、舌腭弓、扁桃体、咽后壁等口腔 后部出现灰白色小疱疹，1-2天内疱疹破溃形成溃疡，颌下 淋巴结可肿大，但很少累及颊黏膜、舌、龈以及口腔以外部 位皮肤，可资鉴别。 鉴别诊断 治疗原则 本病如无并发症，预后一般良好，多在一周 内痊愈。主要为对症治疗。 1：隔离，避免交叉感染。 2：对症治疗 ： 轻症者可给与抗病毒、抗感染治疗及适当 休息，清淡饮食。抗病毒药物治疗一般在发病 24至48小时前治疗最佳 重症患者予降温，镇静，止惊治疗同时还 应密切监测病情变化，尤其是脑、肺、心等重 要脏器功能。神经系统受累要控制颅内高压， 积极予甘露醇加，必要时加速尿；酌情用糖皮 质激素；还可使用免疫球蛋白。保持呼吸道通 畅，吸氧，必要时上呼吸机。严重高血糖时可 用胰岛素。 n姓名:苏靖萱 性别:女 年龄:19月 病区:儿科 入院时间6月23 n现病史： 患儿昨日无明显诱因下出现发热，体温 最高38，伴有流涎，随后家长发现患儿臀、足 部出现皮疹，于今日来我院就诊；门诊拟“手足 口病”收住院。病程中患儿食欲欠佳，无恶心， 哭闹时呕吐一次，偶有咳嗽无喘息及气促，无呼 吸困难；无盗汗，精神可，无头痛，无烦躁不安 及抽搐，睡眠安，二便如常。 n既往史：有急性上呼吸道感染史 病史简介 n专科情况： 患者以“发热、皮疹1天”入院。体格检查：神志清 楚，精神反应佳，T：37.1，P110次/分，R 28次/分， 体重 11公斤。浅表淋巴结未触及肿大；足部可见少许散在疱疹，臀 部、肛周见散在红色皮疹；全身无出血点；咽充血，咽峡部可 见较多1-2mm大小疱疹，周围红晕，部分已破溃。颈软，无抵 抗，气管居中；三凹征（-）双肺呼吸音粗，未闻及明显干、 湿性啰音；心率110次/分，率齐，心音有力，未闻及收缩与舒 张期杂音；腹软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，未触及 包块，肠鸣音不亢；脊柱无畸形，四肢活动自如，双下肢无浮 肿；双膝反射正常，双克氏征（-）、布氏征（-） n入院诊断：手足口病 病史 n胸片示：双肺纹理增多 n血常规及生化：白细胞正常|中性粒细胞稍增高 n尿常规：白细胞 n大便常规：正常 辅助检查 u6.23入院后给予抗感染（利巴韦林）、清热解毒（ 喜炎平）、接触隔离和呼吸道隔离处理以及增强抵 抗力（小儿复方氨基酸） u6.24早停利巴韦林，开干扰素150万单位肌注（余 下外涂）抗病毒治疗 u6.25开阿莫西林克拉维酸钾0.5g 静滴Bid u6.28停用小儿复方氨基酸 u6.29停干扰素 治疗 n6.23 发热，体温最高至38.5 ，予以布洛芬退 热剂对症处理，足部可见少许散在疱疹，臀部及肛 周有散在红色皮疹，咽峡部有较多1-2mm大小疱疹 n6.24发热，体温最高至39.1 口服布洛芬退热剂 处理，皮疹未见好转 n6.25 发热，体温最高为38.7 ，予以物理降温 后好转皮疹未见好转 n6.26 体温正常，足部疱疹消退，臀部皮疹消退， 咽峡部疱疹较前好转 n6.27体温正常，皮疹消退，咽峡部疱疹仍有几颗 n6.28体温正常，皮疹消退，未见咽峡部疱疹 病情 1.体温过高与病毒感染有关 2.有传播感染的危险与病毒的排出有关 3.潜在并发症神经源性肺水肿、颅内压增高 4.营养失调低于机体需要量，与高热，呕吐，食欲差有 关 5.口腔黏膜改变与咽峡部疱疹有关 6.舒适的改变与手足皮疹及咽部疱疹有关 7.知识缺乏与对疾病相关知识不了解有关 8.焦虑与疾病危重有关 9.有皮肤完整性受损的危险 与肌肉注射有关 护理诊断/护理问题 1. 保持病室环境安静，温湿度适宜，卧床休息不准外出， 安抚患儿减少哭闹。保持病室通风，病室每日用紫外线 灯消毒，减少探视的人数并对病房进行隔离。 2 严密观察患儿生命体征的变化，监测体温、心率、呼 吸。观察患儿意识、瞳孔、神经系统及尿量的情况，如 有异常，及时通知医生，如发生病情变化，立即配合医 生进行抢救。 3.严格消毒隔离措施。1.患儿在病室中，勿随意外出；病室 开 窗通风每日12次，每次不少于30分钟；3.患儿排泄 物，分泌物等含氯消毒液作用30分后倒入厕所或按医疗废 物处理；4.医务人员接触病人前后按七步洗手法洗手或手 消毒或戴一次性手套。处理被水疱分泌物粪便污染的物品 必须戴手套。戴医用防护口罩；5.医疗器械用含氯消毒液 擦拭；6.医疗废物双层黄袋分层扎带口，外标传染性废物 ，并写上日期及科室。 护理措施 4.做好口腔护理。进食前后应漱口，保持口腔清洁，观 察口腔疱疹情况，如疱疹出现破溃、溃疡，及时通知 医生给予相应治疗及护理。 5. 患儿发病初三天受疾病影响食欲差，应给予漱口 （年龄小，不会漱口），故用棉签帮助患儿擦拭口 腔，并给予患儿多喂水，促进食欲；饮食不可过热 ，应给予温凉饮食。后应给予高热量，高蛋白，高 维生素，清淡，易消化的流质或半流质饮食。 餐具专用，保持清洁，注意饮食卫生，不吃辛 辣、生冷、甜食等刺激性的食物以免肠道感染。 必要时静脉补液，维持水电解质平衡。 6.患儿为跌倒坠床高风险患者，评分为7分，应做好安 全宣教，做好防范措施，防跌倒、防坠床，注意安 全。 7.皮肤护理：患儿皮肤要保持清洁干燥，臀部有皮疹的 宝宝，应随时清理其大小便，保持臀部清洁干燥；沐浴 时禁止使用刺激性的碱性的肥皂洗澡，毛巾质地易软， 动作要轻柔，不可用力；衣服、被褥要清洁，衣着要舒 适、柔软，经常更换；剪短宝宝的指甲，必要时包裹宝 宝双手，防止抓破皮疹手足部皮疹初期可涂炉甘石洗剂 ，待有疱疹形成或疱疹破溃时可涂0.5%碘伏消毒，然后 涂利巴韦林软膏预防感染。静脉穿刺时，要注意避开患 儿疱疹部位。 8.便秘护理：进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作 环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便；给予患儿多饮水； 必要时遵医嘱给予开塞露通便；不建议食用粗纤维饮 食。 9.疾病知识宣教。.讲解疾病的病因、传播途 径、表现等相关知识； .告知饮食、活动、用 药等相关注意事项； .解释各项操作、治疗的 目的和意义，取得配合； .指导观察患儿病情 变化，如发现异常及时告知护士或医生。 .指 导家属学会消毒隔离措施：每日对玩具、个人卫 生用具、餐具等物品用84消毒液、煮沸或者暴晒 等方法进行消毒； 10.心理护理：通过有效沟通缓解焦虑。使家长熟 悉环境，了解病情，信任医务人员，配合治疗， 理