外护12胃十二指肠疾病 湖北医药课件

胃十二指肠疾病病人的护理 护理学院 外科护理学教研室 课时目标 掌握胃十二指肠溃疡的外科治疗适应症 掌握胃十二指肠溃疡常见并发症的处理 掌握胃十二指肠疾病术前、术后的护理 小弯 大弯 胃底 胃体 胃窦幽门前静脉 n n 正常胃的外观正常胃的外观 胃壁可分为：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层 。肌层有三层肌纤维，走向不同：内层斜行，中层环形 ，外层纵行。环形肌在幽门处肥厚，形成幽门括约肌。 粘膜下层为疏松结缔组织和弹力纤维所构成，内 有丰富的血管网和淋巴管网。 胃粘膜层形成很多不规则的皱襞，在胃小弯处有 45条顺沿胃长轴排列的纵皱襞，皱襞间的纵沟，称 为胃道，液体可直接经此流向幽门。 解 剖 粘膜层的胃腺则由各种不同功能的细胞组成 ： 主细胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。 壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子。 粘液细胞，分泌碱性粘液。 胃窦部有G细胞，分泌胃泌素。 胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。 解 剖 胃的血管：胃的动脉组成了二条动脉弧，沿着胃小 弯、胃大弯行走。 胃底部尚有胃短动脉。 胃的静脉和同名动脉伴行，最后汇集于门静脉。 冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或经过脾静 脉汇入门静脉； 胃右静脉直接注 入门静脉。胃短 静脉、胃网膜左 静脉均流入脾静 脉；胃网膜右静 脉则流入肠系膜 上静脉后入门静脉。 胃的淋巴道：对胃癌转移有重要临床意义。胃的淋巴结可以 分为四组： 胃小弯上部淋巴液引流到胃左动脉旁淋巴结：腹腔淋巴结； 胃小弯下部淋巴液引流到胃右动脉旁淋巴结：幽门上淋巴群 ； 胃大弯下侧淋巴液注入到胃网膜右动脉旁淋巴结：幽门下淋 巴结群； 胃大弯上部淋巴结引流 至脾门淋巴结：胰脾淋巴结群。 淋巴液腹腔淋巴结乳糜池 胸导管左颈静脉 胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者 的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。 交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走 神经。迷走神经的胃前、后支都沿胃小弯行走，分别发出分 支和胃动、静脉分支伴行，分别进入胃前后壁。最后的终末 支，在距幽门 约57cm处进入胃窦， 形似“鸦爪”，可作为 高选择性胃迷走神经 切断术的标志。 胃的生理 胃具有运动和分泌二大功能，是一个重要的消化器 官。从生理观点，胃可以分为近端胃和远端胃。 近端胃相当于胃的垂直部分，有着接纳、储藏食物 和分泌胃酸的功能。远端胃包括胃的水平部分，能分泌碱 性胃液，同时将所进食物磨碎，与胃液混各搅拌，达到初 步消化的作用，形成食糜，并逐步分次地自幽门排出到十 二指肠。 胃的运动主要方式有二： 一 是近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩（简称“慢缩”）。 二 是胃的蠕动。 近端胃慢缩程度 胃的排空是受 远端胃的蠕动强度(胃体 幽门) 三者协调管理。 幽门的活动(开关状况） 胃的运动 胃液由壁细胞成分和非壁细胞分泌成分组成。壁细胞分泌盐酸 ，而非壁细胞成分几乎相当于细胞外液，钠是主要离子，呈碱性。 胃液的酸度决定于上述二种成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘 膜血流流速有关。 胃液分泌可以为自然分泌和刺激性分泌。自然分泌是指不受 食物刺激时的基础胃液分泌，刺激性分泌则可以分为三期或叫三相 ： 迷走相（头相）：迷走神经 壁细胞、主细胞、粘液细胞。 胃相：胃泌素介导的由食物成分刺激引起的胃酸分泌占主要部分。 肠相：小肠膨胀和食物的化学成分刺激 十二指肠、近端空肠 胃的分泌 十二指肠的解剖和生理 十二指肠位于幽门 和Treitz韧带之间， 分四个部分： 球部： 降部： 水平部： 升部： 十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的 汇集处，其本身粘膜内有Brunner腺，能分泌碱性 十二指肠液，内含多种消化酶如肠蛋白酶、乳糖 酶、蔗糖酶等。十二指肠粘膜也有G细胞分泌胃泌 素，此外，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素和缩胆囊 素、促胰素等。 胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病。 由于溃疡形成的基本原因是酸性胃液对粘 膜的消化，故又称为消化性溃疡。 溃疡 水肿带 粘膜纠集 病因 1、幽门螺杆菌感染 2、胃酸分泌过多 3、非甾体类抗炎药与胃黏膜屏障损害 4、 其他 胃溃疡病理生理和分型 根据胃溃疡发生的部位和胃酸的分泌量，可分 为四型： 型：最为常见，约占50%60%， 低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附近； 型：约占20%，高胃酸， 胃溃疡合并十二指肠溃疡； 胃溃疡病理生理和分型 型：约占20%，高胃酸，溃疡位于幽门管和幽门前； 型：约占5%，低胃酸，溃疡位于胃上部1/3、胃小弯 高位接近贲门处， 常为穿透性溃疡，易发生出血 或穿孔 临床表现 慢性、节律性、周期性上腹痛 胃肠道症状、全身症状 十二指肠溃疡肠溃疡胃溃疡溃疡 性质质钝钝痛、灼痛、胀胀痛或剧剧痛烧烧灼或痉挛痉挛 感 部位上腹正中或稍偏右剑剑突下正中或稍 偏左 发发生时间时间餐后3-4h，空腹时时或夜间间餐后0.5-1h 持续时间续时间2-4h1-2h 规规律疼痛-进进食-缓缓解进进食-疼痛-缓缓解 辅助检查 1、胃镜检查 2、 X线钡餐检查 3、胃酸测定 上消化道大出血 时不宜行此检查 胃溃疡 溃疡苔厚而清洁，周围粘膜肿胀，向溃疡集 中的粘膜皱襞。 十二指肠溃疡 诊断要点 1、十二指肠溃疡以30岁左右男性多见。特点为上腹 部饥饿痛，进餐后缓解。 2、胃溃疡多发生于4060岁。特点为进餐后上腹痛 。 3、钡餐X线和内镜检查可确定溃疡部位和大小。 非手术治疗 1、一般治疗：持续胃肠减压、控制感染 2、药物治疗：应用抑制胃酸分泌的药物 外科治疗适应症 1、内科治疗无效的顽固性溃疡 2、胃十二指肠溃疡急性穿孔 3、胃十二指肠溃疡大出血 4、胃十二指肠溃疡瘢痕狭窄性幽门梗阻 5、胃溃疡恶变 胃十二指肠溃疡常见并发症 急性穿孔 急性大出血 幽门梗阻 癌变 关于手术及注意事项 治 疗 治疗胃十二指肠溃疡手术的目的是永久性的减少胃分泌胃酸和 胃蛋白酶的能力。 途径：1.切断迷走神经，阻断支配胃壁细胞、主细胞分泌胃酸 和胃蛋白酶的传入冲动。2.切除胃远端的2334，减少胃酸和 胃泌素的分泌。3.结合迷走神经切断和胃窦切除术，同时消除神经 和体液性胃酸分泌。 胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡最常用的手术方式。 胃大部切除术，是我国最常用的方法。传统的胃大部 切除术的切除范围是：胃的远侧2/33/4，包括胃体的大 部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。胃大部切除 之所以能够治愈溃疡，是因为： 切除了整个胃窦部粘膜，消除了由于胃泌素引起 的胃 酸分泌； 切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数 大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少； 切除了溃疡的好发部位 切除了溃疡本身 一、胃大部切除术 1毕式胃大部 除术 这是毕罗 illroth）氏 于1881 年首先应用的，故 简称毕式。 2毕II式胃大部切除术 这是毕罗氏于1885年继 毕式应用的，故简称 毕II式。 3.胃大部切除术 后胃空肠Roux- en-Y吻合 胃大部切除术后胃肠道重建方式 二、迷走神经切断术 胃迷走神经切断术主要用于治疗十二 指肠溃疡。机理： 切断了迷走神经对壁细胞的刺激，消 除了神经性胃酸分泌； 消除了迷走神经引起的胃泌素分泌， 从而减少了体液性胃酸分泌。 胃迷走神经切断术 迷走神经切断术 迷走神经干切断术 Truncal vagotomy 选择性迷走神经切断术 Selective vagotomy 高选择性迷走神经切断术 Highly Selective vagotomy n n 三、三、腹腔镜手术（胃穿孔修补）腹腔镜手术（胃穿孔修补） 常见护理诊断/问题 n1、疼痛:与胃十二指肠黏膜受到侵蚀及酸性 胃液的刺激有关 n2、潜在并发症：出血、感染、十二指肠残 端破裂、吻合口瘘、消化 道梗阻、倾倒综合征、胃 潴留、胃小弯坏死和穿孔 、 腹泻、吞咽困难、吻合口 溃疡和残胃癌等 护理措施 n1、缓解疼痛 1）心理护理 2）用药护理：及时应用减少胃酸分泌、解 痉及抗酸的药物 3）饮食指导：高营养、高热量、富含维 生素、易消化的食物 护理措施 n2、预防并发症和促进康复 1）观察和预防胃大部分切除术后并发症 a）出血、感染、十二指肠残端破裂、吻合口 瘘、消化道梗阻、倾倒综合怔 b）吻合口溃疡：易发生消化道出血、穿孔 c）残胃癌：胃大部切除术后5年以上，发生 在残胃的原发癌，表现为胃胀、消瘦等 护理措施 n2、预防并发症和促进康复 2）观察和预防迷走神经切除术后并发症 a、胃潴留：多见于迷走神经干切断术后和选 择性迷走神经切断术 b、胃小弯坏死穿孔：是高选择性迷走神经切 断术后的严重并发症 c、腹泻：迷走神经切断术后常见的并发症 d、吞咽困难：多见于迷走神经干切断术后 胃十二指肠溃疡穿孔 n病因、病理 溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀 ，穿破浆膜的结果。穿孔部位多位于幽门附近的 胃或十二指肠前壁，急性穿孔后具有强烈刺激性 的胃十二指肠液及食物进入腹腔，刺激腹膜，引 起化学性腹膜炎；数小时后细菌繁殖逐渐发展为菌繁殖逐渐发展为 细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎. . 临床表现 突然发生腹痛，非常强烈，呈刀割样，从上腹开，很快扩散到 全腹。有时，消化液可沿升结肠旁沟向下流至右下腹，引起右下 腹疼痛。由于腹痛十分强烈，难以忍受。 诊断和鉴别诊断 1急性胆囊炎 2急性胰腺炎 3急性阑尾炎 辅助检查 1、X线检查 2、血常规检查 3、诊断性腹腔穿刺 治 疗 根据具体病情，可选用非手术治疗或手术治疗。 1非手术治疗 ： 适应证是：症状轻、一般情况好的 单纯性 空腹较小穿孔。如治疗68小时后，症状、体征不见好， 反而加重者，应立即改用手术治疗。 2手术治疗 ： 凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例，应及 早进行手术治疗。手术方法有二类： 单纯穿孔缝合术（8h）-腹腔镜手术 彻底的溃疡手术（800ml，可出现休克 。如血细胞比容1000ml。 一、非手术治疗 1、补充血容量 2、禁食、留置胃管 3、应用止血、制酸药物 4、胃镜下止血 处 理 处 理 二、手术治疗 1.手术治疗，国内普遍采用包括溃疡在内的胃大部 切除术。 2.十二指肠溃疡大出血，切除溃疡有困难而予以旷 置时，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，施行迷走神 经切断加引流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。 3.在病人病情危急，不允许作胃大部切除时，也可 采取单纯的贯穿缝扎止血法。 护理诊断 焦虑、恐惧:与突发胃十二指肠溃疡大出 血有关 体液不足:与胃十二指肠溃疡大出血致 血容量降低有关 护理措施 1、缓解焦虑与恐惧 2、维持体液平衡 （1）体位：平卧位，有呕血者，头偏向一侧 （2）补充血容量 （3）应用止血药物 （4）病情观察：严密观察生命体征 （5）饮食：暂禁食，出血停止后可进流质或 无渣半流质饮食。 胃十二指肠溃疡幽门梗阻 病因和病理 胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况： 痉挛性，因幽门括约肌反射性痉挛所致； 水肿性，溃疡附近炎症性水肿所致； 瘢痕性，由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。 临床表现 突出的症状是 腹痛与反复呕吐。 其特点是：常发生 在下午或晚间，呕 吐量大，一次可达 10002000ml左右 。 腹部检查可见上腹隆起，有 时有胃蠕动波。蠕动起自左肋 弓下，行向右腹。手拍上腹可 闻水振荡声。梗阻严重者，可 因营养不良而消瘦，因失水而 皮肤干燥、弹性消失。 体格检查 诊断和鉴别诊断 根据长期溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征，诊断不很困难。 诊断步骤： 1.清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的胃液和食物残渣。 2.X线钡餐检查，可见胃高度扩大、胃张力减低，钡剂入胃 后即下沉。在正常情况下胃内钡剂4小时后即排空，如6小 时尚有25%钡剂存留，即证明有胃潴留；在瘢痕性幽门梗阻 时，24小时后仍有钡剂存留。 3.胃镜检查可确定梗阻原因。 治 疗 瘢痕性幽门梗阻是外科治疗的绝对适应证。 治疗的主要目的是解除梗阻、消除病因。 术式以胃大部切除术为主，也可作迷走神经 切断加胃窦切除术。对全身情况差、老年病人， 以作胃空肠吻合术加迷走神经切断术。 护理诊断 体液不足:与大量呕吐、胃肠减压引起水、 电解质的丢失有关 营养失调:与幽门梗阻致摄入不足、 禁食和消耗、丢失有关 护理措施 1、维持体液平衡 （1）静脉输液 （2）密切观察和记录出入量 2、提供营养支持 3、完全梗阻者除持续胃肠减压外还需做好 术前胃的准备。 健康教育 1、遵医嘱指导病人服用药物时间、方法 、 剂量及药物副作用。 2、告之病人饮食应定时、定量，少食多 餐，营养丰富。 3、告之病人注意休息，避免劳累，保持 乐观情绪。 4、告之病人及家属术后并发症出现的可 能。 4 胃癌病人的护理 护理学院 外科护理学教研室 陈秋菊 课时目标 了解 胃的解剖生理 熟悉 胃癌的临床表现和辅助检查 熟悉 胃癌的手术方式 掌握 胃大部切除术后并发症 掌握 胃癌围手术期的护理 胃 癌 概述 源自胃粘膜上皮细胞的消化道肿瘤。 日本、北欧丹麦发病率高。 美国及马来西亚则较低。 发病高峰为40岁60岁 ，男女2:1。 我国山东、浙江、上海、福建等为高发区 。 carcinoma of stomach 不同部位的发病率 25% 50% 15 % 10% 胃癌 病 因 环境和饮食生活因素 幽门螺杆菌感染（HP感染) 、 癌前病变 遗传和基因等 胃癌 病理改变 大体类型:1早期、2进展期 组织类型:普通型、特殊型 癌肿部位: 胃窦50% ，其次贲门，胃体较少。 胃癌 1.早期胃癌 仅侵及粘膜及粘膜下层。 局限在粘膜内为原位癌。 隆起型(息肉型) 平坦型(胃炎型) 凹陷型(溃疡型) 直径在610mm者称小胃癌， 直径5mm称微小胃癌。 胃癌 凹陷型早期胃癌 进展期胃癌的Borrmann 分型(国际) Borrmann型(结节型)、Borrmann型( 溃疡局限型癌)、Borrmann型(溃疡浸润 型癌)、Borrmann型(弥漫浸润型病) 胃癌 型 结节型癌 型 溃疡局限型 胃癌 型 溃疡型浸润型 胃腺癌浸润胃壁，表面呈 不规则的团块 胃癌 型：弥漫浸润型 弥漫的胃腺癌，胃 “皮革样”外观 胃癌 2.中晚期胃癌 我国分型: 蕈伞型 溃疡型 浸润型 混合型 多发癌 胃癌 淋巴转移：主要途径）： 按淋巴引流方向转移经胸导管转 移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转 移到脐周。 直接浸润 淋巴转移 血行转移 腹膜转移 胃癌的转移途径 胃癌 临床表现 症状 早期胃癌：无明显症状 进展期胃癌：疼痛和体重减轻最常见,可有： 上腹不适，餐后饱胀，上腹隐痛 恶心、呕吐、进食哽噎感、 恶病质 呕血和黑便 胃癌 诊 断 临床表现+检查 一、纤维胃镜检查 二、影象学检查 X线钡餐检查 超声检查 CT检查 三、实验室检查 胃癌 临床表现 治疗方法 手术治疗为主的综合治疗 1手术治疗： 根治性手术、姑息性切除术、短路手术 。 2其他治疗： 全身疗法:辅助化疗、生物疗法(生物反应调节剂 、免疫治