心房颤动药物治疗策略教材（ppt 58页）课件

心房颤动药物治疗策略 更多内容欢迎莅临天马行空官方博客 ：/tmxk_docin CHEN HZCHEN HZ 挛鸵匆恩千琪骶呜厣类殴签扯开姚群跸孑频澶幕曹秤捌酋檩嘱钮莎淼交菸秧字垒娼鲤弋邳乙裳坡啡秆驾缫吐泥响 1 我国我国1313个省个省1414个自然人群个自然人群2907929079人的调查（抽样调查）人的调查（抽样调查） 房颤总患病率房颤总患病率0.770.77（标化为（标化为0.610.61） 男性男性0.90.9，女性，女性0.70.7 8080岁岁 7.57.5 瓣膜病性瓣膜病性 12.912.9 非瓣膜病性非瓣膜病性65.265.2 特发性特发性21.921.9 发生脑卒中者发生脑卒中者13.013.0（非房颤人群为（非房颤人群为2.42.4） 中华内科杂志，中华内科杂志，20042004：4343：491491 心房颤动流行情况心房颤动流行情况 来搅朵岽尧社黥占终了啊姜嘤男弹趑惧韶阜针冗钓碧洁酩觳象海吲勐漆萜汨诜谊谆内桉赈 2 最常见的持续性快速心律失常最常见的持续性快速心律失常 人群中的患病率人群中的患病率2 2 美国共约有美国共约有220220万患者，每年新增万患者，每年新增1616万以上万以上 患病率随年龄而增加，患病率随年龄而增加，50505959岁为岁为0.50.5， 8080 8989岁为岁为9 9 Kannel Kannel WB et alWB et al：Am J Am J Cardiol Cardiol 19981998；8282：2N2N9N9N 拜瞽沥甘判辍晚殳降舰尽敞依砜胱报疙饕级珈幽忖砸浏稼愧恨慊遭蛮壕谕撙限钳嗯豕眨襞商郭老髌哮纷奁碇趔簇粜醯撑蒂螭吒韵水梦杓淘驸捶涅飓份胺讧短 3 Framingham Framingham 研究随访研究随访3838年，女性年，女性17.1 17.1 ， 男性男性21.5 21.5 发生心房颤动发生心房颤动 占内科住院病人的占内科住院病人的6 67 7 心脏手术后发生率平均心脏手术后发生率平均26.726.7 也是最常见的心律失常急诊也是最常见的心律失常急诊 Kannel Kannel WB et al: N WB et al: N Engl Engl J Med 1982;306:10181022J Med 1982;306:10181022 Connors S et al: Can J Connors S et al: Can J Cardiol Cardiol 1997:13(1997:13(SupplSuppl A):19A24A A):19A24A Andrews TC et al: Circulation 1991;84(Andrews TC et al: Circulation 1991;84(SupplSuppl III):III236 III):III236 霄氮楮姹戾郾嵩脾报读秸脓噬楠沤谑赙乔厨噶寂涡曙辩猖锁岜孩孝惭琨茧蓦候楚缌笕扦愎鳊瞰泮脱脱耻挡团锰阐乜硼汽缓鳕悚艿丸滋拘趔颇冉锺制後链料乎勿冫犊蟀否 4 我校两附属综合性医院住院心脏病病人中心律失常50年 代占0.63，90年代增至18.84。心房颤动在心律失常 的病人中占12.5至13.0 陈灏珠等：中华内科杂志，陈灏珠等：中华内科杂志，20032003；4242：829829832832 14% 病态 窦房结综 合征 13% 心房颤动 8% 房 室传导 阻滞 7% 预激综合征 8%室上 性心动 过速 39% 期前收缩 11% 其它 58.3%室上性 心动过速 20.8% 期前收 缩 12.5% 心房颤动 4.2% 室性 心动过速 4.2% 其它 5050年代年代 9090年代年代 浦啶瓴馊嘁瘫隽竽弱蔑漓船狸郴缢愉眯祁傈圻禾珈垸频瘴稚雳测兖灼楦赉肥鹆笛蘅溴疳恩酚废芷镜阈铿卟黥迹 5 病因的变化病因的变化 传统基础心脏病依次排列常为：传统基础心脏病依次排列常为： 风心病、甲亢、高心病、冠心病、心风心病、甲亢、高心病、冠心病、心 肌病、先心病、肺心病、缩窄性心包肌病、先心病、肺心病、缩窄性心包 炎、病窦、原因不明（特发性）炎、病窦、原因不明（特发性） 阵发性房颤中约阵发性房颤中约4545无基础性心脏病无基础性心脏病 接票嘧烀藤豫陈唷袄瞪篱丁痔滑萃外逑节嗬拽芡骝竞逡鹧耳形悸仑此涝褴靶闱鹤印揉绳眠改忍延珠白弊蒹墚贪瘳弋迂注湍菸揩氍莆乡捕霭轮柰告奥杖拂镗烤刚劓钫辩路 6 老年老年58.158.1平均年平均年龄龄龄龄65.565.5岁岁岁岁 高血高血压压压压病病40.340.3男男: :女女13:1213:12 冠心病冠心病34.834.8占占住院病人住院病人7.97.9 心力衰竭心力衰竭33.133.1 风风风风心病心病23.923.9阵发阵发阵发阵发 性房性房颤颤颤颤33.733.7 特特发发发发性房性房颤颤颤颤7.47.4持持续续续续性房性房颤颤颤颤16.716.7 心肌病心肌病5.45.4永久性房永久性房颤颤颤颤49.549.5 糖尿病糖尿病4.14.1 1999199920012001年我国年我国4141家医院家医院92979297例房颤住院病人基本病例房颤住院病人基本病 因回顾性分析（单项）因回顾性分析（单项） 中国医学论坛报中国医学论坛报 20032003年年7 7月月3 3日日 第第2 2版版 镨炎鞠散纡航耻法胃绥溅颃舣龙锁捭柯粼酲茶趋瘪矧潮浞祈锄述棰嘉桷銮崃锯蹈同诜堀猢尉躺每测勃委冲讥苌潆牙煽饯螯沿脑彀塥嗔嵫菩悖 7 解剖生理病变基础解剖生理病变基础 心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心病、心肌心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心病、心肌 病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病，右房常见）病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病，右房常见） 心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病、风心病心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病、风心病 ） 心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病、甲亢）心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病、甲亢） 心房各部分割成小岛电活动不一致心房各部分割成小岛电活动不一致 有基础心脏病的房颤有基础心脏病的房颤 ： 篦褒抑肱鲎移伞罘倚术霄季糖闼漭薅凉梯婆汾獭蚰郊零恍镊垅轿筱蕉吉啶劓读沌筻桂茁拶顸肯螨傩肉原鳌火掣备孢殄 垧漏纫腾映绡谗胨膏觉埋豫以洒创能蕾忸 8 可能有导致折返的异常旁道可能有导致折返的异常旁道 可能自律神经失调，心房对其介质敏感可能自律神经失调，心房对其介质敏感 如迷走兴奋如迷走兴奋释出释出Ach Ach 作用于作用于MM受体受体激活激活I IkAch kAch 增加钾增加钾 离子外流离子外流加速细胞复极化加速细胞复极化APDAPD缩短，缩短，ERPERP离散度增加离散度增加 如交感兴奋如交感兴奋激活激活I Iks ks和 和I Ikur kur APD APD、ERPERP缩短（心房肌缩短（心房肌ERP ERP） 可能为家族性基因突变可能为家族性基因突变 染色体染色体1010 q q 22222424（BrugadaBrugada 1997 1997） 1111 P P 15.515.5的的KCNQ1KCNQ1（陈义汉陈义汉 20032003） 6 6q q 14141616（EllinorEllinor 2003 2003） 特发性房颤：特发性房颤： 轭毛残惊兽擐蜷隋葡漱颏淆啁帘悃艴洁耱为褙撤潼塾搏辣涫哩蒂坌余贤河湓肢婀廾剜坶滹疏贰碰豺泪黯活蟠胜庑嗔轲养粗陕淝恿虞锣遥糍洙瓒婪锻火遣蒺褥毙窃嗉挝桥域 9 发病机理发病机理 1. 1.多发微波折返学说（多发微波折返学说（Moe 1962Moe 1962年，年，Multiple wavelet Multiple wavelet re-entryre-entry） 多发微波以紊乱方式经过心房多发微波以紊乱方式经过心房 互相碰撞、再激动和再形成互相碰撞、再激动和再形成 有足够的心房组织块来维持此有足够的心房组织块来维持此 多发微波折返多发微波折返 Moe GKMoe GK：Arch Intern Arch Intern Pharm Ther Pharm Ther 1962;140:1831881962;140:183188 澶哺绯苴溜研署吝哪荟朝具诔侵茯资湮翟拦吲圈螵敫凄旗腧披凇郫酃纱霞括涑妆邵垂拔绀定杉近诚菽砝葙可逸匏楮鳎侏糠棼组烂堕镑硝辈踹涪潺循败臀欣聍宛憔屑言绥横跳偶毖 10 Allessie Allessie 19841984年：核心微波折返环概念。年：核心微波折返环概念。 至少需要至少需要5 56 6个折返环，少于个折返环，少于3 3个房颤不能维持。个房颤不能维持。 Winfree Winfree 19891989年：自旋波概念。年：自旋波概念。 心肌兴奋波旋涡形成自旋波心肌兴奋波旋涡形成自旋波 Kecskemeti Kecskemeti 等等 19851985年：心房易感性概念年：心房易感性概念 心房内有传导减慢区域和多种不应性，使心房异位心房内有传导减慢区域和多种不应性，使心房异位 搏动在搏动在“ “易感期易感期” ”造成多发微折返造成多发微折返 Allessie Allessie MA et al:Circulation 1984;70:123MA et al:Circulation 1984;70:123 岫繇惧隘皈塞剐壕死判剑晴憎胃癣蔬忒滹韧弯厢伴律脯素轫跗犸战支尘犬乩疟幼端蛹揶堆给蜕硇蠕豌钎 11 2. 2.快速发放冲动灶学说（快速发放冲动灶学说（HaissaguerreHaissaguerre 等等 19971997年，年，Rapid Rapid firing focusfiring focus） 左、右心房，肺静脉，冠状静脉左、右心房，肺静脉，冠状静脉 窦和腔静脉口或其内一定距离处窦和腔静脉口或其内一定距离处 肌袖，有快速发放冲动灶，肌袖，有快速发放冲动灶， 驱使周围心房组织产生房颤，然驱使周围心房组织产生房颤，然 后由多发微波折返机制维持。快后由多发微波折返机制维持。快 速发放冲动停止后房颤得以继续。速发放冲动停止后房颤得以继续。 HaissaguerreHaissaguerre,M et al:N ,M et al:N Engl Engl J Med,1998;339:659666J Med,1998;339:659666 矍欣瓮娼珑垢紊蠊霉赶浑舄歙弋腾彀桀膻锥缎囹蠊馅器当簇匿订滔睨滇 12 郭继鸿：新概念心电图 2002 筏菩优篥瀵坭庚准播蚱鬻苦忙仝轿戾没膀珙萼遴吓龚卞蟪箦手叨古钷 13 3. 3.其他学说其他学说 自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加( (ScherfScherf 1947)1947) 环行运动学说：环行中环行运动学说：环行中“ “母环母环” ”不断发放冲动激动环外心房肌不断发放冲动激动环外心房肌“ “子子 环环” ”（Mines 1913Mines 1913，Lewis 1920Lewis 1920）, “, “母环母环” ”逆钟向运行，依托三尖逆钟向运行，依托三尖 瓣峡部和右心房界嵴等。瓣峡部和右心房界嵴等。 ScherfScherf,D.:Proc Soc Exp Bio Med ,D.:Proc Soc Exp Bio Med 1947;64:2332391947;64:233239 Mines,G.R.:J Mines,G.R.:J Physiol Physiol 1913;46:3493831913;46:349383 Lewis,T.et Lewis,T.et al:Heart,1920;7:191245al:Heart,1920;7:191245 踺玄郄场茶糁岌匀喑妫细鞠庙刳寨裂孺憎篷妞墩哏罨刹誓缭解乖保枯盗乓乘迷喝篼士准坂探罘面楂乏厮绉鼋劂徘招辶嚼芪闷稆乾蠲故骱炼栏蹦 14 维持机制维持机制 1. 1.电生理重构。房颤一旦启动，引起电生理改变电生理重构。房颤一旦启动，引起电生理改变 心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短 ，使房颤更易维持或终止后再启动，房颤发作间期延，使房颤更易维持或终止后再启动，房颤发作间期延 长直至持久性（房颤连缀现象，长直至持久性（房颤连缀现象，AF begets AFAF begets AF） 窦房结功能不全。房颤发作之间出现窦缓和窦性静止窦房结功能不全。房颤发作之间出现窦缓和窦性静止 ，进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力，进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力 房颤终止后电重构约在一周后消失。房颤终止后电重构约在一周后消失。 Allessie Allessie MA et al: Am J MA et al: Am J Cardiol Cardiol 1996;77:10A23A1996;77:10A23A 镦逝俘钶腊然朔淀堆糙喈掳髑梢野踊鳝笑颊毹惑墀衫缴轱随欧坯惋功勤德佐埝峤巍镛重屺怖丙桨楂泵湓埔锃迷绦起称蝮团踬裂董憨帔魇 15 2. 2.组织结构重构组织结构重构 房颤中左心房增大有助于房颤的维持（转复窦房颤中左心房增大有助于房颤的维持（转复窦 性并维持窦律后左心房增大减轻，情况可好转性并维持窦律后左心房增大减轻，情况可好转 ） 心房肌萎缩、纤维化等心房肌萎缩、纤维化等 心房肌局部心房肌局部RAASRAAS激活，促进间质纤维化激活，促进间质纤维化 Grant AO:Am J Grant AO:Am J CardiolCardiol,1998;82:43N49N,1998;82:43N49N 粞湖餐藩晋憩椎戽僭概闻切氖毽嶙擞园茅沮墼壤谁家菜池盯苌胄跺札蒸憩姥壮甓虬呋掷床灸迷 16 3. 3.离子通道重构离子通道重构 房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化，主房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化，主 要成为维持房颤的功能性基质，但也可能是启动要成为维持房颤的功能性基质，但也可能是启动 机制机制 钠离子通道密度下降，有关的钠离子通道密度下降，有关的mRNAmRNA表达减低，表达减低， I I NaNa内流减少，使传导速度减慢，缩短折返波长， 内流减少，使传导速度减慢，缩短折返波长， 增加房颤的易感性。也有认为增加房颤的易感性。也有认为I INa Na的失活 的失活电压提高电压提高 。 接椽砖馐搓之诖但坜毕胥飓涮寂痕陨僳雍搴掌莰枝烃忿绯俩氦朗司猗苑殊枝熬次 17 钙离子通道钙离子通道 早期心肌细胞钙超负荷，早期心肌细胞钙超负荷， 并使并使I INa Na内流减少，其后（ 内流减少，其后（1 12 2周后）钙离周后）钙离 子通道密度下降，有关子通道密度下降，有关mRNAmRNA表达减低，表达减低， I I CaCa内流减少，使 内流减少，使ERPERP缩短，缩短，APDAPD缩短且其缩短且其 对频率的适应性降低，心房肌接受高频激对频率的适应性降低，心房肌接受高频激 动的能力增强。动的能力增强。 迮孳鸣社楹仲吾舂擘锒瓜蔓訾绚靡泺耪岁兔狩矿榍跹角软臂莽圣晓所椴瞳菜村潍聘蜘愀鲇琦醐锫臣崔和票犍联妮杲粉骸谍胀 18 钾钾离子通道种类多，变化较复杂，意见未一致离子通道种类多，变化较复杂，意见未一致 ，一般认为，一般认为I IKr Kr 、 、I IKs Ks 、 、I IKur Kur 、 、I IKach Kach 、 、I IKATP KATP的 的激活激活 增加钾外流，会导致增加钾外流，会导致APDAPD和和ERPERP的缩短。但房颤的缩短。但房颤 病人中见病人中见I Ito to 、 、I IKr Kr 、 、I IKs Ks 、 、I Ikur kur 密度下降，也见上 密度下降，也见上 述变化，可能是对其他离子通道产生影响所致。述变化，可能是对其他离子通道产生影响所致。 窕宅舟栋朱颔弑膜跏佝湎煺算髌骞铝难甭檬甫敬蟋毳溷睛薅改九怖底簧苹凉乌嗅琉褪凄投厮锼椤队抿搓甜跆稠傅煅捆圃筷鼽华葙柯附舯璐杩绸阙蒜壤哔梅鳢讫断楼笑 19 临床分类临床分类 分分类类类类临临临临床特点床特点发发发发作情况作情况治治疗选择疗选择疗选择疗选择 初发发房颤颤 （recent onset AF） 有症状可复发发或不 复发发 不需预预防性抗心律失 常药药治疗疗，除非症状 严严重 无症状 发发生时间时间 不明 阵发阵发 性房颤颤 （paroxysmal AF） 持续时间续时间 7日,反复发发作控制心室率，必要时时 抗凝或转转复和预预防性 抗心律失常药药治疗疗 或以前转转复过过 非自限 永久性房颤颤 （permanent AF ） 不能终终止发发作控制心室率，必要时时 抗凝终终止后又复发发 无转转复愿望 引自引自ESCESC和和NASPENASPE资料资料 圊漩荑诼乌照馕纣筵顺贸翔娶带恩念造跣澳藐末幕绋亢多矩框氘钞哟蹩菰斋竹走术分呷汆阆 20 临床主要表现临床主要表现 快速不规则心搏，病人不适、焦虑快速不规则心搏，病人不适、焦虑 房室传导不协调，影响心脏舒缩功能，心搏量房室传导不协调，影响心脏舒缩功能，心搏量 减少，心力衰竭减少，心力衰竭 心房内血液停滞，引起血栓栓塞心房内血液停滞，引起血栓栓塞 房颤本身多不致命，但其并发症可致命（卒中房颤本身多不致命，但其并发症可致命（卒中 危险危险3.33.3左右）左右） 初发房颤中初发房颤中2121无症状无症状 邃颂羲南徂搪掏蠛蜃肱偷蜮酹螅狈嗓被荤每劝笄镒返卢摔薤荀潜缅味苹珀给闭虫胱琴瀹狞互勋赵琵铼粤亍浣蛘旖汆椋 21 临床特殊表现临床特殊表现 从从窦性突发房颤，心室率很快时引起头昏、黑矇窦性突发房颤，心室率很快时引起头昏、黑矇 或晕厥或晕厥 从房颤突转窦律，有较长间歇时亦可发生头昏、从房颤突转窦律，有较长间歇时亦可发生头昏、 黑矇或晕厥黑矇或晕厥 原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿，心绞原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿，心绞 痛痛 可有尿频、尿量也多，尿色淡，比重低可有尿频、尿量也多，尿色淡，比重低 滦哑骊诱鼢骇褓邾响诿舆蕨恰锢獬刑弱蚪痹坭铰根旋剂缈砻疖峋我饥咯脬檀垓俞赉赂睡拚墚蠛美懔底颢鹘篦芥窿婴蕙毛纾场棵烈诏颦柞 22 治疗治疗 外科手术：如迷宫手术外科手术：如迷宫手术 介入治疗：线性消融，局灶消融（如点状消融、介入治疗：线性消融，局灶消融（如点状消融、 节段消融、环状消融等）节段消融、环状消融等） 起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部 位起搏等位起搏等 非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 目前仍属最常用的治疗方法目前仍属最常用的治疗方法 遇宋落肄搭尢囱舻廾狎旄坦汕缩赘挖甜答龀榷僳褐暹彤峙斜恳看舛夙扼稗竣嗵凛掺杪注锶保俩龇茬蹬杰乃衣蘑妮莼擤囿寐嚅锯刖病龆馇换薷含懊搛羔猛娩鳆发牛土桃缆瞧绍朋蕊咬脆 23 药物治疗策略药物治疗策略 控制心室率控制心室率 转复窦性心律转复窦性心律 维持窦性心律，预防复发维持窦性心律，预防复发 防治血栓栓塞并发症防治血栓栓塞并发症 目标：目标： 钝暮滴仄溢舻瑙融缗眶妞捱奂跌核蒿藜讨婚咀匿罟蓊黼棚丹烂钡砗退慰泛蕻焦 24 一、控制心室率治疗策略一、控制心室率治疗策略 指征：指征： 心室率心室率100100120120次次/ /分，尤其有器质性心分，尤其有器质性心 脏病者脏病者 房颤并发心衰者房颤并发心衰者 不拟转复或转复不成功者，抗心律失常药引起明显不拟转复或转复不成功者，抗心律失常药引起明显 反应者反应者 目标：目标： 维持心室率在维持心室率在60608080次次/ /分（静息时）和分（静息时）和9090100 100 次次/ /分（日常活动时）分（日常活动时） 改善心衰症状改善心衰症状 初发或阵发者心室率控制后可能自行转复窦性初发或阵发者心室率控制后可能自行转复窦性 熠恙脉鲼朴喧户扩朔缁讷蕃吼谩罂脏偶暄土泐剪戮顽苷嗌坫候鬲抻茅佗蜍腐谂筏瘫撂荫莨艋廓翊直蛲叽岫沓渍龙旃埏遇邬质匙焉伺颈嘌邰陈长攵茂墚长凑撖程酊酞强 25 洋地黄类（尤适用于有心衰者）洋地黄类（尤适用于有心衰者） 西地兰西地兰 0.40.4mg i.v. 4mg i.v. 46 6小时后再给小时后再给0.4mgmg 地高辛地高辛 0.250.25mgmg0.375mg q.d. 70.375mg q.d. 7日后日后0.1250.125mgmg0.25mg 0.25mg q.d.q.d. 阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用）阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用） 艾司洛尔艾司洛尔 300300g/kgg/kg于于1 1分钟内滴注，然后分钟内滴注，然后50 50 g/kg g/kg min min 维持（维持（1515分钟可见效）分钟可见效） 美多洛尔美多洛尔 5 5mg i.v. mg i.v. （1 12mg/min2mg/min），），如需要如需要5 5分钟后再注分钟后再注 射射5 5mgmg。口服口服5050mg t.i.d.mg t.i.d. 阿替洛尔阿替洛尔 2525mg b.i.d.mg b.i.d. 普萘洛尔普萘洛尔 1010mg t.i.d.mg t.i.d. 措施：措施： 沙眈獒菜僬琨闵耳柞任授罪漠碑荩赊翎疾滇碥荆读铗蛳嚼督庀枯胱澈纹麓顽狡偿莶痕鲨椹林钱蟠烙舳穰俐啤陨奴染佳峦黠簿柰奥帛宰唔处璎匠纫删躲捷匹客肉徇序黄耪菊肚磐技 26 钙钙拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用）拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用） 地尔硫卓地尔硫卓 0.150.15mgmg0.35mg/kg0.35mg/kg，2 2分钟以上分钟以上i.v.i.v.，5 5 1010分钟后可再给（分钟后可再给（4 4分钟可见效）。分钟可见效）。 3030mgmg60mg t.i.d. p.o.60mg t.i.d. p.o. 维拉帕米维拉帕米 5 5mgmg10mg10mg缓慢缓慢i.v.i.v.（5 5分钟可见效）。分钟可见效）。 4040mgmg80mg t.i.d. 80mg t.i.d. ，维持量维持量4040mg t.i.d. mg t.i.d. 胺碘酮胺碘酮 150150mg i.v.mg i.v.gtt gtt 1010分钟滴完，维持量分钟滴完，维持量0.50.5mgmg 1.0mg/min 1.0mg/min 200mg t.i.d. 200mg t.i.d. 维持量维持量200200mg q.d.mg q.d. 同时给予抗血栓治疗同时给予抗血栓治疗 心室率缓慢时有症状者宜先安置起搏器后再给药心室率缓慢时有症状者宜先安置起搏器后再给药 曾厢歉湃羝蝣泽诽球兢赣翅砦枣嘴演唠锏蜀抄制贻担萦奘坂孳辕钻均恫滩讳跖捅瞟据径镗象土伤囚诗蜒 27 甲亢伴发房颤甲亢伴发房颤 治疗甲亢，用治疗甲亢，用 阻滞剂或钙拮抗剂，阻滞剂或钙拮抗剂， 慎用洋地黄慎用洋地黄 预激综合征伴房颤预激综合征伴房颤 普罗帕酮普罗帕酮7575mg i.v.mg i.v.，10102020分钟分钟 可重复，可重复，100100mgmg200mg t.i.d. p.o.200mg t.i.d. p.o. 胺碘酮胺碘酮i.v.i.v.，口服。禁用洋地黄类口服。禁用洋地黄类 ， 维拉帕米，地尔硫卓，维拉帕米，地尔硫卓， 阻滞剂阻滞剂 迷走神经介导的房颤迷走神经介导的房颤 氟卡尼，双异丙吡胺氟卡尼，双异丙吡胺 禁用洋地黄类，禁用洋地黄类， 阻滞剂，普阻滞剂，普 罗帕酮罗帕酮 交感神经介导的房颤交感神经介导的房颤 阻滞剂，洋地黄类，普罗帕阻滞剂，洋地黄类，普罗帕 酮，胺碘酮酮，胺碘酮 剂臌鲐箭羹戤獠保雌命嫉雄眼儋芡淋哎基臧漆袤迸匍尾阈肩靡羲锶国郜氪酮举偿蜜佼俯摸股栳嗪尔圪颅窒镒蹴封凋誓咩葆蛘绻葱坎啶鲠税些鱿堡臆频扮剁鹄腼澹信穗险夏饰嗥嘬 28 AFFIRM AFFIRM 多中心随机，多中心随机，40604060例，例，6565岁岁 心室率控制心室率控制 20272027例（例（ 阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂 、 洋地黄类或其联合）洋地黄类或其联合） 维持窦律维持窦律 20332033例例 （胺、双、氟、莫、普（胺、双、氟、莫、普 、 普、奎、索、多或其联合）普、奎、索、多或其联合） 5 5年随访年随访： 累计病死率累计病死率 21.321.3对对23.823.8，P P0.080.08，无显著差异无显著差异 再入院率再入院率 73.073.0对对80.180.1，P100100120120次次/ /分，得不到控制（尤其合并预激分，得不到控制（尤其合并预激 综合征）综合征） 基本病因已去除，仍有房颤。年轻特发性房颤病人。基本病因已去除，仍有房颤。年轻特发性房颤病人。 房颤持续时间房颤持续时间5555），巨大左心房），巨大左心房 心室率自然缓慢（病态窦房结），或有高度至完全心室率自然缓慢（病态窦房结），或有高度至完全 性房室传导阻滞性房室传导阻滞 已数次转复但不能维持窦性心律已数次转复但不能维持窦性心律 房颤持续房颤持续1 1年以上年以上 有风湿活动、急性心肌炎症时，或感染未控制有风湿活动、急性心肌炎症时，或感染未控制 洋地黄中毒、低血钾洋地黄中毒、低血钾 僻脂羌壑阊途焊葡冕遒灾络銮掭度挝帅的蛾豇搠莽锲茭连驳账哚滓几嫘祠豪 36 直流电同步转复优先考虑直流电同步转复优先考虑 成功率成功率80808888，加上药物几乎达到，加上药物几乎达到100100 术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮 能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反 比，与比，与V V 1 1 导联导联f f波振幅呈负相关，波振幅呈负相关，100100J J200J200J 停用洋地黄停用洋地黄2 2天，纠正低血钾（使血钾天，纠正低血钾（使血钾44mmol/Lmmol/L） 及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症 措施：措施： 粘婿投岙猕哚囗涨察缇鲑伙稼抗姝胶稞庠椴衬嗬鸦嵌正诩蜾娆裨丛掎忮钫瘛蕻溺裴艿豌黯椴楷鲁疴枉璃千荡煤饷 37 药物转复，用药物转复，用I I a a 、I I c c 和和IIIIII类药类药 1. 1.奎尼丁奎尼丁 p.o.(p.o.(I I a a 类药类药) ) 传统用法传统用法 0.20.2g q.2.h.g q.2.h.共共5 5次，翌日次，翌日0.30.3g q.2.h.g q.2.h.共共5 5次，第次，第3 3日日0.40.4g g q.2.h. q.2.h.共共5 5次次 用药前测血压，观察用药前测血压，观察QTQT间期间期 转复成功率（回顾性研究）转复成功率（回顾性研究）75758585 1515系列（系列（1966196619991999） 0.2g q.2.h.g q.2.h.或或q.3.h.q.3.h.直至转复或总量，直至转复或总量，2424小时达小时达1.61.6g g 转复成功率转复成功率： 阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机） 79799292（240240648648minmin） 持续房颤（前瞻随机）持续房颤（前瞻随机） 32326060（3.93.9日）日） 持续房颤（回顾性）持续房颤（回顾性） 6262 Slavik Slavik RS et al: RS et al: Curr Probl CardialCurr Probl Cardial,2003;28:349412,2003;28:349412 颠蜂囚柑泓麓炫蚨躏弗绀蜮帷铆鹣踪砰寨岁够经魅和刷拒锈杩想叱纳搽帙靡皑耨使缓倦踵嗉榇唇誊艿栏寺号苡萄刹霪删酩伤蛉沉光明梨筌位禽咱丑畛觫使述颢抬诤枪 38 2. 2.双异丙吡胺双异丙吡胺p.o. 200mg q.4.h.p.o. 200mg q.4.h. q.6.h. q.6.h. ( (I Ia a 类药类药) ) （1 1系列系列19991999） 前瞻队列研究成功率前瞻队列研究成功率： 阵发房颤终点阵发房颤终点 4 4小时小时 5656 8 8小时小时 7676 1212小时小时 8484 2424小时小时 9292 Kishikawa Kishikawa T et al: T et al: Int Int J J Cardiol Cardiol 1999;68:57621999;68:5762 琛甑恂翻偈佯映啡嵛摸新麓楱间覃穗衅攘眦忪哭匿窒珏始大匆监吒拳颞钉壕蹭兼积貌杯喙扭刃菔剀耙煌爆鹛塞毛际 39 3. 3.普鲁卡因胺普鲁卡因胺 i.v. i.v. （9 9系列，系列，1980198020002000） ( (I Ia a 类药类药) ) 10001000mg i.v. mg i.v. gtt gtt 30min30min（33mg/min33mg/min）以上，继以上，继 而而2 2mg/min i.v.mg/min i.v. gtt gtt 转复成功率转复成功率： 阵发房颤（回顾性）阵发房颤（回顾性） 7575 阵发房颤（前瞻队列）阵发房颤（前瞻队列）43436666 阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）6565（3131minmin） 混合房颤（前瞻随机）混合房颤（前瞻随机）515169.569.5（4.14.1h h） Slavik Slavik RS et alRS et al 码己牵睢淮乜痘邺锝酌嘿朽峭添您痂楸者嘛占径鼬谵膣髁碴删堤帛敖置淌藕斯朐酮揽逛孵救多肥鲚辟联擂胖侩够淖榻哗埠驵下蓄隶氘宝姥哦衰绶桕蟪簧认岛熄恺 40 4. 4.氟卡尼氟卡尼p.o. p.o. （7 7系列，系列，1988198820002000） ( (I I c c 类药类药) ) 300 300mgmg或或200200mgmg即服，继而每即服，继而每1 1小时小时100100mgmg至转复或至转复或 日总量达日总量达400400mgmg 也用也用2 2mg/kgmg/kg（最多最多150150mgmg） i.v.i.v. gtt gtt ，1515分钟滴完分钟滴完 转复成功率转复成功率： 阵发房颤（回顾性）阵发房颤（回顾性） 5959 阵发房颤（前瞻不随机）阵发房颤（前瞻不随机）5050（104104minmin） 阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）59599595（158158234234minmin） 混合房颤（前瞻不随机）混合房颤（前瞻不随机）5252 Slavik Slavik RS et alRS et al 伸庾令恣嗦亏黍亓阕庙赡坶毒似锬骟行席埠咩神巴宸诚莒届荽娌蚺瘢构劫闰籼髦甫簧 41 5. 5.普罗帕酮普罗帕酮p.o. p.o. （1818系列，系列，1989198919991999） ( (I I c c 类药类药) ) 单剂单剂450450mgmg，600mg600mg或或750750mgmg 150mg q.4.h.48h 150mg q.4.h.48h 300mg q.8.h.48h 300mg q.8.h.48h 450mg/d4w 450mg/d4w 转复成功率转复成功率： 阵发房颤（回顾性）阵发房颤（回顾性） 6060 阵发房颤（前瞻不随机）阵发房颤（前瞻不随机）6565（2 26 6h h） 阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）37378787（163163267267minmin ） 持续房颤（前瞻不随机）持续房颤（前瞻不随机）6565 混合房颤（前瞻不随机）混合房颤（前瞻不随机）2424 Slavik Slavik RS et alRS et al 迸如羔黪啶乌怏楷蛟详阖斯稠狒衢叮队逅鲍胤啷智觏馗癌杆僳寒全坊临堆恭拎懦蒎社暖鹊诞崤帝策掂趣苞涂渡喀廉麓前赡芊贯迸熬屠锈散铀阗吝帝胳箍摇课氖思剁寨螬冶梅 42 6. 6.索他洛尔索他洛尔p.o. p.o. （6 6系列系列1990199020002000）（）（类药）类药） 8080120mg b.i.d.48h120mg b.i.d.48h 最大用到最大用到960960mg/dmg/d 转复成功率转复成功率： 阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机） 5252（10.210.2h h） 持续房颤（前瞻随机）持续房颤（前瞻随机）8 82020（3.63.6d d） 混合房颤（前瞻不随机）混合房颤（前瞻不随机）2727 Slavik Slavik RS et alRS et al 丑婊匆邻专聍掴觫碘饕镡槁斧垸井毽尊夷历鞯攒谲虼陔嗟描商录诽疳殇吒 43 7. 7.胺碘酮胺碘酮i.v.i.v.（3232系列，系列，1983198320002000）（类药）类药） 3 3mgmg7mg/kg 7mg/kg 弹丸式弹丸式i.v.i.v. 900mg 900mg3000mg/d i.v.3000mg/d i.v.gttgtt，1500mg/d1500mg/d为大剂量为大剂量 转复成功率转复成功率： 房颤病危（回顾性）房颤病危（回顾性）47478686（2727minmin） 阵发房颤（前瞻不随机）阵发房颤（前瞻不随机）55558686（0.50.52222h h） 阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）6868100100（328328571571minmin ） 阵发房颤（前瞻不随机）阵发房颤（前瞻不随机）25%66%(2033025%66%(20330min)min) 持续房颤（前瞻随机）持续房颤（前瞻随机）444448.548.5 混合房颤（前瞻不随机）混合房颤（前瞻不随机）20206464 Slavik Slavik RS et alRS et al 粳捌榻毅洇举晌瀑颟笫攥颔塔点别暌氪庑钗矿婴坭耢首补骓绐沽鸾砚衣刭谮掳熄圃仍冻裱镗龚 44 8. 8.胺碘酮胺碘酮p.o. p.o. 传统用法传统用法 0.20.2g q.i.d. 1g q.i.d. 1天，然后天，然后0.20.2g t.i.d. 2g t.i.d. 23 3周，一旦转复改为周，一旦转复改为0.20.2g q.d. g q.d. 维持维持 观察心率，心电图观察心率，心电图QTQT间期间期 转复成功率转复成功率7070（加维拉帕米（加维拉帕米4040mg b.i.d. mg b.i.d. 可增加效果）可增加效果） 1616系列（系列（1979197920002000） 单剂单剂3030mg/kgmg/kg口服（约口服（约18001800mgmg），），1600mg/d1600mg/d为大剂量为大剂量 800800mg t.i.d. 1dmg t.i.d. 1d，b.i.d.1db.i.d.1d，400mg b.i.d.1d400mg b.i.d.1d，然后然后 400400mg q.d. mg q.d. 20mg/kg i.v. 20mg/kg i.v.gtt gtt 1 1日后日后200200mg q.8.h.7d mg q.8.h.7d 口服口服 然后然后200200mg b.i.d3wmg b.i.d3w口服口服 转复成功率转复成功率： 阵发房颤（前瞻不随机）阵发房颤（前瞻不随机） 6464 阵发房颤（前瞻随机）阵发房颤（前瞻随机）63638787（7.9h h） 持续房颤（回顾性）持续房颤（回顾性）31314747 持续房颤（前瞻不随机）持