普通感冒治疗临床思维abc科内会课件

14-10-RB-N-09-D-4-1-613 普通感冒治疗：临床思维ABC 目 录 一项大型临床调研发现：咳嗽和鼻塞是影响患者生活质 量最常见症状 普通感冒治疗临床思维ABC 惠非宁含A/D配方加右美沙芬，全面缓解无热感冒症状 一项大型临床调研： 对于健康、咳嗽和感冒的态度调查 首项美国大型咳嗽/感冒对生活质量影响的临床调研， 结果来自3333名线上被调研者(2500名完成调研)对健 康、咳嗽和感冒的态度调查。 M.S.Blaiss,et al. Impact Of Cough And The Common Cold On Productivity And Quality Of Life: Results From The US Attitudes Of Consumers Toward Health, Cough, And Cold (ACHOO) Survey.Am J Respir Crit Care Med.2014.189. 调研结果显示： 咳嗽和鼻塞是影响患者生活质量的最常见症状 M.S.Blaiss,et al. Impact Of Cough And The Common Cold On Productivity And Quality Of Life: Results From The US Attitudes Of Consumers Toward Health, Cough, And Cold (ACHOO) Survey.Am J Respir Crit Care Med.2014.189. 52%的受试者自述当他们咳嗽/感冒时，日常生活受到了很大的影响 难以入睡和发热与病休显著相关；咳嗽和鼻塞是扰乱睡眠的最常见症状 咳嗽咳嗽鼻塞鼻塞 应以药物治疗的临床思维为基础 全面掌握病情、患者以及药物的情况 制定合理的药物治疗方案 目 录 一项大型临床调研发现：咳嗽和鼻塞是影响患者生活质 量最常见症状 普通感冒治疗临床思维ABC 惠非宁含A/D配方加右美沙芬，全面缓解无热感冒症状 A：充分考虑病情 (adequately consider conditions) 赖克方等 231例感冒患者的常见症状和体征的频率分布 国际呼吸杂志2010年4月第30卷第7期388-390 鼻部卡他和咳嗽症状 在普通感冒中的发生率远高于发热 一项来自全国多中心药物治疗临床调查，评估了231例感冒患者常见症状和体征频率分布， 结果显示，普通感冒患者常见症状和体征中鼻塞、流涕、咳嗽发生率远高于发热 *147例患者参与了咳嗽症状的调查 鼻部卡他和咳嗽症状与发热机制通路存在差异 Eccles R. Mechanisms of symptoms of the common cold and influenza. Br J Hosp Med (Lond). 2007 Feb;68(2):71-5. 病毒感染 病毒RNA DNA 鼻上皮 细胞损伤 酶活化 巨噬细胞 中性粒细胞 细胞因子 缓激肽 前列腺素 中枢神经系统、 关节、肌肉 血管、 腺体、神经 全身症状局部症状 发热、肌肉疼痛、头痛、 疲劳、情绪变化 打喷嚏、流涕、鼻塞、 咳嗽、咽喉痛 普通感冒是由上呼吸道病毒感染引起的常见综合征，病毒感染通过两个通路而诱发相应症状 无热感冒鼻部症状产生机制 1.Eccles R. Pathophysiology of nasal symptoms. Am J Rhinol. 2000 Sep-Oct;14(5):335-8. 2.Eccles R. Understanding the symptoms of the common cold and influenza. Lancet Infect Dis. 2005 Nov;5(11):718-25. 病毒 炎症介质 (化学介质) 血管 腺体 血管扩张 血管通透 性增加 浆液渗出 水肿 黏液分泌 鼻塞 鼻液溢 鼻上皮细胞 无热感冒咳嗽症状产生机制 咳嗽感受器 咳嗽中枢 效应器 传入神经传出神经 鼻后滴流 炎症介质 赖克方.慢性咳嗽.人民卫生出版社.2008. 引起感冒后急性咳嗽的主要机制是病毒引起的鼻后滴流和病毒性上呼吸道 感染产生的炎症介质 无热感冒的治疗应针对鼻部卡他和咳嗽症 状选择药物，不必使用解热镇痛药 B：以循证为基础 (based on evidence) 最近发表的一篇综述： 回顾了普通感冒预防与治疗措施的证据基础 虽然目前市售的治疗普通感冒的OTC药物(含抗组胺药、减充血剂和/或 解热镇痛药的复方制剂)众多，但关于其有效性的证据有限1。 2014年发表于加拿大医学会期刊的普通感冒预防和治疗：证据的意义 回顾了普通感冒预防和治疗干预措施的证据基础2。 1.De Sutter AI, van Driel ML, Kumar AA,et al. Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD004976. 2.Allan GM, Arroll B. Prevention and treatment of the common cold: making sense of the evidence . CMAJ. 2014 Feb 18;186(3):190-9. 循证证据显示，A/D制剂治疗普通感冒证据最强 Allan GM, Arroll B. Prevention and treatment of the common cold: making sense of the evidence . CMAJ. 2014 Feb 18;186(3):190-9. 一项Meta分析 评估了复方制剂缓解普通感冒症状的疗效 u 该Meta分析纳入了27项RCT研究，5117例受试者，评 估了与对照组(不包括抗生素)比较，复方制剂(A、D、 解热镇痛药组合) 治疗普通感冒患者(成人和儿童)的疗 效。 u 受试者纳入标准： 伴有流涕和/或鼻塞和喷嚏，伴或不伴头痛和咳嗽症 状。 u 受试者排除标准： 有过敏性鼻炎、并发呼吸道感染或其他慢性疾病、过 敏性湿疹、哮喘、发热(38)、鼻窦炎、渗出性咽炎 或症状超过一个星期的受试者 u 主要结果：疗效总体评估(完全缓解、显著、中度、轻 微、或完全未缓解)和治疗副作用 De Sutter AI, van Driel ML, Kumar AA,et al. Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD004976. Meta分析结果显示：A/D制剂有效缓解无热感冒 A/D制剂 vs. 对照(除抗生素) 结果：疗效总体评估 A/D制剂对照 De Sutter AI, van Driel ML, Kumar AA,et al. Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD004976. A/D加解热镇痛药治疗并没有进一步增加疗效 A/D制剂+解热镇痛药 vs. 对照(除抗生素) 结果：疗效总体评估（治疗3天后） 结果：疗效总体评估（治疗5天后） De Sutter AI, van Driel ML, Kumar AA,et al. Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD004976. 建议医疗卫生专业人士停止处方及分发含对乙酰氨基酚超过325mg的处方复 方制剂（每片、每粒胶囊或其它剂量单位）。并无数据显示，服用超过 325mg每剂量单位的对乙酰氨基酚带来的额外获益超过其增加的肝损伤风 险。而且，限制每剂量单位中对乙酰氨基酚含量将减少对乙酰氨基酚非目的 性过量使用所导致的严重肝损伤风险，包括肝衰竭、肝移植甚至死亡 /Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm381650.htm?source=govdelivery42(6):1364-72. 2. Nourjah P,et al. Estimates of acetaminophen (Paracetomal)-associated overdoses in the United States. Pharmacoepidemiol Drug Saf.2006 Jun;15(6):398-405. 过量服用对乙酰氨基酚导致严重肝损伤 一项多中心前瞻性研究，纳入662例来自22个三 级保健中心的急性肝衰竭病人，其中275例(42%) 是由对乙酰氨基酚导致的肝损伤。对乙酰氨基酚 相关急性肝衰竭患病人数由1998年的28%上升到 2003年的51%1 19972001 98 由于过量服用对乙酰氨基酚导致的死亡人数 美国毒物暴露监测系统 (TESS)数据显示，2001年由 于过量服用对乙酰氨基酚导致的死亡人数(173例)约 是1997年死亡人数(98例)的两倍2 人数百分比 由过量服用对乙酰氨基酚导致的 急性肝衰竭人数逐年呈上升趋势 由过量服用对乙酰氨基酚导致的 死亡人数增加了近一倍 173 C：遵循指南推荐 (comply recommendation of guideline ) 20132013 20122012 20092009 20062006 美国胸科医师协会（ACCP）指南建议1： 伴有急性咳嗽的普通感冒患者建议使用A/D制 剂治疗（A级推荐） 中国咳嗽的诊断与治疗指南建议2： 对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺药和减充血 剂：非变应性鼻炎；普通感冒 中国普通感冒规范诊治的专家共识建议3： 伪麻黄碱和扑尔敏（马来酸氯苯那敏）作为经典复方组合 推荐用于治疗早期有鼻部卡他症状的感冒的治疗 中国中国儿童普通感冒规范诊治专家共识(2013年)建议4： 第1代抗组胺药（如氯苯那敏）及减充血剂（如伪麻黄碱）通 常作为经典复方制剂被推荐用于普通感冒早期的对症用药 A/D：第一代抗组胺药/减充血剂 1.Irwin RS，et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelinesJ. Chest，2006，129:1S-23S. 2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南J.中华结核和呼吸杂志. 2009,32(6)：407-413. 3.中国医师协会呼吸医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识J. 中华内科杂志，2012,51（4）：330-333. 4. .陆权,等.中国儿童普通感冒规范诊治专家共识(2013年) J.中国实用儿科杂志.2013.28(9):680-686. 权威指南指出：A/D（如氯苯那敏/伪麻黄碱）是 用于普通感冒早期对症用药的经典复方制剂 我国普通感冒专家共识推荐：应选A/D制剂和( 或)镇咳药(如右美沙芬)对症治疗无热感冒 1.陆权,等.中国儿童普通感冒规范诊治专家共识(2013年) J.中国实用儿科杂志.2013.28(9):680-686. 2.中国医师协会呼吸医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识J.中华内科杂志.2012.51(4):330-333. A/D：第一代抗组胺药/减充血剂 病史询问和体检 确诊普通感冒 其它有上呼吸道 感染症状的疾病 无发热发热 伴上呼吸道卡他症 状和/或咳嗽症状 推荐：A/DA/D制剂制剂 和和( (或或) )镇咳药镇咳药 不推荐：含退热成 分的复方感冒药物 低热 （口温38.5） 中高热 （口温38.5） 伴上呼吸道卡他症 状和/或咳嗽症状 不伴其他症状伴上呼吸道卡他症 状和/或咳嗽症状 不伴其他症状 推荐：物理降温 +A/DA/D制剂制剂和和 ( (或或) )镇咳药镇咳药 物理降温 推荐：含退热成分的 复方感冒药物或退热 药+ A/DA/D制剂制剂和和 ( (或或) )镇咳药镇咳药 退热药 退热后 目 录 一项大型临床调研发现：咳嗽和鼻塞是影响患者生活质 量最常见症状 普通感冒治疗临床思维ABC 惠非宁含A/D配方加右美沙芬，全面缓解无热感冒症状 惠菲宁含A/D配方加右美沙芬 依据循证、践行指南，对症治疗无热感冒 中国医师协会呼吸医师分会“普通感冒规范诊治的专家共识” 中华内科杂志2012年4月第51卷第4期330-333 4天后上述症状改善均达90%左右 权威机构推荐：右美沙芬 是一种可取代可待因的中枢镇咳药 1 .中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志.2009.32(6):407-413. 2. Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adultsJ.Thorax. 2006;61(Suppl I):i1i24. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)推荐1： 右美沙芬作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用， 治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性 英国胸科学会(BTS)指南指出2： 阿片类镇咳药可待因和福尔可定疗效并不优于右美沙 芬，且不良反应更多，不推荐用于咳嗽治疗 怀伟，美敏伪麻溶液口服液与感冒清热颗粒治疗急性上呼吸道感染的临床疗效观察，临床医药实践，2009;18(6):451-452. 有效率(%) 咳嗽流涕鼻塞咳痰 * * * *P0.05，组间比较 该研究纳入86例18-58岁急性上呼吸道感染患者，随机分为2组(各43例)，试验