急性冠状动脉综合征2007年nsteacs国际指南周聊生课件

急性冠状动脉综合征 2007年NSTE ACS国际指南 山东省千佛山医院 周聊生 NSTE ACS患者诊疗流程 初次评估 胸痛特点 物理检查 CAD可能性 心电图(ST段) 其他诊断 STEMI：再通 可能为 ACS 确诊 抗心绞痛治疗有效 常规生化检测，包括肌 钙蛋白(发病时及发病 后6-12h)及其他标志 物(D-dimer,BNP) 重复或持续监测ST段 计算危险性评分 鉴别诊断：超声心动图 、CT、MRI、核技术 紧急 介入 难治性心绞痛或ST段改变 (2mm)的再发性心绞痛或抗心 绞痛治疗后仍出现T波倒置 心衰症状或血液动力学不稳定 (发生休克) 威及生命的心律失常(VF/VT) 早期 介入 72h 肌钙蛋白升高 ST段或T波动态改变（有或无症状) 糖尿病 左心室功能降低（EF35%） 肾功能衰竭(肌苷清除率 30ml/min) MI后早期复发心绞痛（I-A） PCI后6个月内心绞痛 CABG后心绞痛 保守 治疗 无复发性胸痛 无心力衰竭症状 无最新心电图改变(入院及入院后6 12h) 无肌钙蛋白升高(入院及入院后6 12h) AHA/ACC/ESC 指南亮点 l危险性分层的建议 l抗缺血药物的建议 l抗凝和抗栓治疗的建议 l侵入性评估和血运重建术的建议 l长期药物治疗的建议 l糖尿病患者的建议 GRACE Risk Score The sum of scores is applied to a reference monogram to determine the corresponding all-cause mortality from hospital discharge to 6 months. Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:272733. The GRACE clinical application tool can be found at /grace. Also see Figure 4 in Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1e157. GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events. VariableOdds ratio Older age1.7 per 10 y Killip class2.0 per class Systolic BP1.4 per 20 mm Hg ST-segment deviation2.4 Cardiac arrest during presentation4.3 Serum creatinine level1.2 per 1-mg/dL Positive initial cardiac biomarkers1.6 Heart rate1.3 per 30-beat/min AHA/ACC GRACE危险分层方法 Age 65 years At least 3 risk factors for CAD Prior coronary stenosis of 50% ST-segment deviation on ECG presentation At least 2 anginal events in prior 24 hours Use of aspirin in prior 7 days Elevated serum cardiac biomarkers Variables Used in the TIMI Risk Score The TIMI risk score is determined by the sum of the presence of the above 7 variables at admission. 1 point is given for each variable. Primary coronary stenosis of 50% or more remained relatively insensitive to missing information and remained a significant predictor of events. Antman EM, et al. JAMA 2000;284:83542. TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction. AHA/ACCTIMI RISK SCORE TIMI Risk Score Reprinted with permission from Antman EM, et al. JAMA 2000;284:83542. Copyright 2000, American Medical Association. All Rights reserved. The TIMI risk calculator is available at . Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1e157, Table 8. TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction. TIMI Risk Score All-Cause Mortality, New or Recurrent MI, or Severe Recurrent Ischemia Requiring Urgent Revascularization Through 14 Days After Randomization % 0-14.7 28.3 313.2 419.9 526.2 6-740.9 AHA/ACC AHA/ACC/ESC 指南亮点 l危险性分层的建议 l抗缺血药物的建议 l抗凝和抗栓治疗的建议 l侵入性评估和血运重建术的建议 l长期药物治疗的建议 l糖尿病患者的建议 Anti-Ischemic Therapy 发病24小时内开始应用受体阻断剂，排除以下情况 ：1.有心衰征象 2.有心排量降低的证据 3.心源性休克 危险 4. 有受体阻断剂应用相对禁忌症（PR间期大于 0.24妙，二度或三度传导阻滞，哮喘发作期等） 静脉或口服硝酸酯类药酯类药 物对对急性心绞绞痛发发作的缓缓解 是有效的 I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII *Risk factors for cardiogenic shock (the greater the number of risk factors present, the higher the risk of developing cardiogenic shock): age greater than 70 years, systolic blood pressure less than 120 mmHg, sinus tachycardia greater than 110 or heart rate less than 60, increased time since onset of symptoms of UA/NSTEMI. Chen ZM, et al. Lancet 2005;366:162232. Major Change I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII AHA/ACC Anti-Ischemic Therapy 急性发作时可舌下含化硝酸甘油（0.4mg)每5 分钟1次可重复3次，如无禁忌必要时可静脉 应用硝酸甘油 ACS发生后48小时持续静脉应用硝酸甘油可 作为持续性缺血，心衰或高血压的适应症， 可同时应用受体阻断剂或血管紧张素转换酶 抑制剂 I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII AHA/ACC Anti-Ischemic Therapy ACS合并肺淤血或LVEF 40%患者24小时内 口服ACEI，但不用于低血压（收缩压 100 mm Hg 或低于基础血压30 mm Hg ）或对此 类药物有禁忌症 ARB用于对ACEI不能耐受，临床有心衰症状或 LVEF 40%的患者 I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII Major Change New AHA/ACC 抗缺血药物的应用建议 钙钙拮抗剂剂用于受体阻断剂剂和硝酸酯类药酯类药 物不 能缓缓解的患者，尤其用于受体阻断剂剂有禁忌 症和冠状动动脉痉挛痉挛 性心绞绞痛 不建议应议应 用尼群地平和其他二氢氢吡啶类钙啶类钙 拮抗 剂剂，除非同时应时应 用受体阻断剂剂 I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII AHA/ACC AHA/ACC/ESC 指南亮点 l危险性分层的建议 l抗缺血药物的建议 l抗凝和抗栓治疗的建议 l侵入性评估和血运重建术的建议 l长期药物治疗的建议 l糖尿病患者的建议 抗 凝 治 疗 的 建 议 抗凝治疗推荐用于所有ACS患者 抗凝剂按照缺血和出血的危险因素选择。可选择的抗 凝药物有：肝素，低分子肝素，戊多糖(fondaparinux )， 比伐卢定。选择是根据最初的治疗决策：急症介入，早 期介入或保守治疗 对急症介入患者应立即应用低分子肝素（IC），戊多糖（ IIa-B）,比伐卢定(I-B) I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIa IIa IIbIIb IIb IIIIII III I I I IIaIIa IIa IIbIIb IIb IIIIII III I I I IIaIIa IIa IIbIIb IIb IIIIII III IIaIIa IIa IIbIIb IIb IIIIII III I I I IIaIIa IIa IIbIIb IIb IIIIII III I I I IIaIIa IIa IIbIIb IIb IIIIII III I I I IIaIIa IIa IIbIIb IIb IIIIII III IIaIIa IIa IIbIIb IIb IIIIII III AHA/ACC/ESC 非急症介入，尚未决定是否早期介入或保守 治疗时的抗凝治疗 戊多糖(fondaparinux)推荐是安全和有效的 依诺肝素比戊多糖有较少的安全和有效的证据，可用于 出血风险低的患者 低分子肝素或肝素与戊多糖相比的安全和有效性尚不清 楚，抗凝治疗推荐逊于戊多糖 I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII PCI术时，无论最初使用的抗凝药是UFH，依诺肝素或比 伐卢定，应在术中继续使用，而在使用戊多糖者，需要 增加UFH的标准剂量（50100IU/kg，一次注射） 侵入性手术后24小时内可以停用抗凝药物。在保守治疗 方案者，戊多糖、依诺肝素或其他LMWH可持续使用至 出院时 PCI术中术后抗凝药物应用 I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII AHA/ACC/ESC 2007年ESC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议 I I IIa IIa IIb IIb IIIIII 如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂 量160-325 mg (非肠溶) ，长期维持剂量为75100 mg A 2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议 I I IIa IIa IIb IIb IIIIII A 起始负荷量162325mg（口服或嚼服），维持量 75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用 2007年ESC NSTE-ACS 指南对氯吡格雷的推荐 所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每 天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则 应维持使用12个月 阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷 考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷 剂量以更快达到抑制血小板功能 ESC 2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对氯吡格雷的推荐 负荷量300600mg，维持剂量75mg/天 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹 林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg ，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂 采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡 格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿 司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年 高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用 并且更迅速抑制血小板聚集 103 名 NSTE ACS患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗 血小板聚集抑制率 (%) 600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率 Montalescot G et al.ABION study. JACC 2006;48:931-8 5 mmol/L ADP 50 40 30 20 10 0 0123456 *p0.05 vs 300 mg 300 mg 600 mg 900 mg 时间 (小时) * * * * * * GPIIb/IIIa受体抑制剂应用的建议 在中等和高危的患者，尤其是存在肌钙蛋白升高 、ST 段压低或糖尿病者，建议在使用口服抗小板的基础上， 加用依替巴坦（eptifibatide）或替罗非班（tilofiban ） 作为初始的治疗 在冠状动脉造影前的初始治疗中使用依替巴坦或替罗 非班者，PCI术中和术后应维持应用原来的药物 I I I IIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIII I I I IIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIII I I I IIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIIIIIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIII I I I IIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIII I I I IIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIII I I I IIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIIIIIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIII AHA/ACC/ESC GPIIb/IIIa受体抑制剂应用的建议 在未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而计划进行PCI的者， 建议在造影后立即使用阿昔单抗（abciximab） 这种情况 下依替巴 坦或替罗非班的使用价值还未确定 GPIIb/IIIa受体抑制剂应该和抗凝药物联合应用 比伐卢定可作为GPIIb/IIIa受体抑制剂+UFH/LMWH的替药 物使 用 当病变解剖已确定且在24小时内计划进行PCI术时GPIIb/IIIa 受体抑制的使用安全性证据大多来自于阿昔 单抗 I I I IIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIII I I I IIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIII I I I IIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIIIIIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII I I I IIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIII I I I IIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIII I I I IIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIIIIIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIII 阿司匹林162325mg 介入治疗确立 依诺肝素或肝素 比伐卢定或戊多糖 造影之前措施 氯吡格雷负荷量300600mg IV GP IIb/IIIa抑制剂 两者联合应用： 发病距造影开始时间较长 高危积分 早期复发性缺血 确立确立ACSACS诊断诊断 介入治疗前的抗凝和抗栓应用 阿司匹林162325mg 选择保守治疗 依诺肝素或肝素或戊多糖 氯吡格雷负荷量300600mg 考虑同时应用IV GP IIb/IIIa抑制剂 确立确立ACSACS诊断诊断 保守治疗抗凝和抗栓药物的应用 ACS长期抗凝药物 未行支架植入裸支架支架术后药物涂层支架后 ASA 75162mg/d 氯吡格雷75mg/d 至少一个月最好一年 ASA162325mg/d一个月 75162mg/d维持 氯吡格雷75mg/d 至少一个月最好一年 ASA162325mg/d 36个月 75162mg/d维持 氯吡格雷75mg/d 至少一年 ACS抗栓和抗凝的长期治疗 AHA/ACC/ESC 指南亮点 l危险性分层的建议 l抗缺血药物的建议 l抗凝和抗栓治疗的建议 l侵入性评估和血运重建术的建议 l长期药物治疗的建议 l糖尿病患者的建议 侵入性评估和血运重建术的建议 建议对顽固性或反复发生心绞痛伴有动态ST段改变、 心力衰竭、危及生命的心律失常或血流动力学不稳定 者进行紧急的冠状动脉造影 建议对有中高危特征的患者进行早期（72小时）的 冠状动脉造影和血运重建术（PCI或CABG术） 在严格评估风险/得益比后，并根据已知的合并症和短期/ 长期内需要短时间停用双重抗血小板的非心脏性外科手 术的潜在需要（例如介入性或其他情况），考虑置入支 架的类型（裸金属支架BMS或药物洗脱支架DES) I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIa IIa IIbIIb IIb IIIIII III I I I IIaIIa IIa IIbIIb IIb IIIIII III I I I IIaIIa IIa IIbIIb IIb IIIIII III IIaIIa IIa IIbIIb IIb IIIIII III AHA/ACC/ESC 侵入性评估和血运重建术的建议 对于多支病变患者则依然强调心功能良好和非糖尿病患 者是介入治疗的适应症 在单支病变及多支病变中，PCI是否优于药物保守治疗 取决于病变血管支配的心肌范围，位于前降支近段病变 或靶血管支配范围较广时，PCI是适应证 更新指南首次提出合并慢性肾功能不全的UA/NSTEMI 患者可行PCI I I I IIaIIa IIa IIbIIb IIb IIIIII III I I I IIaIIa IIa IIbIIb IIb IIIIII III I I I IIaIIa IIa IIbIIb IIb IIIIII III IIaIIa IIa IIbIIb IIb IIIIII III I I I IIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIII I I I IIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIII I I I IIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIIIIIaIIa IIa IIb IIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII AHA/ACC 侵入性评估和血运重建术的建议 不建议对无中高危特征的患者进行常规的侵入性检查 不建议对造影上无明显狭窄的病变进行PCI治疗 在不包含前降支近段的单支或双支病变的冠心病患者，如 果无明显症状或症状与缺血无关，不宜行PCI或冠状动脉 旁路移植术（CABG）治疗 I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII I I I IIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIIIIIaIIaIIa IIbIIb IIb III IIIIII AHA/ACC/ESC 指南亮点 l危险性分层的建议 l抗缺血药物的建议 l抗凝治疗的建议 l侵入性评估和血运重建术的建议 l长期药物治疗的建议 l糖尿病患者的建议 长期药物治疗的建议 在降脂治疗方面，无论胆固醇水平如何，建议在所 有NSTE-AMI患者使用他汀类药物 lLDL-C的目标值是100mg/dl （2.6mmol/L）入 院后早期开始使用（在14天内） （I-B） lLDL-C目标值为70mg/dl（1.81