小儿惊厥（convulsion）课件

小儿惊厥（Convulsion） 长乐市医院儿科 概述概述 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗原则 小儿惊厥是指大脑皮层运动神经元 突然、大量的异常放电，导致全身 或局部骨骼肌群突然不自主的强直 或阵挛性抽动。可以由多种原因引 起，是脑功能暂时性紊乱的一种表 现，常伴有意识障碍。 1.概述 1.概述 小儿惊厥有以下特征： 小儿惊厥的发病率很高，据统计6岁以下小儿惊厥的 发生率约为成人的1015倍，约56%的小儿曾有 过一次或多次惊厥。 易有频繁或严重发作，甚至惊厥持续状态。可危及 生命或使患儿遗留严重的后遗症，影响小儿智力发 育和健康。 新生儿及婴儿常有不典型惊厥发作。 引起惊厥的病因众多复杂。 1.概述 为什么惊厥易发生在小儿？ 婴幼儿大脑发育未成熟：皮层神经细胞分化 不全，因而其鉴别及抑制功能较差。神经原 树突发育不全，轴突的神经髓鞘形成未完全 ，兴奋性冲动易泛化。 婴幼儿脑组织的化学成分与成熟脑组织不同 ，耗氧高，兴奋与抑制性神经介质动态平衡 也不稳定。 小儿血脑屏障功能差。 小儿免疫机能低下，易患急性及CNS感染。 概述 病因病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗原则 2.病因分类 感染性感染性 非感染性非感染性 颅颅颅颅 内内 脑脑脑脑膜炎：膜炎：化脓脓性、结结核性、 病 毒 性、霉菌性 脑脑脑脑炎：炎：病毒性、免疫性 脑脑脑脑寄生虫病、寄生虫病、脑脓肿脑脓肿脑脓肿脑脓肿 颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤 颅脑发颅脑发颅脑发颅脑发 育畸形育畸形 颅颅颅颅内内肿肿肿肿瘤瘤 （癫痫发癫痫发癫痫发癫痫发 作）作） 颅颅颅颅 外外 高高热热热热惊厥惊厥 （Febrile seizure，FS) 中毒性中毒性脑脑脑脑病病 代代谢谢谢谢性：性： 电电电电解解质质质质紊乱紊乱（低钙钙、低镁镁、 低钠钠、高钠钠） 特特发发发发性低血糖症性低血糖症 遗传遗传遗传遗传 代代谢谢谢谢性疾病性疾病 中毒性：中毒性：毒鼠药药、有机农药农药 2.病因分类 （一）感染性病因感染性病因 1. 1. 颅内感染：颅内感染：脑膜炎、脑炎、脑寄生虫病。脑膜炎、脑炎、脑寄生虫病。 可由细菌、病毒、霉菌等侵入中枢神经系统，引起脑膜和脑实可由细菌、病毒、霉菌等侵入中枢神经系统，引起脑膜和脑实 质的损害及脑水肿。流行性脑脊髓膜炎常见于冬春季，乙型脑质的损害及脑水肿。流行性脑脊髓膜炎常见于冬春季，乙型脑 炎多见于夏秋季，而病毒性（散发性）脑炎及结核性脑膜炎常炎多见于夏秋季，而病毒性（散发性）脑炎及结核性脑膜炎常 年散发，脑脓肿通常有如中耳炎、败血症及紫绀型先心病等前年散发，脑脓肿通常有如中耳炎、败血症及紫绀型先心病等前 驱病。颅内感染患儿有发热、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥及昏迷驱病。颅内感染患儿有发热、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥及昏迷 ，常有脑膜刺激征和锥体束病理征出现。脑脊液检查对流行性，常有脑膜刺激征和锥体束病理征出现。脑脊液检查对流行性 脑脊髓膜炎、乙型脑炎、病毒性（散发性）脑炎、结核性脑膜脑脊髓膜炎、乙型脑炎、病毒性（散发性）脑炎、结核性脑膜 炎、新型隐球菌脑膜炎具有诊断价值。脑脓肿者常有急性感染炎、新型隐球菌脑膜炎具有诊断价值。脑脓肿者常有急性感染 的症状和体征，颅内高压及定位体征，作头颅的症状和体征，颅内高压及定位体征，作头颅CTCT检查可明确诊检查可明确诊 断，并可确定部位与大小。断，并可确定部位与大小。 2.病因分类 （一）感染性病因感染性病因 2. 2. 颅外感染颅外感染: : 热性惊厥热性惊厥 、中毒性脑病。、中毒性脑病。 （1 1）热性惊厥）热性惊厥 ：颅外热性疾病的发热初期惊厥发作。颅外热性疾病的发热初期惊厥发作。 发作后不留神经系统体征。发作后不留神经系统体征。 上呼吸道感染、急性扁桃体炎、肺炎及传染病早期等上呼吸道感染、急性扁桃体炎、肺炎及传染病早期等 急性感染性疾病高热时，中枢兴奋性增高，神经功能急性感染性疾病高热时，中枢兴奋性增高，神经功能 紊乱而致的惊厥，谓之高热惊厥。其发生率很高，据紊乱而致的惊厥，谓之高热惊厥。其发生率很高，据 调查调查5-8%5-8%的小儿曾发生过高热惊厥，占儿童期惊厥的小儿曾发生过高热惊厥，占儿童期惊厥 原因的原因的30%30%。 2.病因分类 热性惊厥特点是：热性惊厥特点是： 好发年龄为好发年龄为6 6月至月至3 3岁，岁，3 3岁后发作频数减低，岁后发作频数减低，6 6月以下、月以下、6 6岁以上岁以上 极少发生；极少发生； 上感引起者占上感引起者占60%60%，常在病初体温急剧升高时发生，体温常达，常在病初体温急剧升高时发生，体温常达 39394040以上，体温愈高抽搐的机会愈多；以上，体温愈高抽搐的机会愈多； 全身性抽搐伴有意识障碍，但惊止后，意识很快恢复；全身性抽搐伴有意识障碍，但惊止后，意识很快恢复； 在一次发热性疾病中，一般只发作在一次发热性疾病中，一般只发作1 1次，很少发作次，很少发作2 2次以上；次以上； 抽搐时间短暂，数秒至数分钟，一般不超过抽搐时间短暂，数秒至数分钟，一般不超过5-105-10分钟；分钟； 神经系统检查为阴性，脑脊液检查除压力增高，无异常发现；神经系统检查为阴性，脑脊液检查除压力增高，无异常发现； 发作后发作后1-21-2周做脑电图检查为正常；周做脑电图检查为正常； 可追询到既往高热惊厥史和家族遗传史；可追询到既往高热惊厥史和家族遗传史； 预后多良好，少数可转变为癫痫（预后多良好，少数可转变为癫痫（1-3%1-3%）。）。 2.病因分类 高热惊厥可分为单纯性（良性）与复杂性（非良性）两类 单纯性FS发作（典型FS） 首次发病在6月3岁间； 抽搐时间短，小于10分钟，多数5分钟； 全身性发作（强直-阵挛）； 24小时内仅12次发作； 40%患儿有复发，但在56岁前停止。 复杂性FS（非典型FS）“癫痫危险因素” 抽搐时间15分钟； 局限性发作； 24小时内3次的丛集式发作； 频繁的复发，5次 2.病因分类 （一）感染性病因感染性病因 2. 2. 颅外感染颅外感染: : （ 2 2 ）中毒性脑病：）中毒性脑病：是婴幼儿时期比较常见的一种中枢是婴幼儿时期比较常见的一种中枢 神经系统病变，非病原体直接侵入脑组织，而可能与神经系统病变，非病原体直接侵入脑组织，而可能与 感染中毒，人体对病毒的过敏反应，缺氧，脑充血水感染中毒，人体对病毒的过敏反应，缺氧，脑充血水 肿，脑局部缺血坏死等有关。肿，脑局部缺血坏死等有关。 特点：特点： 任何年龄任何年龄. .各种体质均可发病。各种体质均可发病。 多见于毒痢多见于毒痢、 败血症败血症、肺炎等肺炎等极期极期。 惊厥可呈局限性惊厥可呈局限性、次数多次数多、时间长，常有意识障碍时间长，常有意识障碍 及神经系体征，预后较差。及神经系体征，预后较差。CSFCSF正常或仅压力增高。正常或仅压力增高。 2.病因分类 感染性感染性 非感染性非感染性 颅颅颅颅 内内 脑脑脑脑膜炎：膜炎：化脓脓性、结结核性、 病 毒 性、霉菌性 脑脑脑脑炎：炎：病毒性、免疫性 脑脑脑脑寄生虫病、寄生虫病、脑脓肿脑脓肿脑脓肿脑脓肿 颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤 颅脑发颅脑发颅脑发颅脑发 育畸形育畸形 颅颅颅颅内内肿肿肿肿瘤瘤 （癫痫发癫痫发癫痫发癫痫发 作）作） 颅颅颅颅 外外 高高热热热热惊厥惊厥 （Febrile seizure，FS) 中毒性中毒性脑脑脑脑病病 代代谢谢谢谢性：性： 电电电电解解质质质质紊乱紊乱（低钙钙、低镁镁、 低钠钠、高钠钠） 特特发发发发性低血糖症性低血糖症 遗传遗传遗传遗传 代代谢谢谢谢性疾病性疾病 中毒性：中毒性：毒鼠药药、有机农药农药 2.病因分类 （二）非感染性病因：（二）非感染性病因： （1 1）颅内疾病颅内疾病 颅脑损伤：围产期、外伤、出血、缺颅脑损伤：围产期、外伤、出血、缺 血；血； 颅脑发育畸形；颅脑发育畸形； 肿瘤：小儿有惊厥者肿瘤：小儿有惊厥者15%15%，成人约，成人约 33%33%。 癫痫的惊厥性发作癫痫的惊厥性发作 2.病因分类 感染性感染性 非感染性非感染性 颅颅颅颅 内内 脑脑脑脑膜炎：膜炎：化脓脓性、结结核性、 病 毒 性、霉菌性 脑脑脑脑炎：炎：病毒性、免疫性 脑脑脑脑寄生虫病、寄生虫病、脑脓肿脑脓肿脑脓肿脑脓肿 颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤 颅脑发颅脑发颅脑发颅脑发 育畸形育畸形 颅颅颅颅内内肿肿肿肿瘤瘤 （癫癫癫癫癎癎发发发发作）作） 颅颅颅颅 外外 高高热热热热惊厥惊厥 （Febrile seizure，FS) 中毒性中毒性脑脑脑脑病病 代代谢谢谢谢性：性： 电电电电解解质质质质紊乱紊乱（低钙钙、低镁镁、 低钠钠、高钠钠） 特特发发发发性低血糖症性低血糖症 遗传遗传遗传遗传 代代谢谢谢谢性疾病性疾病 中毒性：中毒性：毒鼠药药、有机农药农药 2.病因分类 （二）非感染性病因：（二）非感染性病因： （1 1）颅外疾病颅外疾病 代谢性维生素缺乏症，水、电解质紊乱，氨基酸 代谢异常。 心源性先心病、心衰 肾源性尿毒症、肾炎的高血压脑病 中毒性CO、药物、鼠药等 概述 病因病因 临床表现临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗原则 3.临床表现 典型者：为突然意识丧失或跌倒，两眼上翻或凝视、 斜视，头向后仰或转向一侧，口吐白沫，牙关紧闭， 面部、四肢呈强直性或阵挛性抽搐伴有呼吸屏气，紫 绀经数秒、数分或十数分钟后惊厥停止。少数病人出 现局限性抽搐后神志未清醒又出现再次抽搐，提示病 情严重 低钙血症：抽搐时，患儿可意识清楚。 新生儿惊厥：表现为全身性抽动者不多，常表现为呼 吸节律不整或暂停，阵发性青紫或苍白，两眼凝视， 眼球震颤，眨眼动作或吸吮、咀嚼动作等。 惊厥持续状态：惊厥持续30分以上,或抽搐间期意识 不恢复者。 概述 病因病因 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断 治疗原则 4.诊断 小儿惊厥诊断步骤 惊厥的诊断，关键在于寻找病因。因此在进 行急救的同时，应详细采集病史，观察临床 表现并细致的体格检查。根据线索再选做必 要的辅助检查，多可做出病因诊断。现将其 诊断要点介绍如下： 4.诊断 （一）年龄 由于不同年龄发生惊厥原因不同，故寻找病因时要考虑到年龄 。 4.诊断 （二）季节 某些传染病的发生具有明显的季节性。 冬春季应注意流行性脑脊髓膜炎及其他呼吸 道传染病. 夏秋季应多考虑乙型脑炎及肠道传染病如菌 痢、伤寒等。 冬末春初时易发生维生素D缺乏性手足搐搦症 及CO中毒。 4.诊断 （三）病史 有无发热：有热惊厥多为感染所致，应详细询 问传染病接触史及当地的流行情况。个别非感染惊厥 有时亦可发热如持续癫痫。无热惊厥大多为非感染性 ，应详询出生史、喂养史、智力与体格发育情况，既 往类似发作史和误服有毒物质史及或脑外伤史。 伴随症状：头痛、呕吐、咳嗽、胸痛、腹泻、大 小便情况、意识障碍等。 既往疾病史：佝偻病，心、肝、肾、CNS疾病史 4.诊断 （四）体检：惊厥发作时，应进行紧急止惊， 同时注意观察抽搐情况及重点查体。待惊厥 停止后进行全面体检。注意神志、瞳孔大小 、面色、呼吸、脉搏、肌张力，皮疹和瘀点 。重点检查神经系统，注意有无定位体征， 脑膜刺激征和病理反射。此外，应注意心音 、心律、杂音及肺部罗音，肝脾大小，血压 高低。婴幼儿应检查前囟门、颅骨缝，必要 时做眼底检查。 4.诊断 （五）辅助检查 根据病史、体检及其它线索，选择性地进行实验室及其它辅助检查。 1血、尿、粪常规 周围血象中白细胞显著增多，中性粒细胞百分 数增高常提示细菌性感染；原始幼稚细胞增多，注意脑膜白血病的可 能；疑为肠炎、菌痢时、送粪便镜检和培养（必要时冷生理盐水灌肠 留取粪便标本）；疑泌尿道疾病者，送尿检查和必要时送尿培养。 2血、尿特殊检查 疑苯丙酮尿症时，可做尿三氯化铁试验，或测 定血苯丙氨酸含量。 3血液生化检查 疑有低血糖、低钙血症、低镁血症或其它电解质 紊乱时，需选作血糖、血钙、血镁、血钠、尿素氮及肌酐等测定。 4脑脊液检查 疑颅内感染者可作常规、生化，必要时作涂片染色 和培养。 5心电图与脑电图检查 怀疑心源性惊厥者可选做心电图。疑有婴 儿痉挛症及其它型癫痫或脑占位性病变可作脑电图，有助于诊断。 6其他检查 疑颅内出血、占位性病变和颅脑畸形者，可选作气脑 选影、脑血管造影、头颅CT等检查。 4.诊断 脑脊液检查内容脑脊液检查内容 （ 正常、化脑、结脑、病脑）正常、化脑、结脑、病脑） 外观与压力：外观与压力： 常规：常规：细胞总数，白细胞计数，分细胞总数，白细胞计数，分 类，类，PandysPandys蛋白定性、五管蛋白定性、五管 糖半定量。糖半定量。 生化：生化：糖、蛋白、氯化物糖、蛋白、氯化物 病原学病原学: : 培养、涂片、特异性抗原、培养、涂片、特异性抗原、 特异性抗体（特异性抗体（IgGIgG、IgMIgM) ) 4.诊断 化脑的化脑的CSFCSF特征：特征： 早期糖降低、外观脓性、涂片和培养早期糖降低、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌找到致病菌 、WBCWBC显著增高且分叶核为主、蛋白明显增高显著增高且分叶核为主、蛋白明显增高 病脑的病脑的CSFCSF特征：特征： 外观清亮、糖正常、外观清亮、糖正常、WBCWBC轻度增高且单核为主、蛋轻度增高且单核为主、蛋 白轻度增高、找不到致病菌、白轻度增高、找不到致病菌、 特异性抗体特异性抗体 结脑的结脑的CSFCSF特征：特征： 糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增 高、高、 WBCWBC轻轻 度增高且单核为主、度增高且单核为主、 薄膜涂片找到致病菌。薄膜涂片找到致病菌。 脑脑脊液压压 力 (mmH2O ） 外 观观 白细细胞数 (个/106） Pandy 试试 验验 蛋 白 (g/L） 糖 (mmol/L ） 其它改变变 正 常 180 1.76Kpa 清 10 0.2 0.42.84.5氯氯化物 110 120mmol/L 化脓脓性 脑脑膜炎 高米汤汤 样样 数百数 万,多核为为 主 + + + 明显显增高明显显减少涂片、培养可发现发现 致病菌。氯氯化物可 降低。 结结核性 脑脑膜炎 高或较较高毛玻 璃 数十数 百，淋巴 为为主 + + + 明显显增高 （通常1克 以上） 减 少薄膜涂片、培养可 发现结发现结 核菌。氯氯化 物可降低 病毒性 脑脑、 脑脑膜炎 正常或较较 高 清、 或不 太清 正常数 百，淋巴 为为主 +正常或稍 增加 正常特异性抗体增高， 可分离出病毒 隐隐球菌 性脑脑膜 炎 高 不太 清 数十数 百，淋巴 为为主 + + + 增多 （通 常1克以上 ） 减 少墨汁涂片、真菌培 养可发现发现真菌。氯氯 化物可降低。 感染中 毒性脑脑 病 正常或稍 高 清正 常 或+ +正常或稍 高 正 常 概述 病因病因 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断 治疗原则 5.鉴别诊断 屏气发作 晕厥 癔症 寒战或颤抖 概述 病因病因 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断 治疗原则 6.治疗原则 惊厥治疗原则： 1、及时控制惊厥发作，防止脑损害，减 少后遗症 2、维持生命功能 3、积极寻找病因，针对病因治疗 4、防止复发 6.治疗原则 1、一般处理: 侧卧位，以防窒息及误吸 保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物 如青紫或惊厥时间较长者及时吸氧 体温升高应退热：药物口服或肌注或静 推；物理降温；冰袋置颈部、腋下、腹 股沟大血管处。 6.治疗原则 2控制惊厥 6.治疗原则 2控制惊厥 保留灌肠（静脉、肌注或无条件注射时） 5副醛 0.30.4 ml / kg 10水合氯醛 0.30.6 ml / kg 安定 0.5 mg / kg 丙戊酸钠 20 40 m