慢性紧张型头痛与焦虑抑郁课件

病例分享： 一位每日头痛的中年妇女 陈仰昆 东莞市人民医院 神经内科 Chen Yang-Kun, MD, PhD Department of Neurology, Dongguan Peoples Hospital 病例分享-病史 p女性，48岁 p主诉：反复头痛4年,加重1年。 现病史 p患者4年前开始出现反复头痛，疼痛部位主要为前 额、双颞部、头顶部，多呈紧箍样疼痛，有时呈闷 痛，程度一般。无恶心、呕吐、畏光、畏声等。 p每次持续一至数小时方可缓解，多于休息不好、情 绪紧张时加重。平均每周发作1-2次。 p近1年来头痛加重，每天大部分均出现，性质如前 ，伴有颈部、双肩部酸痛。 病例分享-病史 p易紧张、易受惊吓、情绪低落等。长期睡眠欠佳， 难入睡、夜间易醒，每晚睡眠时间3-4小时。常有心 悸，胃纳欠佳，有上腹部饱胀感，二便正常。最近 半年体重无明显变化。 p曾在外院行颅脑CT检查未见异常。在当地社区门诊 诊断“脑供血不足”，长期在当地门诊服用“通血管” 药物治疗，症状缓解不明显。 p既往史无特殊。 p月经婚育史：经期紊乱。 p个人史：家庭主妇，性格急躁，余未见特殊。 p家族史、遗传史无特殊。 病例分享-体查 p一般状况及内科体查：未见异常。 p神经系统体查：表情焦虑，神情语利，颅 神经检查（-），四肢肌力V级，共济试验 准确，四肢腱反射（+），双侧病理征（ -），感觉检查对称、正常。头顶部、双侧 肩部局部肌肉压痛（+）。 病例分享-辅助检查 p血液检查：乙肝病毒系列：“小三阳”；血常规、 甲功、肝功能、肾功能、血脂等未见异常。 pECG、胸片:正常。 p颅脑MRI+MRA：双侧额叶白质点状小缺血灶； MRA未见异常。 p颈椎MRI:颈椎C3-6轻度骨质增生，颈椎间盘变性， 轻度膨出，未压迫脊髓与神经根。 pB超：胆囊泥沙样结石。 p心脏彩超及颈部血管彩超未见异常。 p外院胃镜：慢性浅表性胃炎 病例分享-辅助检查 病例分享-进一步评估 p汉默尔顿抑郁评分：16 p汉默尔顿焦虑评分：24 病例分享-诊断 p慢性紧张型头痛（Chronic tension-type headache，CTTH） p焦虑障碍 病例分享-治疗经过 药物治疗： p降低颅周紧张度 妙纳 50mg tid p抗焦虑抑郁 赛乐特 10mg qd起始，1周后加量至20mg qd p改善睡眠 曲唑酮 25mg qn 非药物治疗：颈肩部中频理疗 病例分享-治疗经过 心理疏导： p建立良好的医患关系，首先承认患者的不适。 p逐步引入心理社会因素致病的话题，纠正患者的 错误认知。 p适时给予适当的解释与保证 向患者解释躯体的症状与颅脑及颈椎MRI的表现 关系不大。这些表现亦无严重问题。 病例分享-治疗经过 p治疗2周后,头痛发作减少50%，焦虑抑郁症状减轻 ，HAMA14分， HAMD 9分。睡眠明显改善。 p4周后头痛减少80%。HAMA9分， HAMD6分。焦虑抑 郁情绪明显改善。已停用曲唑酮。 p 继续使用赛乐特20mg qd，共维持治疗6个月。 p 6个月后剂量减为10mg qd，已使用近3个月，目前 暂无症状反复。 概述 p紧张型头痛（TTH）是神经科门诊最常见的疾病。 p平均终身发病率为46%（range 12-78%). p发病高峰40-49岁；男：女=4:5 p慢性紧张型头痛（Chronic tention-type headache, CTTH）在人群中发病率3%，但占据慢性每日头痛 （CDH, =180日/年）的半数以上 p紧张型头痛是重要的公共卫生问题。 pCTTH超过半数有明显的抑郁或焦虑。 Stovener LJ，et al, Cephalalgia，2007;27:193-210 TTH的疼痛部位 紧张型头痛的发病机制 Manaka:Strides of Medicine, 158,13,840(1991) 枕骨管综合征枕骨管综合征 紧张型头痛紧张型头痛 体温过低体温过低 偏头痛偏头痛 循环不足循环不足 肌肉收缩肌肉收缩 颈背部损伤颈背部损伤 疼痛因子释放疼痛因子释放 疼痛疼痛 颅内颅内 损伤损伤 精神因素精神因素 压力压力 外伤性疼痛外伤性疼痛 焦虑焦虑 创伤创伤 中心环节 p外周机制 伤害性感受传入颅周肌肉紧张度增高 p中枢机制 中枢敏化基线及应激时痛阈降低 焦虑抑郁 精神心理因素同时影响CTTH的两个中心环节！ 颅周肌肉压痛（紧张度） 困难任务的CTTH者 一般任务的CTTH者 困难任务的正常对照者 个人体会-诊断问题 p“慢性脑供血不足”、CTTH与焦虑抑郁 p关于CTTH与躯体形式障碍的共病问题 CTTH躯体形式障碍 个人体会-治疗问题 p阻止紧张型头痛的慢性化以及避免药物依赖性头痛 是神经科医生的重要职责！ p切断伤害性刺激持续传入 药物性：抗抑郁焦虑、肌松、改善睡眠；合理应用 镇痛药物。非药物性：理疗 p减弱中枢敏化：抗抑郁药（TCAs,SSRIs?）抗癫 痫药物(VPA