非小细胞肺癌靶区课件

IIIa(N2)非小细胞肺癌 术后放疗靶区建议 复旦大学附属肿瘤医院 傅小龙 2012-5-25 TNM CLASSIFICATION 20022002 20092009 2009 IVIVIVIV M1 IVIIIBIIIBIIIAIIIA T4 IVIIIBIIIAIIIAIIB T3 IVIIIBIIIA T2 IVIIIBIIIAIIAIA T1 M1N3N2N1N0 b b b a a a IIA IIB IB IIBIIA IVIVIVIV M1 IVIIIBIIIBIIIB IIIB T4 IVIIIBIIIAIIIAIIB T3 IVIIIBIIIAIIB T2 IVIIIBIIIAIIAIA T1 M1N3N2N1N0 IB 内容 IIIa(N2)术后放疗是否需要？ IIIa(N2)术后放疗靶区建议 IIIa（N2）NSCLC分类 IIIa-1: 切除标本中最后病理证实N2转移 IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移 IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或 PET）诊断为单个或多个N2淋巴结转移 IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴 结转移（CT显示纵隔淋巴结短径2cm，伴有淋巴 结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个 小淋巴结转移灶） 病例1： 62岁男性，非小细胞肺癌 一般情况好， 分期为CT2PN2M0 NSCLC 适合于行肺叶切除术者 IJROBP 2010 78（4）969-74 变量治疗意见备注 治疗方法 单纯放疗 单纯手术 单纯同步化放疗 化放疗后手术 诱导化放疗+手术 手术+化疗 手术+放疗 手术+化疗+放疗 局部放疗剂量 30Gy/2W内 45-50Gy/5W内 54Gy/12D内(CHART) 60-70Gy/6-7W 74Gy/7.5W 放疗技术 2D 3D IMRT 重粒子 SBRT 1 1 8 7 7 1 1 1 1 8 2 9 5 1 9 8 无一致性意见 1 部分选择性病人 部分选择性病人 新辅助放疗剂量 根治性同步化放疗的放疗剂量 根治性同步化放疗的放疗剂量 呼吸移动需要管理 1-3：通常不适合 4-6：可能适合 7-9：通常适合 III期NSCLC治疗 IIIa-1: 手术+术后化疗放疗 IIIa-2：手术+术后化疗放疗 IIIa-3： 新辅助化疗（和/或放疗）+手术（新辅助治 疗有效而且不以全肺切除为代价） 同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化 疗有一定价值） IIIa-4：同步化放疗（诱导化疗价值不明确 ，巩固化疗有一定价值） 手术切除基本原则 术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计划制定； 胸外科医生要多参加针对肺癌治疗的多学科讨论和会 议； 肺叶切除以解剖性切除为首选； 非解剖性切除（段切或楔形切除）选择的条件： 1)可保留肺组织很少或因为其他重要夹杂病而不能 耐受肺叶切除; 2)周围型结节2cm，并至少满足以下条件之一：a ）组织学类型为单纯细支气管肺泡细胞癌；b）CT上 所见结节的50%以上为毛玻璃样改变；c）肿瘤倍增 时间长（ 400天）。 N1和N2淋巴结必须切除并标明位置，N2清扫要求最少 对3站纵隔淋巴结取样或行完全淋巴结清扫术。 手术切除定义 完全切除: a)所有切缘，包括支气管，动脉，静脉支气管 周围组织和肿瘤附近组织均为阴性；b）行系统性淋巴结 清扫（必须包括六组淋巴结，其中3组来自于肺内和肺门 ，3组来自于包括隆突下的纵隔淋巴结）；c）淋巴结无结 外侵犯；d）最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性 。 不完全切除：a）切缘肿瘤残留；b）淋巴结结外侵犯；c ）淋巴结阳性但不能切除（R2）；d）胸膜腔或心包积液 癌细胞阳性。 不确定切除：所有切缘均阴性，但出现下列情况之一者： a）淋巴结清扫未达到上述要求；b）最高组纵隔淋巴结切 除，但病理为阳性；c）支气管切缘为原位癌；d）胸膜腔 冲洗液为阳性。 术后状况分类及术后放疗建议 手术不完全切除（ a、切缘肿瘤残留；b、淋巴结 结外侵犯；c、淋巴结阳性但不能切除（R2） ） 术后放疗需要做 手术切除状态不确定（a、淋巴结清扫未达到上 述要求；b、最高组纵隔淋巴结切除，但病理为 阳性） 多数情况下需要加术后放疗 手术完全切除 术后放疗？ N2患者总体疗效 N2亚组病人数5年生存率 微小N235429.5% 一站24434% 多站7811% 临床N23327% 一站1188% 多站1223% JCO 2000 18 2981 PN0(367例)PN1（243例）PN2（224例） 观观察组组62.331.416.6 观观察+术术后放疗疗43.842.621.3 化疗疗59.756.334.0 化疗疗+术术后放疗疗44.440.047.4 ANITA研究结果:根据术后N分期和术后治疗方法分组的5年生存率 IJROBP 2008 72 695-701 I-IIIa期NSCLC完全切除术后失败的表型 病理分期 生存率1局部控制失败 2 远处转移率2 I57%-67%50% 1: N Engl J Med 350(4) 379-92 2004 2:CHEST 117 ( 4) Supp 2000 5年总生存率 作者 病人数 手术 手术+PORT 随机研究 VanHouette 224 43% 24% TheLungCancerStudyGroup 230 无显著差异 Stephens(MRC) 308 无显著差异 Dautzenberg(GELA) 728 43% 30% Debevec 74 无显著差异 Feng 368 41% 43% Mayer 155 20% 30% 非随机研究 Lally(SEER) (N2) 1987N2 20% 27% ANITA(N2) 106N2（观察组） 17% 21% 118N2（化疗组 ） 34% 47% wang（2011N2） 221 31%（125） 37%（96） lu （2010N2） 183 14.4%（79） 30.5%（104） Omur (2010各期) 98 左侧肺癌54Gy伴高死亡率 Laurence(2011各期) 153 3D较2D提高了局部控制率 以往研究的局限性 问题： 1）时间跨度大(30余年) 病人的入选标准（病期和病理类型） 手术采用的方法及规范程度 随访状况 局部控制的定义 2）以往所用放疗设备陈旧 （60Co，无剂量分布计算） 3）放疗技术也不统一 （照射范围，时间，剂量，分割等30-60Gy/10-30次） 4）缺乏新放疗技术条件下的临床III期试验 不同放射源对病人治疗疗效的影响 ： Phlips 报道： 103例行全肺切除者，术后行不同方法治疗的疗 效。（ 50例T1-2N0M0 ，53例T3N1-2M0） 术后治疗方法 病人数 5年生存率 无治疗 27 31% 60Co 51 8% 加速器（CT模拟） 25 30% Int J Radiat Oncol Biol Phys 27:525-529, 1993 NSCLC手术完全切除后术后放疗失败原因 Cancer 1999 86 265-73 Cancer 1999 86 265-73 死亡对照组术后放疗组 总死亡人数 肿瘤相关性 远处转 移 局部复发 两者 总肿瘤相关 夹杂病 毒性 心源性 感染 呼吸系统疾病 脑血管意外 其他原发恶性肿 瘤 其他 总夹杂 病 218 122 39 33 194 0 6 1 1 2 4 12 24 262 127 33 30 190 5 19 10 5 5 11 17 72 不同放疗技术术后放疗死亡原因比较 3 维放疗技术 常规2 维放疗技术 Strahlen und Onkologie 2001 6 302-6 手术手术+放疗 心肺疾病 其他非肿瘤相关性 手术相关性 肿瘤相关性 不明原因 第二原发 仍存活 337.6 51.1 71.6 16036.6 439.8 133.0 173 39.6 108.7 - - - - 6253.9 87.0 32.6 32 27.8 Cancer 1999 86 265-73 死亡对照组术后放疗 组 总死亡人数 肿瘤相关性 远处转 移 局部复发 两者 总肿 瘤相关 夹杂 病 毒性 心源性 感染 呼吸系统疾病 脑血管意外 其他原发恶 性肿 瘤 其他 总夹杂 病 218 122 39 33 194 0 6 1 1 2 4 12 24 262 127 33 30 190 5 19 10 5 5 11 17 72 不同技术放疗对生存率的影响 Lancet 1998 352 257-63Strahlen und Onkologie 2001 6 302-6 3 维放疗技术疗效 常规2 维放疗技术疗效 Postoperative RT for lung cancer:improvement local-regional Control using 3D compare with 2D 结论:术后3D放疗提高了肺癌术后局部区域控制率 IJROBP 2011 80 686-91 1995年到2000年， 手术方法，术后分期，术后治疗方案相对统一， 样本量大（1867例） N Engl J Med 350(4) 379-92 2004 Postoperative radiotherapy for non-small cell lung cancer: Results of the 1999-2001 patterns of care study nationwide process survey in Japan Lung cancer 2007 56 357-62 目的： 调查日本国内实施术后放疗的具体技术参数 材料和方法：采用两步筛选取样法，从全日本556中心中选择76 家627例接受放疗NSCLC进入本研究，其中术后放疗99例 项目病人数 手术类型： 叶切，全肺切除， 段切 病理类型： 鳞癌，腺癌，大细胞癌，腺磷癌 术后病理分期 Ia，Ib，IIa，IIb，IIIa，IIIb，缺省值 78，12，9 47，43，7，2 4，5，9，8，45，20，8 病人基本资料 Lung Cancer 2007 （56） 357362 项目病人数项目病人数 模拟方法： CT模拟 常规模拟 CT+常规模拟 不明 治疗技术 AP-PA 斜野 三野 3维 其他 不明 射线 60Co 6MV 6MV 不明 26 38 26 7 91 2 1 2 2 1 5 29 64 1 剂量处方 等剂量线 点剂量 总剂量 3000CGy 3001-4000 4001-5000 5001-6000 6001-7000 不明 纵隔总剂量 每天每野照射 放疗野 同侧肺门 同侧纵隔 对侧肺门 对侧纵隔 同侧锁骨上 对侧锁骨上 8 91 1 6 49 37 6 1 5000 83% 80 86 9 68 30 22 IJROBP 2010 76（4）1106-13 IJROBP 2010 76（4）1106-13 正常淋巴引流途径 A：右肺上尖段和后段。B：右肺中叶和右肺上叶背段。C：右肺下叶基底段。D -G：左肺引流的四条途径。D：通过主动脉弓下淋巴结，然后向近端沿迷走神经 引流至斜角肌淋巴结或沿喉返神经引流 至纵隔淋巴结。E：沿膈神经引流至斜角 肌淋巴结。F：沿主支气管引流至气管旁淋巴结。G：沿主支气管下方引流至隆 突下淋巴结。 Theor Surg 1990;5:19 淋巴结右上右中右下左上左下左肺右肺 1L0.0320.0130.0110.2020.0490.1250.019 1R0.2340.1570.0660.0500.0580.0540.152 2L0.0180.0470.0210.1400.0880.1140.029 2R0.2700.1870.1840.0550.0810.0680.214 4L0.0180.0470.0210.1500.1220.1360.029 4R0.2340.1750.1900.0450.0710.0580.200 50.0000.0000.0000.0950.0700.0820.000 60.0000.0000.0000.050.0.0500.0500.000 70.1530.1530.2900.1660.2460.2060.199 8L0.0000.0000.0000.0050.0300.0170.000 8R0.0050.0050.0050.0000.0000.0000.005 9L0.0000.0000.0000.0050.0050.0050.000 9R0.0050.0050.0200.0000.0000.0000.010 10L0.0000.0000.0000.1500.1200.1350.000 10R0.1370.1050.0870.0120.0310.0220.109 11L0.0000.0000.0000.5000.5950.5480.000 11R0.4100.4550.5500.0000.0000.0000.472 文献资料综合显示各区域淋巴结转移概率 Cancer Radioth 2001: 6 725-36 各层淋巴结阳性患者百分数各层淋巴结阳性患者百分数 Strahlenther Onkol 2002;178:199208 5（主肺动脉窗)转移4.2（3/72) 6（主动脉弓旁）转移1.4（1/72） 72例右肺癌PET显示第5，6组纵隔淋巴 结转移情况 术后放疗范围确定的依据： 5（主肺动脉窗)转移4.2（3/72) 6（主动脉弓旁）转移1.4（1/72 ） 72例右肺癌PET显示第5，6组纵隔 淋巴结转移情况 淋巴结右上右中右下左上左下左肺右肺 1L0.0320.0130.0110.2020.0490.1250.019 1R0.2340.1570.0660.0500.0580.0540.152 2L0.0180.0470.0210.1400.0880.1140.029 2R0.2700.1870.1840.0550.0810.0680.214 4L0.0180.0470.0210.1500.1220.1360.029 4R0.2340.1750.1900.0450.0710.0580.200 50.0000.0000.0000.0950.0700.0820.000 60.0000.0000.0000.050.0.0500.0500.000 70.1530.1530.2900.1660.2460.2060.199 8L0.0000.0000.0000.0050.0300.0170.000 8R0.0050.0050.0050.0000.0000.0000.005 9L0.0000.0000.0000.0050.0050.0050.000 9R0.0050.0050.0200.0000.0000.0000.010 10L0.0000.0000.0000.1500.1200.1350.000 10R0.1370.1050.0870.0120.0310.0220.109 11L0.0000.0000.0000.5000.5950.5480.000 11R0.4100.4550.5500.0000.0000.0000.472 左肺肺癌：2R、2L、 3 、4R、4L、5、6、7和10-11L （不包括3A，3P， 8， 9) 右肺肺癌：2R、3、4R、7和10-11R （不包括3A，3P， 8， 9和1L，2L，4L) 术后放疗靶区确定 6例用于勾画CTV病例的肿瘤特点 性别 年龄 TNM分期 原发部位 病理类型 CTV容积 cm3 1 女 63 T1N2M0 右肺上叶 腺癌 83.82 2 男 54 T2N2M0 右肺下叶 粘液腺癌 109.90 3 女 52 T2N2M0 右肺上叶 腺癌 63.66 4 男 56 T1N2M0 左肺下叶 腺癌 225.20 5 男 52 T2N2M0 左肺上叶 腺癌 251.86 6 男 75 T2N2M0 左肺下叶 腺癌 273.27 NSCLC术后靶区勾画可行性的研究 勾画指引参见第一部分（包括文字和图片材料） 勾画前共同学习勾画指引 3位放疗科主治医生分别勾画6例病例的CTV (CTV1, CTV2, CTV3) CT条件：窗宽 340 IU ; 窗位 25IU 差异分析：容积差异 各层面四个方向的差值 统计学分析：配对t检验 各病例容积差异各病例容积差异 不同医生勾画的靶区容积及特定层面各轴向长 度均无显著差异。 有明确解剖学标志的界线差异极小，均在2mm 以内，如纵隔胸膜、气管中线延长线。 本勾画指引具有一定临床可操作性 IIIA(N2)期NSCLC术后放疗靶区合理性研究 复旦肿瘤医院的资料 病人入选标准 2005-2010年我院接受术后放疗患者（按照05年开 始制定的靶区规范） 术前未接受新辅助放化疗 原发灶采取肺叶切除术，纵隔淋巴结摘除术或清 扫术（至少清扫三站纵隔淋巴结），切缘为阴性， 病灶无肉眼残留 手术中未发现胸膜转移(M1)、大血管侵犯等(T4) 术后病理证实IIIA(N2)期NSCLC 50例患者临床病理特征 CharacteristicsPORT(n) 性别别 女性 男性 23 27 年龄龄 60岁 60岁 33 17 手术术 肺叶切除 袖式切除 病理 鳞癌 腺癌 腺鳞癌 其它 病变变位置 左侧 右侧 47 3 32 10 6