临床医学胃malt淋巴瘤课件

胃MALT淋巴瘤 1983 年Issacson 和Wright 首先引入了黏 膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue , MALT) 淋巴瘤的概念,描 述原发于胃的低度恶性B 细胞淋巴瘤和小 肠免疫增生性疾病 。 MALT 淋巴瘤的发生 MALT 淋巴瘤的发生往往与抗原刺激 有关, 不少患者有慢性感染或自身免疫性 疾病史。已观察到抗原刺激消除后肿瘤消 退, 最典型的代表是胃MALT 淋巴瘤。近 年来, 胃MALT 淋巴瘤与幽门螺旋杆菌( HP) 感染的关系已被明确。HP 被认为是 一种抗原刺激, 90% 的病人可查出HP。 诊断 胃MALT淋巴瘤临床表现缺乏特异性, 最初症状为模糊的上腹部不适、上腹部疼 痛, 随病变进展逐渐出现呕吐、胃肠道出 血和体质量减轻等, 另有部分患者无任何 症状而在健康体检时检出。 并发症 1. 出血：是胃MALT淋巴瘤最常见的并发 症。甚至有病人因消化道大出血导致失血 性休克而不得不采取急诊外科手术。在根 除HP并随访观察的过程中，患者也会因 治疗效果不佳，反复出现黑便。 2. 梗阻: 胃MALT淋巴瘤的病变范围常较 广泛，可从胃体、胃窦延续至十二指肠降 段，导致幽门及十二指肠狭窄，出现消化 道梗阻症状。此时口服抗HP药物治疗效 果差，可选用静脉抑酸及抗生素。 3. 穿孔：由于该病恶性程度低，进展缓慢 ，穿孔并发症极其罕见。 4. 高恶性转变：胃MALT淋巴瘤向弥漫性 大B细胞淋巴瘤转化是胃淋巴瘤恶变最常 见的形式，有15%的胃弥漫性大B细胞淋 巴瘤可看到残留的MALT淋巴瘤的形 态。 在抗HP治疗过程中也可观察到部分对抗 生素耐药的患者从最初的低度恶性胃 MALT淋巴瘤逐渐进展为高度恶性的胃弥 漫性大B细胞淋巴瘤。 对于此病，胃镜检查可发现胃肠道的 病变; 而该病的确诊必须依赖活检组织病 理学检查, 组织化学; 快速尿素酶试验则可 发现H.pylori 感染的证据。 必要时辅以超声内镜的扫描, 通过多 取深取活检,再结合病理科的形态学表现及 免疫组织化学的方法, 合适的影像学检查, 包括胸部、腹部和盆腔CT、超声内镜对 诊断是有帮助的, 在有条件的患者中可行 骨髓活检。 内镜表现 内镜表现也缺乏特异性, 镜下病变主 要在胃体(44.1%)和胃窦(29.4%), 其中累 及2个及其以上病变部位占61.8%, 单一部 位相对较少. 可为巨大溃疡、大的隆起等恶性表现, 也可为黏膜糜烂、小结节、黏膜增厚等良 性疾病表现。 根据其大体形态可分为息肉型、溃疡 型、浸润型、结节型和混合型。 幽门螺旋杆菌检测 多采取快速尿素酶试验、病理活检（ 银染）、碳-14呼气试验联合检测。 由于胃MALT淋巴瘤患者在确诊前多 有长期上腹部不适的症状，要注意患者所 用药物对幽门螺旋杆菌的检测结果的影响 。常因患者近期内服用了质子泵抑酸剂和 抗生素而导致假阴性。 超声内镜 根据EUS 下胃淋巴瘤的声象改变,将 其分为四型:浅表扩散型、弥漫性浸润型、 肿块型、混合型。 其中弥漫性浸润型最常见,表现为胃壁弥漫 性增厚、第2 、3 层为低回声取代,涉及范 围较广,有时累及十二指肠,但较少累及食 道。 肿块型可见局部形成低回声团块、突向胃腔 ,并可形成溃疡。 浅表扩散型在内镜下可无明显改变, EUS 可 见胃壁1 、2 层增厚,为低回声取代。 胃淋巴瘤EUS 声象图特点为: 病灶呈低回声; 所侵犯胃壁层次结构消失; 病灶处胃壁明显增厚; 病灶边界清楚; 大部分为连续性,少数为多中心; 易沿长轴生长。 图4：超声扫查见肿胀粘膜为粘膜及粘膜 下层增厚，层次不清，厚度约1.3厘米固 有肌层完整。 图5：超声所见：胃体胃角病灶处胃壁五 层结构清晰，黏膜层稍增厚。 图6：超声扫查见病变处黏膜明显增厚达 8-9毫米，部分胃壁层次尚可辨认，部分 层次不清。 病理学检查 至少需要对一个肿瘤组织的石蜡块的 所有切片进行病理学检查，胃MALT淋巴 瘤确诊的免疫表型指标：CD20+, CD5-, CD10-, 细胞周期蛋白D1-,分子遗传学分 析检测抗原受体基因重排有助于鉴别淋巴 细胞的多克隆与单克隆性。bcl-10和细胞 遗传学或FISH检测 t(11;18)有助于判断抗 HP的效果。若bcl-10阳性或t(11;18)阳性 ，提示抗HP治疗大多无效。 CT表现 多累及2个或3个部位的胃壁增厚, 初 期因黏膜完整胃壁呈分层强化, 胃腔可扩 张或无狭窄, CT易误诊为浸润型胃癌。 胃淋巴瘤CT 表现一般为胃壁弥漫性增 厚, CT 测量超过2cm，增厚胃壁密度一般 较均匀, 与正常胃壁密度基本相等,无明显 分界, 增厚相当明显时可见不规则低密度 区, 多代表局灶性坏死。增强后增厚胃壁 有轻度强化, 见病变表面粘膜于增强早期 呈线样强化, 密度高于病变本身, 推测此征 象可能为本病特征之一。 原发性胃淋巴瘤, 弥漫润型。A 平扫, B 增强扫。显示胃体大弯侧壁广泛 显著增厚, 内见低密度区, 增强不强化, 胃腔形态有改变,胃周脂肪减少, 胃 周无肿大淋巴结。 继发性胃淋巴瘤, 弥漫浸润弄。A、B 为增强扫描。显示胃体及胃窦广泛 增厚, 增厚胃壁有轻度强化, 表面见线样明显强化影, 肝左外叶见浸润灶, 腹膜后肾门水平肿大融合的淋巴结。 原发性胃淋巴瘤, 节段浸润型。A 平扫, B 增强扫描。显示胃窦区后壁节 段增厚, 邻近见肿大淋巴结, 增厚胃壁表面明显线样强化。 与胃癌鉴别 弥漫浸润型胃淋巴瘤需与浸润型胃癌鉴别, 两者均表现为胃壁广泛增厚, 前者虽有胃 壁的明显增厚, 但尚有一定柔软度, 后者胃 壁增厚不如淋巴瘤, 但胃壁僵硬, 胃腔形态 固定不变; 前者因病变起源于粘膜下, 增强 早期可见未受累的粘膜明显呈线样强化, 病灶仅轻度强化, 局部淋巴结肿大不能作 为鉴别的可靠依据。 节段型及肿块型胃淋巴瘤应与蕈伞型和溃 疡型胃癌鉴别, 前者病变范围一般较广, 溃 疡较浅, CT 不易显示, 病变起源于粘膜下, 邻近胃粘膜一般正常, 病灶边界光滑清楚, 胃周围脂肪间隙多存在, 很少侵犯邻近脏 器; 后者溃疡一般较深, 粘膜破坏中断, 病 灶多不规则, 胃周脂肪间隙多减少或消失, 侵犯邻近器官较胃淋巴瘤多见; 有时缺乏 特征性, 易误诊 胃淋巴瘤的CT 表现特点: ( 1) 胃壁广泛性明显增厚( 多 2cm) , 并有 一定柔软度; ( 2) 增强早期可见受累胃壁的胃粘膜呈线样 强化; ( 3) 病灶一般边界清晰光整, 累及周围脏器 较少; ( 4) 继发性胃淋巴瘤, 可见其它部位的淋巴 瘤同时存在 骨髓活检 了解有无骨髓受累，远处转移的范围 ，决定分期 越来越多的证据研究表明了抗生素治 疗胃MALT淋巴瘤的有效性, 大约2/3的局 限性胃MALT淋巴瘤在抗生素治疗清除 H.pylori 后感染后达到了肿瘤完全缓解. 亦 有研究指出,在对H.pylori 根除治疗无效的 患者中, 放疗的疗效与手术相似, 高于化疗 , 因此保守治疗策略日益受到重视。 抗HP 治疗: E 期胃低度恶性MALT淋巴 瘤HP 阳性时,抗HP 感染治疗有效,完全缓 解(CR) 率为60 %100 % ,平均约80 % 。 推荐的抗HP 治疗 为阿莫西林1 g bid, 克拉 霉素250 mg bid, 奥美拉唑20 mg bid, 连 用7 天。另一个常用的方案为克拉霉素, 奥美拉唑, 甲硝唑。HP 杀灭率90% 。 虽然消灭HP 发生在药物治疗结束后 一月内, 但肿瘤消失通常需要数月。75% 抗HP 治疗病人在治愈HP 后3 12 月肿瘤 消退,有记载组织学完全消退延迟至18 个 月。 图1 胃MALT淋巴瘤 图2 单纯根除HP后3月 图3单纯根除HP后9月 2 手术治疗:由于胃NHL 黏膜下广泛浸润 ,常需做全胃切除以去除全部肿瘤病灶,胃 全部切除后严重影响患者的生存质量,部分 胃切除者可出现残胃复发。 低度恶性胃MALT 淋巴瘤的手术治疗 仅限于肿瘤合并胃穿孔或急性出血等急症 情况。 3. 放射治疗:胃NHL 对放射治疗敏感,由 于放射治疗为非创伤性治疗手段,能保留胃 功能,提高生存质量,放射治疗合并或不合 并化疗逐步成为早期胃NHL 保留胃功能治 疗的主要治疗手段之一。 4. 化疗:化疗常应用于胃MALT淋巴瘤术后或 放射治疗后辅助治疗,单纯化疗为主要治疗 手段的报道极少见,单一药物环磷酰胺或苯 丁酸氮芥(瘤可宁) 治疗的5 年无病生存率 和总生存率分别为50 %和70 %。 5. 治疗原则:美国癌症综合网建议低度恶性胃MALT淋巴瘤 的非大肿块临床E 期、HP 阳性病例应用抗HP 治疗3 周,同时合并应用H2 受体阻滞剂。3 个月后通过内窥镜 做病理和HP 检查,如果淋巴瘤和HP 均阴性,则可随访观 察;如果HP 阳性,但淋巴瘤阴性或淋巴瘤阳性而病情稳定 ,可考虑选用二线抗菌素治疗3 周;不管HP 阳性还是阴性, 淋巴瘤未控或者病情进展时,必须考虑放射治疗。对于大 肿块E期或E 期,HP 阴性者,首先考虑放射治疗。 期胃MALT淋巴瘤,如果有胃肠道出血、大肿块、过 去6 个月内病变进展、有症状、危及器官功能或患者要 求治疗,应考虑化疗或放射治疗;如无上述指标,可考虑临 床观察。 胃肠道NHL 的临床分期 期别 临床分期描述 期 肿瘤局限于胃肠道,单一原发灶或多个非连续性病 变 期 肿瘤侵及区域淋巴结 1 局部淋巴结(胃旁或肠道旁淋巴结) 受侵 2 远处膈下淋巴结(肠系膜、腹主动脉旁、腔静脉旁 、 盆 腔和腹股沟淋巴结) 受侵 E 期 肿瘤穿透浆膜侵及临近器官或组织 1E 同时有局部淋巴结(胃旁或肠道旁淋巴结) 受侵 2E 同时有远处膈下淋巴结(肠系膜、腹主动脉旁、腔 静脉 旁、盆腔和腹股沟淋巴结) 受侵 期 远处