房室结双径路慢径消融预防房室传导阻滞方法学课件

房室结双径路慢径消融预防 房室传导阻滞方法学探讨 王和平 蚌埠市心血管病研究所蚌埠市心血管病研究所 蚌埠市第二人民医院蚌埠市第二人民医院 l房室结折返性心动过速（AVNRT）是 室上性心动过速（SVT）中最为常见的 一种，其电生理机制较为明确，射频消 融快径慢径均能达到治疗心动过速的目 的，但从对房室传导功能的影响，慢径 消融则是最为合理的术式。临床实践也 证实阻断慢径相对安全，且治疗 AVNRT的远期效果也较为理想。 l长期以来对房室结双径路导管消融时放 电终点的确定及房室传导阻滞（AVB） 的预防一直是困扰术者的难题之一。如 何既能有效地消融慢径又可避免AVB， 尤其是AVB的发生一直是术者必须 关注的重要问题及努力的方向。 一、X线影像定位的慢径消融 l1967年Truex和Sinythe在其出色的研究工作 中证实了房室结双通道位于房室结中，他们描 述了“独特”的结构为房室结致密部分的“心房 延伸组织”，主要是从致密结至冠状窦口，他 们的工作使人们考虑不同于房室结致密部分有 ：前上纤维组织（快通道）位于Koch三角尖 附近的房间隔前上部分，后下纤维（慢通道） 从冠状窦口延伸至真房室结。 l由于Koch三角区结构交杂，快慢径有重 叠的可能，虽然目前认为后位法、中间 隔法慢径消融预防AVB的发生优于下位 法，但仍有0.8%2%的AVB发生率。 l江洪将HBE至CSO的区域分为前上（A）， 中部（M）和后下（P）三个区域，根据消融 导管邻近HBE和CSO的程度又将其细分为A1 （邻近HBE），A2（邻近M区），M1（邻近 A区），M2（邻近P区），P1（CSO），P2 （CSO后下）六个亚区（右前斜30）。 l回顾性分析300例AVNRT慢径消融结果，有 效阻断慢径的区域主要位于M2区占60%， M1区和P1区分别占28%和10%，P2区仅占 2%，由此可见慢径的消融部位多位于HBE 和CSO连线的中下1/3区域。因此明确影像 学下的慢径消融部位，既可提高AVNRT消 融成功率又可减少AVB的发生率。 二、寻找A波延迟电位，减少盲目放电 l对人类Koch三角的多电极标测，64% 的病人可在Koch三角内记录到慢径传 导且有慢传导功能的细胞在形态学上不 能与心房肌细胞区分，但是这些细胞具 有较低的膜静息电位，除极速度低，动 作电位低，在心房快速起搏时具有文氏 传导现象，被称为“结样细胞”。 l这些靠近内膜的结样细胞除极时形成低 频电位，而内膜下深层的心房肌样细胞 除极则形成高频电位。因此A波的低频成 分明显，则提示所记录部位为传导延迟 的部位，即慢径的可能。延迟电位多表 现为A波高频成分后的单个弓状低频电位 或双弓状电位，A波结束时的低频碎裂电 位（穗状电位），A波结束时的高频电位 ，见图。 延迟电位的形态 单弓状单弓状 双弓状双弓状 穗状穗状 高频高频 单弓状 单弓状 双弓状 穗状 穗状 三、慢径消融时 注意度AVB特征性心电改变 l导管消融（RFCA）慢径治疗AVNRT的主要并发症是 AVB，马长生等将慢径消融时发生AVB 的特征 性心电改变归纳为以下几种： l（1）VA阻滞：指交界性心室率大于交界性心房 率，即交界心律有心房漏搏或VA间期延长 l（2）快速交界心律160bpm的交界性心律 l（3）AV阻滞：指放电过程中PR间期延长至 0.20S以上或心室漏搏 l张晓锋、杜日映等回顾113例AVNRT的导管 消融病例提示，放电时出现连续AV 非1：1比 例时，短暂AVB的发生率显著高于无 AV非1 ：1比例者（36.84% VS 0.52% P0.05） l马长生、董建增等把 486 例RFCA治疗 AVNRT病例分为2组，组387例任何一次放 电过程中无特征性心电改变；组99例，有 一次或一次以上放电过程中有特征性心电改 变。组发生度AVB（包括一过性和永久 性）为0（0/387）组为11.1%（11/99）， 结果提示RFCA消融慢径治疗AVNRT时， AVB均发生在特征性心电改变之后。发现 特征性心电改变立即停止放电，可显著降低 AVB的发生率。 四、慢径消融中出现交界性心动过速（ JT）的对策 l治疗AVNRT中，出现交界性逸搏已被认为是消 融敏感但非特异的有效指标，JT的出现相对较 少见，但其既可能为有效指标，也可能为发生 AVB的危险指标。一般认为，心率在120次/分 以下的JT多为消融有效指标，在160次/分以上 的JT为发生房室传导阻滞的危险指标，但在 120160次/分范围内的JT则两种可能都存在 ，而且即使在120次/分以下的JT也不能排除发 生AVB的可能。 l为此我院对AVNRT导管慢径消融出现JT 的患者，均采用400ms S1S1心房刺激 下，在未出现AV脱漏的情况下放电， 100多例患者均成功的消融，无1例出现 或AVB。因此我们认为AVNRT导 管消融中出现JT，最好的对策是心房起 搏下放电，这样既能有效消融慢径，又 可直观房室传导的功能，是AVNRT患者 慢径消融出现JT时预防AVB的最好方 法。 病例一慢快型 术前跃增132ms并诱发室上速 病例一慢快型 消融靶点图 病例一