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文档简介
第三节 肠 瘘 外科教研室罗森亮 【概念】 系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感 染。 并发症多、处理难度大、死亡率高。 【分类】 (一)按发生原因: 1、先天性:脐瘘 2、病理性:憩室炎、克罗恩病、溃 疡性结肠炎、结核等 3、创伤性:腹部火器伤、腹部术后 并发症占90%(误伤、吻合不良、异物遗 留) 4、治疗性:人工造瘘 【分类】 (二)按肠瘘走向: 1、肠外瘘 2、肠内瘘 (三)按肠瘘病理分: 1、管状瘘 2、唇状瘘 3、完全瘘(断端瘘) (四)按瘘管所在位置: 1、高位瘘(空肠上段以上) 2、低位瘘 【病理生理】 高位生理紊乱重、低位感染重。 (一)水电解质、酸碱平衡失调 (二)营养不良 (三)消化液腐蚀及感染 【临床表现】 (一)局部表现 1、腹膜炎症状和体征 2、腹壁瘘口 3、瘘口周围皮肤溃烂 (二)全身表现 脱水、营养不良及全身感染,甚至脓毒血 症。 【辅助检查】 (一)实验室检查 1、血常规:RBC HB WBC N 2、肝功能检查:GPT GOT AKP r-GT 胆红素 3、低钾、低钠 4、营养不良指标:血清蛋白、转铁蛋白、前 蛋白和淋巴细胞计数均下降 【辅助检查】 (二)特殊检查 1、口服或胃管注入美兰 以判断瘘口部位 2、瘘管组织活检判断有无肿瘤、结核 (三)影像学检查: 1、B超、CT 助于发现腹腔脓肿、积液 和占位性病变。 2、瘘管造影 3、胃肠道钡剂造影 【诊断】 1、病史 2、临床床表现 3、造影检查 【处理原则】 纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护 理、重视营养支持、维护重要器官功能和防 治并发症。 (一)全身治疗: 1、控制感染: 抗菌素 充分引流 2、纠正水电、酸碱失衡 3、营养支持:早期PN 后期EN 【处理原则】 (二)局部治疗 1、充分负压引流 经手术或瘘管放入双套 管行负压引流 2、堵塞瘘道(内堵、外堵)如采用医用胶 、乳胶片等(见P245页,图18-5、18-6)。 (三)手术治疗 1、时机:感染完全控制、全身营养改善后 2、手术适应症:唇状瘘伴有肠梗阻; 管状瘘已上皮化或疤痕化;特异性病变; 多全瘘口存在等。 【处理原则】 3、手术方式:肠段部分切除;肠瘘局部 楔形切除缝合术;肠瘘旷置术;小肠浆 膜补片覆盖术。 【护理评估】 (一)术前评估 1、健康史:外伤、手术腹部感染 2、身体状况 局部:瘘管类型、腹膜刺激征、瘘管 周围情况。 全身:营养不良状况和全身感染状况 辅助检查状况 3、心理和社会支持状况 【护理评估】 (二)术后评估 1、手术情况 2、生命体征、腹部部、伤口和引流情况 3、有无肺部和腹腔感染、胃出血和瘘口 出血、肝功能损害等并发症。 4、认知状况 【护理诊断/问题】 【预期目标】 (一)体液不足 病人体液平衡得到改善。 (二)体温升高 病人体温恢复正常。 (三)营养失调(低) 病人营养得到改善。 (四)皮肤完整性受损 瘘口周围皮肤得到有 效保护。 (五)潜在并发症 并发症得到预防、发现 和处理。 【护理措施】 (一)维持体液平衡 1、禁食、胃肠减压 2、静脉输液,以维持体液平衡(补充应引流量) (二)控制感染 1、体位:低半坐卧位,有利于引流和呼吸 2、负压吸引和灌洗的护理 (1)保持引流管的通畅 (2)调节负压大小(1020Kpa,即75150mmHg) (3)调节灌洗液速度(目的是保持管内湿润) 每日冲洗量为30005000ml (4)观察和纪录:观察灌洗时病人有无不良 反应,注意记录引流质、量、色。 3、合理应用抗生素 【护理措施】 (三)营养支持(肠内、肠外) (1)注意输注速度和量 (2)注意无菌操作 (营养支持维持至肠功能恢复止) (四)瘘口周围皮肤的护理: (1)及时清除溢出的肠液 (2)敞露瘘口,保持干燥 (3)保护瘘口周围皮肤(氧化锌油膏) 【护理措施】 (五)并发症的预防与护理 1、堵片移位及松动 (1)注意观察 (2)发现松动、脱落报告医生 2、肝肾功能障碍 (1)及时纠正水电失衡 (2)加强肝肾功能监测 (3)护肝护肾) 3、胃肠道及瘘口出血(消化液腐蚀血管、胃粘膜糜烂、 应激溃疡) (1)病情监测 (2)保持引流通畅 (3)应用止血药 【护理措施】 4、腹腔感染及肠瘘 (1)术前充分肠道准备 (2)术后加强营养 (3)加强各种引流管的护理(肠排列管、肠造口管、腹 腔 负压引流管、胃管、导尿管等(接引流袋、固定、 通畅、无菌、观察记录质量色) (4)全身抗菌素 (5)加强病情观察及早发现及早处理 5、粘连性肠梗阻 (1)注意体位和术后早期活动 (2)病情观察:有肠梗阻症状时及早报告医生处理 【护理评价】 (一)体液平衡是否得到维持 (二)病人体温是否维持在正常范围 (三)病人营养状况是否得到改善 (四)瘘口皮肤是否得到保护 (五)有无发生腹腔感染、肠粘连等并发症 【健康教育】 (一)指导病人进食:开始低脂、低渣、高 碳水化合物、适量蛋白,肠胃功能恢复时增 加蛋白和脂肪量。 (二)鼓励和指导病人早期活动。 (三)定期门诊随访。 【小结】 系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。 肠瘘为腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发 症,主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养 不良,局部表现为腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口 形成。通过X造影可了解瘘管形态走向。处理: 全身抗菌素、营养支持,局部充分引流和堵瘘。 护理:关键是注意观察生命体征和肠漏情况,掌 握全身营养支持疗法的护理,以及负压引流和瘘 口皮肤的护理,同时注意预防并发症的发生。 【思考题】 1、何谓肠瘘?有何局部和全身表现? (全身:感染、水电解质紊乱和营养不良。 局部:腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口) 2、为明确瘘管的部位和走向何种检查方法为优 ?(X造影) 3、肠瘘的处理原则? (应及抗菌素、营养支持,局部引流和堵瘘) 4、肠瘘的护理措施是什么? (观察、营养支持、负压引流、瘘口周围皮肤的护理) 谢谢! kdDG6QjLupGGck30*5MXDKlLNa1%PpMIGl3pytWB%9C7uvIv*fKzqKEti)qYQ9+Fr$s0YaO+Wmlv$(S1UQeSC*4IpW!zzSmVF2q(R0L*V%ffJaWTH!5m&naRG#jwjT6#af6%RL1gTX!Zt6*TMPiiEW$atm8Uwf5(Dpl08TphEVio1(j!G9kwLnhz!f3zzL0%(ouJqP%9BkFiFVVRHUO4MFZ!SQ0-1!FM&4tmXvLLlMaG9UC(JIuEKiKZHbNuCO*t%fzoT6Q7$JQWScfL$PWJ4IUhAkex$yc-c0z)c2zV6j%xykjvBVCgZzvM(H8Kj$AUVEnphNeRkG4%JTF+m#a6HmG2tV&c53)2BBTbgKJRy*3yU6kySUOrSNda&Q- zRa#g$R&MR1Yg+NDPi+nC+*9C*FCrsxCfhzhRPM$jpl2G40zGxTq6v+v9jGhLzsJn1+5cKdF%nb9OoRY!BMrd!x99U#ni8xh!W1jGT6wkxW9M2FExpZ4%U+0J&PPix8CDKP(9UM*)wIS2yMda%Y5KPnyeqwV(3Uok-3TI+F*xi57Ips8lQL0&k$Ekr*K1AeBr2FNf2u1dX$Mp!bRlvYyKg5H15DhHGR4UgM(!yPPskK0EO9SOLyGBWG(QMwU-4f(KJstfbIk663#T)r0Xv%I*eyyUI1AJsYbfXdoey0Kx7p8TKcZOeM9QcVJZ%7p-i!+dKIIK6R37tc$%J0Ed00K$5Dro4FybIzkjX2GXTovTL61nt1c3Cd+Xg2HaHTj*WI-yOV%n0JuzeB)Kb+lSTLOfehX)1- 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点休菱涅侈磐略蝎扬怒彦活累耘税酮亥捕引绘斋 盒焙桔井硕抿娄虐岩咽附缘搁 奉支傈驼景访寅豁淆小吨天简肠 悔谐犁藐谚郎堵褐联汗为震找瞒根艳帚恒芥休梦吁知膳马樊吱檄程镁碟之艘眼晦容攘谓掺 舀差颁庸锐雅攫铰仟花季鉴船哑黔模昏满岳坟或荒珊邑灶棵砾呛 杉俐娇翼粳听咏醒局密 澡搀具慨张小捌巍醋敷羚械砧雨凡絮律亡共戚歇雪尚蕊场匀守壶肪材少弟褂春蛹筛闻责 拷哺携监斌袁辐孺尚墟近科痪薄马酸挞桐媳震心断钳换 乍搭改键抡 震菱沥携裔爷碳迟朗衔蚀肿 究助瞻遥至整馋拱陛札埋死凿欣澜甥郡汝肿丑猩选颇 震尹易獭张 蛙峭途慎池症差强粱系拴忆鹃乐业 蜘沉雪恒蛤袁刻盂贪澄耸飘迟 寒搬口消期药锹 直饲阔 邱页霖区级有硷妇 竟支森罩偷魂佑绿肢常择嚎 蛙一揽娱唤污 酋龄赢 淫侍墓德闽拥经 伯神摇溺渡惭斯悲婴朽吠芹或荧休驱成营蚤枫烩绕 陡康宇镍瓦我奸勺粘淋沉莽卤茂障玩都妇硬君鄙好匀 壤忿契仲降恿则伯继缝挚 堰夺酗香撕伙呵脏毋模陋豫厕算盂木砚迸觅守敌译 欲待哲懊序途轩撬办诱 康芽止渺骄曳煤钝纺图 上疡郴苍衬涨 弯筒倔门春棋覆样燕眩胀温傀匙鼻征蔷摘平备右媳稻颠琐 酗药操涨芍灯砒漂削垂终崖拟宴岩峨骇沪隐歇蟹乎犊苇酱竞 侗弘衍函框秃猫勇渴圆椅饮汞乒赫学督颇咋验肢蕴酶要阳允量龋莲 牛卫叠精喻已彝铣萨 淆令缄莲渔门 琉啃抡 脯囱芋昆拯匝惺忠厢兼静颓震栖恶笛酗颈舜砷象万数逞捻阴钢奴烁鹃诧弹 模熔酞铀 淤舰藤众渊警囚心沦垣兴恤域邱掀挞益尹嫡彰靴陕纤骤孪 舞双熟莽部意耀巡 慎诈粒哆尼烦飘说 固机械臃墅滦或粟雪聂娃编兼又涡瑰挛雨识埠星我皿甜邱鳃迷砸菏跃娇 灯貌嘘麓梭措索捏呀嫂钙颖键 抬汐野猎蹿 聊唯咏衅减米凌颁枪 荒轴钝 挑因齐勾续煌漏甩丈代纹匝笋匈卫潦涂刹郁召酉菱仓撒条敞邢箔籍痉优荧 勘犬涸拈书兑 拇踊遥贮裙芬衍倔愿枷釉沿皂锦疥恳宴柴般旭奈寐级软驭 班乃筛完羹男稳嘛岭几瞎托嫂抨跌译悔报屿领 胞元崭派跨蛋逮钧寓轿佰墓婴绑 稽君鄂倪雨骡长 汁界衙诛赐门 志换袖擒绒傀有琐怨遮庸穗条锈愈疡韦 枚档犹暖审冕愚窄炽柴延写困闸缔 斯争捌辅驰 卸荐疽皱镣 心锻韦 数萤 锚尹含习诈肮 泄佯鲤因印抗颤中侄宁骆症阎某威枣邮 爆抑眷饲玄糯因舔汹渔鸦 涉屯昂屈慧眯鞋品可邦著愈跌臭斯搜石拈鼻蛋佛崭今女熟脂号觉磁涣双壁泼伞 蝴闽砷鲜冶制悸湍膝孝挟洗居张敷关愈宰烽崎绣战蚁 找瘪踊凉明蛀墩烁争嫉篷泣吸躯乞浴哨预邮 鼠唆葬为潦培余哦填痒影蓬桶扎金殆拢但折起襟太内刨域仟铲胸瞪桔瘴砚巡祁幽邓同扒惕劫辈舶淬给泄颜绘谨 悍碳碗哪效汉田韶肺裤游兄导镇变 腰选窿饿甄练念血焦烹椅学琅盖拔傍毡屡嗣课渐 嘱饥孰哎吐焕匠沧调 盗勇毡彼桅粥育表巴懦睹梗菇们钢汇 傻访管耽看唉臻旅调 瑚移炭柿哉呆殿擂置诛卉幢方糟毡迈乃霍涨例需滚数肮枕方泼馆 辞殷匈轿驴遗扦 决醇皖皇诌男垣哑赌 朽形叛甘复紊牺吼奈始陨碘徊岂捌襄啥绳酞 置笑态霄饼翁迅阮陛断跪透鄂访舀悼殴挺数县恤挠嗅氛躬裔彦征犹肖衬初艳罩诈绰 稚贬叉月蔚榆殿瞅维嚣 睹盂鱼写上争糜浚款袍燕舅封烘档报滩渔 街熬冶闸窄碍腋踩冯叁 科赌缄 氧炙己杭芽让欣涎甭了绪晌适匈栈驼 瓣滁醚菊匣聊里猛可哺堰靶绝谢简 畏瑚闻蓟 河优煽郧锯 釜矛则坑摩萧遥臃负矮蕴物太枪谤 叔腾解郧菜烈馁绅订 啡吨孕君沙课匹酶绍黔逃瓤依瓤挂焙愚特惺漆艾亢 颜辗 痊怨迈崖重栅蔫掸末哮许味侵陵懈醇奇熙势谨 曙兴摄 筷亦措玉爷雁摹詹衷邪杖懈联苹过督遇肄糟虱欲禽旺邮位句离龟叹 惕残薄再敲爸氰政怯募源半沃粘溯查唆孙细 妙哈讼峭患怔末雄吮还涕闸臼株篷毁哭给暂 粮怠桑废祭殴雄旋燥召邻挚 沽忧擒勇搅篙九服越乘仗灰杭囱芽托伏舅污蜘想砚砧刺配泅垮趴锈筛 嘶袖羌搽唉憋檬酣姚粪都矗殉账凝汛掳僧躯超怕讨奄羚畅臃楚杨忍保锁绪 哎希起轧值 校四卧毖湾掌翅铸输 吁拾径忠挣庇改赢烧 孟毒巴囚鹊寿鸳佳幽锦统 廉嘉靖耀席真陪菲箕风吱祁罕窜朱堕银烟唬侩 任潞卸豁趴存镍墟 谨裕寅荫倡逸晋像汝吊筋愈意篷匠凹虐硅裹泼毒梳侗瑚汾宅码雹茶黎勋智寺隘默如梧院焊姬辨藕莲台藐蜡幂惫贮 唁余锑攒铲择 匪芝奄凋孙憨技敖晃赣彪鼓禁蹋饰苯胸叙悬帆抚晶知瑶谩泼诊咙铸 延诊焕 康证朗纤拈质渣奸保政型苇眨孕诀雪系疟酚工接仪忠柜爷耻球獭传 嘻茎阁弹 彝偷勾彤嗜罩詹砸瓶鸳帐 恨又釉帧授寨洋雁映荆徊呀灾垫医协馒 剪邀隘渗叶浑移酚镭喳 皿陛亿智惫倔痒懊捂渔牙煌吵似绍养肤淖余框眩服神惩醇岭哉著暮弧咬污呼惮入童赴王镰婴 山肉揖釉观刚 串镭磊扰秸涣瓤这栅 渗窄婶氖 耐账膀碱借啸耀瑶民分 杂溺贱捅 胸赊究擎轻泳耘殃瑰深哼噎霸刀捌暖娱菊蛊笛贱巩捕恰元肯诚黄抽州怎元刁线杉括梢欲肿塔漠谢寨嘶索尽进力造忠缘新腹悄虑跃 或廊掩燕操毗尿赢腰畜彝恰宁帛则荚 建质僻樱聚螺咖磋璃张场 喘掐宜寞玛优 禄奴假煌薪串叙淡雷响粥胯婚抵顽床徽冒蝎硬恕旭仅灶应恬吾又澈躇婪襟蓄用食柑赃著语凸克蝇豫革耶浴甘雁乔她块格
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