新生儿膈疝课件

新生儿膈疝 麻醉病例讨论 病史摘要 新生儿，男，出生5小时 第3胎第1产，胎龄40+2周，因“羊水过少” 外院行剖宫产，出生体重2400g Apgar评分 1min 8分，5min 9分 出生后呼吸困难，外院气管插管 胸片诊断为左侧膈疝 ，收治于新生儿科,呼 吸机辅助呼吸 拟急诊行膈疝修补手术 体格检查 T 36.3 ,R 50次/分，P 130次/分，BP 68/41mmHg 腹部凹陷，胸廓饱满 精神反应差，稍烦躁，弹足底两下有哭样 表情，肢端凉，口唇发绀，双肺呼吸音低 实验室检查 血常规：WBC 15.6 109/L，RBC 5.45 1012/L, HB 201g/L,HCT 14, PLT177 109/L 凝血常规：凝血酶原时间 20.2Sec,凝血酶原百分率 45%，活化部分凝血活酶时间47.3S ，D-二聚体 1.4ug/L,凝血酶时间 22Sec 血气：PH 7.33，PaCO2 61.6mmHg, PaO2 65.1mmHg , HCO3- 31.9mmol/L , BE3.0 胸片显示左胸腔被充气腹腔组织占据 00：30 患儿在麻醉科、新生儿科、胸外科医 生陪同下从新生儿科接入手术室。 患儿转运路程上由新生儿科医生呼吸囊接氧 气袋进行辅助呼吸，入室时患儿有自主呼吸 ，R 40-50次/分，HR 130-150次/分，SpO2 70%83%。后由T组合复苏器接气管导管辅助 呼吸，氧流量24L/min ，SpO2 88%93%。 患儿到达手术室同时，心胸外科医生指示患儿 凝血常规异常，要求麻醉科暂不麻醉，待复查 凝血功能后再做下一步决定。麻醉科予右股静 脉抽血，同时等新生儿科打印检验申请条码， 约01：10送出手术室做化验。 01：20 患儿出现心率进行性下降，口唇发绀 ，指脉氧测不出，予辅助呼吸、胸外按压、肾 上腺素等抢救无效。 讨论 R 手术时机 R 如何进行手术麻醉前准备 R 术中麻醉管理 膈疝 创伤性膈疝 非创伤性膈疝 先天性膈疝 （congenital diaphragmatic hernia, CDH） 第1 型，胸腹裂孔疝 第2 型，胸骨旁疝 第3 型，食管裂孔疝 后天性膈疝 先天性膈疝 流行病学 每年在10000例出生婴儿中(包括活产和死 产)中约有2.53.8例患有该疾病。 患儿的死亡率为30% 60% ，其病死率高 的主要原因在于患儿常合并不同程度肺发 育不良 。 先天性膈疝 病理生理 腹腔脏器进入胸腔后压迫肺, 心脏及 大血管, 引起患侧或双侧肺受压塌陷, 发 育不良, 同时纵隔移位引起大血管移位, 心脏受压, 回心血量减少, 心排血量下降, 从而导致机体缺血、缺氧。 先天性膈疝 临床表现 腹内脏器脱出引起的腹内脏器的机能障碍 所致：消化道的急慢性梗阻表现；当疝入的内容 物发生嵌顿、绞窄时, 出现发热、脉快、血压下 降等中毒或循环衰竭的表现。 胸腔脏器受压引起的改变：当大量腹内脏 器进入胸腔, 可出现呼吸困难、紫绀和循环障碍 , 体检时可有心界变化及纵膈移位, 气管移位。 先天性膈疝 手术时机 (1)延期手术：高危膈疝病儿多伴有较严重的肺发育 不良及持续性肺动脉高压，紧急手术不能改善病儿的心 肺功能，反而导致病情恶化，术前采取改善病儿通气、 纠正酸中毒、心功能支持、降低肺动脉压力等措施，待 肺功能已获得最大限度改善时手术，可提高生存率； (2)初步治疗后尽早手术：出生6小时后发病者，因肺 炎、腹腔压力骤然增高(剧烈咳嗽、呕吐等)使疝内容物 突然增加而致心肺受压加重等。压迫不解除，病情往往 难以很快控制，因此经初步治疗后尽早手术解除压迫； (3)紧急手术：疝内容物嵌顿绞窄的患儿，疝环均较 小，易造成嵌顿绞窄，应尽早手术，以防绞窄肠管坏死 。 先天性膈疝 术前准备: 术前应常规查血气分析,积极纠正酸中毒, 纠 正电解质紊乱 患儿取头高位30,患侧卧位低流量鼻导管给 氧, 必要时行气管插管 置胃肠减压管 术前肌注抗胆碱药阿托品0. 1 mg 或长托宁 0. 3 mg。 先天性膈疝 麻醉诱导: 不加压开放面罩吸氧 麻醉诱导宜保留自主呼吸。新生儿咽喉反射迟钝, 可在 浅麻醉下配合表麻下插管。自主呼吸和肌张力正常时膈 肌收缩, 使疝孔始终处于收缩状态避免更多的内容物疝 入胸腔。 然而新生儿呼吸肌发育不全, 气管插管后呼吸道阻力增加 , 呼吸肌负担加重。若自主呼吸时间过长, 易引起呼吸肌 疲劳, 严重者可导致呼吸衰竭。 插管后采用小潮气量, 低气道压, 高呼吸频率辅助呼吸 ，压力控制在10 15 cm H2O。 先天性膈疝 麻醉维持: 术中麻醉药物选用对循环、呼吸系统无明显抑制 药物。 麻醉维持以吸入麻醉为主 待疝内容物还纳后逐渐膨肺至肺完全扩张。间断 辅以肌松药，采用手法正压通气控制呼吸，可以 消除呼吸拮抗、减少氧耗、减轻呼吸道压力, 还 可为术者提供良好的手术条件, 减轻手术操作对 胸腔压力的影响。 先天性膈疝 术中呼吸循环管理: 建立有效的静脉、动脉通路,监测动脉血压和血气。一项 研究表明动脉血气可反映CDH 患儿肺发育异常的严重程度 , 术前pH 7. 0 者均死亡, 而在7. 2以上者均存活。所 有存活者的术后pH 值均在7. 35 以上。 注意保暖并行体温监测,调整手术室温度至24 26 C 。 应用输液泵控制液量的速度。 术中回纳腹腔内容物后应轻柔、渐进膨肺,不可过快、压 力过高膨肺。因膈疝患儿往往合并肺发育不良, 过快过度 膨肺会进一步加重肺损伤, 严重可致肺泡破裂。 术中发生心跳骤停:不应做胸外按压抢救，应在倾斜体位 的同时，快速开胸，迅速将疝内容物还纳腹腔，并直接行 心脏挤压 先天性膈疝 术后处理: CDH 患儿常肺发育不全,肺组织顺应性较差,有时 脏器复位后萎陷的肺组织也不能立即膨胀, 不能 维持生存所需的最低限度的氧合作用。 应重视术后的呼吸支持。在调节呼吸机参数时选 用低压力、快频率的通气方式, 使血气维持在 PaO260 mm Hg