《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》解读zh精品下载课件

心房颤动抗凝治疗心房颤动抗凝治疗 中国专家共识中国专家共识解读解读 Draft version: May 21 l l 房颤房颤是一种高发疾病是一种高发疾病 l l 美国患病率美国患病率1 1左右左右 ，约，约230230万万 l l 欧洲欧洲450450万万 l l 中国患病率为中国患病率为0.770.77，男性，男性 0.90.91 1% % ，女性，女性 0. 0.6565%，约，约5 50000万万 房颤房颤的患病率的患病率 岁 疾病 风险率 (与无疾病个体相比) 房颤4.8 心衰4.3 高血压3.4 冠心病2.4 Wolf et al. 1991 房颤是卒中强烈的独立危险因素房颤是卒中强烈的独立危险因素 风险比风险比3.43.42.42.44.34.34.84.8 P0.001 AF：房颤；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血压 卒中发生率（） 房颤使卒中房颤使卒中死亡率死亡率增加增加 1 1倍倍 房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率 1. Marini et al. stroke 2005 意大利的人群研究1 卒中后（年） 房颤所致卒中显著增加房颤所致卒中显著增加致残率致残率 Lin et al. stroke 1996 卒中后（月） 房颤显著增加房颤显著增加卒中复发卒中复发的危险的危险 l卒中后第1年内, AF患者 卒中复发率为6.9% ，非 AF者4.7% l两组间卒中累积复发率在 初次卒中事件2个月后即 出现区别，且逐渐拉大 -AF与非房颤患者卒中复发率比较 1. Marini et al. stroke 2005; 2. Penado et al. Am J Med 2003 意大利的人群研究1 aAF患者未接受抗凝治疗 伴房颤 无房颤 卒中后（月） P0.001 年卒中率与年卒中率与房颤类型房颤类型无关无关 J Am Coll Cardiol 2000; 35:183 阵发阵发 性AF 持续续性 AF 年卒中率(%) 低危中危高危 10 8 6 4 2 0 死亡率和临床事件发生率死亡率和临床事件发生率 有症状AF vs 无症状AF Am Heart J 2005;149:657 P=0.67P=0.34 发发生率（%） 临临床事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤脏骤 停 华法林抗凝效果和地位受到认同 -与安慰剂相比，使卒中相对危险下降64 1. Hart et al. Ann Intern Med 2007;146;857-867. *对照组的患者允许使用安慰剂 N2900 所有卒中： 相对危险下降 64 缺血性卒中 相对危险下降 67 AFASAK I, 1989(2); 1990(3) SPAF I,1991(5) BAATAF,1990(4) CAFA,1991(6) SPINAF,1992(7) EAFT,1993(8) 全部试验试验 N=6 100%50%050%100% 安慰剂/对照组更优华法林更优 研究，年（参考文献）相对对危险险降低 (95% CI) 剂量调整的华法林 对比安慰剂或无治疗 华法林抗凝效果和地位受到认同 -华华法法林优于抗血小板治疗林优于抗血小板治疗 N=11,748 卒中相对危险 下降 37% 荟萃分析11项 试验：8项与阿 司匹林对比，3 项与其他抗血 小板治疗对比 1. Hart et al. Ann Intern Med 2007;146;857-867. AFASAK I, 1989(2); 1990(3) AFASAK ,1998(14) Chinese ATAFS,2006(30) EAFT,1993(8) 阿司匹林试验(n=8)* ACTIVE W,2006(28) 全部抗血小板试验试验 N=11 研究，年（参考文献）相对对危险险降低 (95% CI) 剂剂量调调整的华华法林 对对比抗血小板药药物 SPAF ,1994(10) 年龄75岁 年龄75岁 NASPEAF,2004(25) PATAF,1999(16) SIFA,1997(12) 100%50%050%100% 抗血小板药物更优华法林更优 地区地区北美北美南美南美西欧西欧东欧东欧中东中东非洲非洲印度印度中国中国亚洲亚洲 中心（个中心（个 ） 1818232319192222 8 8 2020222220201111 患者（例患者（例 ） 1802180211271127197519752536253689689610891089252025201951195112781278 全球房颤全球房颤 REGISTRYREGISTRY研究研究 2011 ESC2011 ESC 47个国家；163个中心；15174例患者 = 参与的国家 2011年8月ESC 房颤领域REGISTRY结果 CHADS2 2CHADS2 2者给予口服抗凝药者给予口服抗凝药 既往有房颤病史的患者，既往有房颤病史的患者，CHADS2 2CHADS2 2者给予者给予OACOAC *P 0.005 vs. 北美 * * * 不同地区的不同地区的INRINR控制情况控制情况 引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布 基于三个最近的INR控制情况（%） P 0.005 vs. 北美 * 共识共识的制订的制订 l l 组织国内专家制定组织国内专家制定心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识 l l 目的目的 l l 促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低卒中等血栓栓塞性并发症的发生率促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低卒中等血栓栓塞性并发症的发生率 中华医学会 心血管病学分会 中国老年学学会 心脑血管病专业委员会 中国生物医学工程学会 心律分会 中国医师协会 循证医学专业委员会 心律失常 联盟（中国） 中华医学会 心电生理和起搏学分会 共识共识制订的历程制订的历程 2011年5月 2012年5月 l 2次全国审稿会 l 23场区域专家审稿会 l 1个月网上意见征集 l 1次全国核心专家会议 l 定稿会 共识共识的主要内容的主要内容 l房颤患者血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 l房颤患者的抗凝治疗 l华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 lINR的即时检测与患者自我管理 l阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用 l新型口服抗凝剂 l特殊人群的抗凝治疗 房颤卒中风险分层房颤卒中风险分层 CHADS CHADS 2 2 评分评分 首字母基线特征分值 C充血性心衰1 H高血压1 A年龄75岁1 D糖尿病1 S卒中或 TIA病史2 脑卒中发生率 (% /年) n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5 CHADS2 得分 1.9 2.8 4 5.9 8.5 12.5 18.2 0 5 10 15 20 0123456 房颤患者卒中预防策略房颤患者卒中预防策略 CHADS2评分风险分层预防策略 2高危口服抗凝药物 1中危阿司匹林（75100mg,qd) 或 口 服抗凝药物 0低危无需治疗 在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经 经过多个临床试验证实，要优于安慰剂，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷 CHA2DS2VASc 评分 首字母危险因素评分 C充血性心衰/左心功能不全1 H高血压1 A年龄75岁2 D糖尿病1 S卒中/ TIA / 血栓栓塞病史2 V血管疾病1 A年龄6574岁1 Sc性别类型1 总计9 ESC指南： 0分：不抗栓/ ASA 1分：ASA/ VKA 2分：推荐抗凝 INR：23 华法林的使用方法华法林的使用方法 l剂量 l从低剂量（如1.5mg/d或3.0mg/d ）开始，INR不达标时，一般可按照 0.5mg-1.0mg/d的幅度逐渐递增，并连续（每35天）检测INR，直至 达标 l特殊人群*应从更低剂量开始用药 lINR监测 l目标INR 值：2-3 （老年患者与一般成年人相同） lINR监测频度 l治疗初期, 1次/3-5日 l当INR达标、华法林剂量相对固定后，每4周一次即可。稳定的患者最长 可3个月检测一次 l如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发 生其它疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整 * 如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者 华华法林抗凝机制 内源性凝血途径外源性凝血途径 XIaXIa XIIaXIIa IXaIXa XaXa IIaIIa VIIaVIIa 组织因子组织因子 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237 （抑制肝脏脏合成IIa、VII、IX、 X、 蛋白C 蛋白S） 蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白S S 影响华法林作用的药物或食物影响华法林作用的药物或食物 常见种类 增强华法林抗凝作用的药物 抗血小板药、非甾体类抗炎药、奎尼丁、水合氯醛 、氯霉素、丙咪嗪、西咪替丁等 减弱华法林抗凝作用的药物苯巴比妥、苯妥英钠、维生素K、雌激素、制酸剂 、缓泻剂、利福平、氯噻酮、螺内酯等 影响华法林抗凝作用的食物西柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘 蓝、胡萝卜等 注：一些中药（如参类、当归、银杏等）可对华法林的抗凝作用产生明显 影响，故同时接受中药治疗时亦应加强监测 INRINR增高或发生出血并发症时的处理增高或发生出血并发症时的处理 分类需采取的措施 INR3.0但5.0 （无出血并发症） 适当降低华法林剂量或停服1次，1-2日后复查INR。当 INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗 INR 5.09.0 （无出血并发症） 停用华法林，肌注维生素K1（1-2.5 mg），6-12小时后 复查INR。INR160 mm Hg；“肾功能异常”系指长期透析或肾移植或血清 肌酐200mol/L者；“肝功能异常”指慢性肝病（例如肝硬化）或具有肝功能明显受损的 生化证据（胆红素高于正常上限的2倍，谷草转氨酶/谷丙转氨酶/碱性磷酸酶高于正常上限的 3倍等）；“药物”是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、皮质激素等增强华法林 作用的药物 阿司匹林在预防房颤患者阿司匹林在预防房颤患者 血栓栓塞事件中的作用血栓栓塞事件中的作用 l l 阿司匹林预防房颤血栓事件的作用阿司匹林预防房颤血栓事件的作用尚尚有待进一步探讨有待进一步探讨 l l 对于对于CHADSCHADS 2 2 评分为评分为 1 1分分且且不适于或不接受抗凝药物治疗的不适于或不接受抗凝药物治疗的 房颤患者选用阿司匹林（房颤患者选用阿司匹林（75mg-100mg, 75mg-100mg, qdqd）治疗）治疗 l l CHADSCHADS 2 2 为为 0 0分者一般无需阿司匹林治疗分者一般无需阿司匹林治疗 新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物 新型口服抗凝药物 III期临床研究 直接凝血酶抑制剂 达比加群 RE-LY1 直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 ROCKET-AF2 阿哌沙班 AVERROES3 ARISTOTLE4 1.N Engl J Med 2009; 361(12):1139-51. 2. N Engl J Med 2011; 365; 883-91. 3. Connolly et al, 2010. 4. N Engl J Med 2011; 365(11): 981-92. 新型口服抗凝药物临床研究主要结果新型口服抗凝药物临床研究主要结果 研究 药物 名称 研究名称给药方案疗效结果安全性结果 达比加 群* RELY110mg,bid 150mg,bid 110mg,bid：卒中和体循环栓塞事 件发生率与华法林治疗组相似 150mg,bid：卒中与体循环栓塞发 生率低于华法林组 110mg,bid：严重出血事件 较华法林治疗组减少 150mg,bid：严重出血事件 发生率与华法林治疗组相似 ，颅内出血减少 利伐沙 班 ROCKET AF20mg, qd 15mg,qd(中度肾 功能不全的患者 ) 在预防房颤患者卒中或体循环栓塞 方面，意向性治疗人群（ITT）分 析结果利伐沙班的疗效不劣于华法 林，治疗期人群分析利伐沙班优于 华法林 显著降低颅内出血和致死性 出血发生率 阿哌沙 班 ARISTOTLE5mg, bid 2.5mg,bid（高 龄，低体重和肾 功能不全患者） 与华法林治疗相比，房颤患者应用 阿哌沙班治疗可以更为有效的预防 卒中或体循环栓塞事件 阿哌沙班出血性并发症发生 率与全因死亡率均较华法林 降低 * 达比加群：肾功能减退、高龄患者应减量。美国建议当肌酐清除率为15ml/min-30ml/min时，将达比加群 酯的剂量减至75 mg, bid。但欧洲不建议肌酐清除率1.5但患者需要及早手术，可口服小剂量维生素K（1- 2mg），使INR尽快恢复正常 l植入机械瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期 抗凝治疗：一般应停用华法林并使用低分肝素或普通肝素 进行桥接治疗 稳定稳定型型心绞痛与外周动脉疾病心绞痛与外周动脉疾病 l l 冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林 等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗 A ACS CS 和和/ /或或 PCIPCI后后 出血风险临床状态支架类型抗栓治疗方案 低或中出血风险 （如 HAS-BLED 评分 0-2） 择期金属裸支 架 1个月：三联抗栓：VKA（INR 2.0-2.5）+阿司匹林 75-100mg+氯吡格雷 75mg 择期药物洗脱 支架 3个月：（西罗莫司、依维莫司和他克莫司）-6个月（ 紫杉醇）：三联抗栓：VKA（INR 2.0-2.5）+阿司匹 林75-100mg+氯吡格雷 75mg 至12个月：VKA（INR 2.0-2.5）+氯吡格雷 75ma（ 或阿司匹林 75-100mg） 终生： VKA（ INR 2.0-3.0) ACS金属裸支 架/药物 洗脱支架 6个月：三联抗栓：VKA（INR 2.0-2.5）+阿司匹林 75-100mg+氯吡格雷 75mg 至12个月：VKA（INR 2.0-2.5）+氯吡格雷 75mga（ 或阿司匹林 75-100mg） 终生： VKA（ INR 2.0-3.0) 高出血风险 （如 HAS-BLED 评分3） 择期金属裸支 架b 2-4周：三联抗栓：VKA（INR 2.0-2.5）+阿司匹林 75-100mg+氯吡格雷 75mg 终生：VKA（ INR 2.0-3.0) ACS金属裸支 架b 4周：三联抗