原发性轻链型淀粉样变性的诊断和治疗进展课件

原发性轻链型(AL)淀粉样变性 的诊断及治疗 提纲 l AL型淀粉样变性的诊断 典型症状 分型诊断 l AL型淀粉样变性的治疗 预后 治疗目标及疗效评价 自体造血干细胞移植 化疗: 马法兰; 沙利度胺; 硼替佐米; 来那度胺 淀粉样变性是一种少见的系统性疾病 淀粉样变性的发病机制尚不清楚 l 沉积效应 l 直接细胞毒作用 疑诊淀粉样变性的可能 l 非糖尿病性肾病综合征 l 非缺血性的向心性肥厚的心肌病 l 不明原因肝大或者胆管酶增高 l 周围或自主神经病变 l 不可解释的面部或颈部瘀斑或出血 l 巨舌 肾脏 l 浮肿 l 蛋白尿肾病综合征：24h尿蛋白定量 l 肾功能不全：CCrl l 超声:双肾弥漫性均匀增大 心脏 l 左心衰-右心衰-全心衰 l EKG：肢导低电压 l UCG：心肌肥厚;活动僵硬;毛玻璃样回声;EF下降 l MRI：心肌肥厚; 舒张功能减低; 心肌延迟强化 l 监测指标：cTnI; pro-NT-BNP; EF; LVSD 肝脏 22: 189-94. M蛋白+ AL型 组织内淀粉样变性蛋白的鉴定方法 l 免疫组化法/免疫荧光法 (IHC) l 免疫电镜荧光法 l 已知突变基因的DNA测序 l 质谱法 新鲜组织全蛋白质谱 激光显微切割+质谱 免疫学方法的缺陷 l 假阴性率高 316例AL型中只有121例有阳性组化结果 商品化抗体种类少 抗体质量影响 蛋白构象变化导致抗体结合位点丧失 l 假阳性率高-缺乏主导蛋白 组织泛染，-均阳性 标本处理过程中蛋白杂质污染 免疫组化法不再推荐用于AL淀粉样变性分型 中国医学科学院 北京协和医学院 质谱蛋白质组学方法 l 质谱蛋白质组学技术为淀粉样变性分型提供了新的途径。 l 方法学优势 高通量分析 直接显示全部蛋白构成，无需逐一检测各种致病性蛋白 蛋白鉴定不受构象变化影响 鉴定突变型蛋白不依赖于基因检测 利于发现新的致病蛋白种类 激光显微切割联合质谱蛋白质组学(LMD/MS) 微量蛋白提取 LMD/MS法的优势 l 福尔马林固定后的石蜡包埋组织-常规切片-染色 回顾性分析 会诊分析 无需新鲜组织冻存 l 显微切割 显微镜下准确定位出淀粉样变物质沉积区 实现病变组织与正常组织准确分离 LMD/MS研究现状 N部位敏感性特异性备备注 113神经100%100%部分为IHC分型失败病例 241心脏98%100%IHC分型成功率为42% 321神经100%NA均为IHC失败病例。 10例ATTR的LMD/MS分型结果 与基因检测 完全相符 4127肾脏96%NA大部分为IHC失败的病例； 发现 了新亚型ALect2 PUMCH的LMD/MS研究 l n=98例 (20002013年) l 系统性淀粉样变性患者 器官肿大和/或器官功能不全的临床表现 病理确诊有无定形物质沉积，刚果红染色阳性 l 可取得组织病理标本(石蜡组织) l 阳性对照组(n=20) 4例型肾脏淀粉样变性(免疫荧光结果) 16例MM或WM继发性淀粉样变性结果 LMD/MS亚型判断方法 亚亚型特异性蛋白; MS中匹配度需95% 诊断必备条件存在SAP AL-轻链型轻链C区为主，可伴有轻链V区 AL-轻链型轻链C区为主，可伴有轻链V区 AA型SAA为主 ATTR型TTR为主 ApoAI或AIV型载脂蛋白AI或AIV 为主 AH型重链、为主 A2M型2微球蛋白为主 AFib型纤维蛋白原链为主 AGel型凝溶胶蛋白为主 LMD/MS分型组织来源 阳性对照组的LMD/MS结果 组织组织 来 源 类类型LMD/MS 1 肾脏AL-AL- 2 肾脏AL- AL- 3 肾脏AL- AL- 4 肾脏AL- AL- 5 腹壁脂肪IgG-MMAL- 6 心脏IgG-MMAL- 7 舌体-MMAL- 8 肠道IgA-MMAL- 9 腹壁脂肪IgA-MMAL- 10 腹壁脂肪IgA-MMAL- 组织组织 来源类类型LMD/MS 11 齿龈IgG-MMAL- 12 腹壁脂肪IgA-MMAL- 13 舌体IgG-MMAL- 14 舌体IgG-MMAL- 15 齿龈 -MMAL- 16 腹壁脂肪IgM-WMAL- 17 腹壁脂肪IgA-MMAL- 18 肺IgG-MMAL- 19 舌体IgG-MMAL- 20 唇腺-MMAL- LMD/MS诊断AL型淀粉样变性的特异性和敏感性均为100% LMD/MS总体分型结果 类类型n (%) AL-42 (43) AL-35 (35) ATTR4 (4) AA2 (2) AH2 (2) Afib-2 (2) ApoA IV1 (1) 除外淀粉样变性诊断3 (3) 分型失败7 (7) LMD/MS分型失败病例 患者组织组织 来 源 LMD/MS可能原因 M/54齿龈无SAP及其他特异性蛋白LMD切割时未见CRS阳性区 M/60腹壁无SAP及其他特异性蛋白LMD切割时未见CRS阳性区 F/46腹壁无SAP及其他特异性蛋白LMD切割时未见CRS阳性区 M/40腹壁有SAP;无高丰度特异性蛋白 病变区域小且散在 M/57腹壁有SAP;无高丰度特异性蛋白 病变区域小且散在 M/48腹壁有SAP;无高丰度特异性蛋白 病变区域小且散在 M/60腹壁有SAP;无高丰度特异性蛋白 病变区域小且散在 p脂肪组织存在较高的分型失败率6/37 (16%) p有多个组织来源时，尽量选用非脂肪组织进 行LMD/MS分型 排除淀粉样变性病例 l 组织内没有发现SAP蛋白 l M/49; PN-巨舌-鼻腔肿物 l 血IgG-阳性 l 鼻腔肿物活检:见大量的淋巴细胞及浆细胞浸润; 血管增生; 管壁增厚 伴粉染物质沉积; 刚果红染色阳性; 免疫组化: (+); (+) 仅有轻链; 无SAP蛋白 诊断为LCDD 刚果红假阳性 ATTR型淀粉样变性 No.G/A家族史受累器官血IFELMD/MS分型 1M/47有心脏-神经-肠道-腹壁*NAATTR型 2M/61无心脏-神经-腹壁*NA ATTR型 3M/39无心脏-神经-肠道*-ATTR型 4M/46无心脏*-神经-ATTR型 AA型淀粉样变性 NoG/A基础础疾病受累器官血IFEIHCLMD/MS分型 1F/31无 肾脏 -肝脏 *-脾脏-胃 肠 NA(-); (+)AA型 2F/35RA/SS心脏-肺-关节-腹壁*NA 未做AA型 IHC vs LMD/MS No.G/A组织组织 来源血IFEIHCLMD/MS 1F/31肝脏-AL-AA 2M/49鼻咽肿物IgG AL- LCDD- 3F/59齿龈-AL-AL- 4M/73胸膜IgG -, AL- 5F/46腹壁IgA -, -AL- 6M/20腹壁-, -AL- 7F/39腹壁-+, +AL- 8M/48肝脏-+, +AL- 8例IHC: 3例给出明确诊断，但2例错误分型，只有1例正确 5例未给出明确诊断，全阴性或全阳性 分型准确率仅为12.5% LMD/MS vs M蛋白 血IFE (n=62) 阳性 (n=30) 27例AL 1例AH 1例Afib 1例ApoAIV 26例AL 2例AA 3例ATTR 1例Afib 阴性 (n=32) FLC联合IFE诊断AL型淀粉样变性 l 血清IFE+诊断AL型淀粉样变性的特异性和敏感性分别是 75%和51% l FLC-R检测增加其敏感性： 6例IFE- ASCT或MDex为主方案 l在治疗前后同时测定: 血清FLC SD无价值 l 尽管HR OR; 但没有HR就没有OR l 血液学至少达到VGPR以上缓解 l FLC绝对值比相对值改变更重要 1000300(70%) vs 60 40 (33%) 血液学VGPR是AL治疗初始目标 AL的总体治疗策略 干细细胞采集ASCT巩固/维维持治疗疗 移植候选者 诱导诱导 治疗疗维维持治疗疗 非移植候选者 年龄90mmHg 心功能 I/II级 无大量胸腔积液 无1型呼吸衰竭 年龄 65y Mayo分期1期或2期 心功能I/II级 sBP 90mmHg 无呼吸衰竭 严格的患者选择是ASCT的关键 最初死亡率高达20% 动员-采集-输注-移植期间 2006y后降低90mmHg 无呼吸衰竭 ECOG 1y) Gertz et al. 2701183NANANA Skinner et al. 2771340(CR ) 447947(5y) Mangatter et al. 100379438870(5y) Goodman et al. 92236748NANA Vesole et al. 1072744NA6656 TRM:移植相关死亡; HR: 血液学缓解; OR: 器官缓解; OS: 总生存率 Boston经验: ASCT获得了高缓解率 l N=421例; 19942008y l EFS: 2.6y; OS 6.3y l TRM 11.1% (近5y为5.6%) l ASCT后血液学缓解状态是预后的主要因素 l CR者有着更好的器官缓解率(78.6% vs 39.1%) l CR者有着更长的EFS 20042010y l 肾脏72%; 心 47%; 肝 23% l TRM 11.5% l 器官缓解率:肾脏60%; 心脏51% l 中位PFS 72m l CR者有着更长的PFS d100内死亡率 16% l HR 66%, Cardiac R 41% l 中位随诊52m, 总体OS 54m, 49%仍存活 l OS与血液学缓解状态 TRM 13.9% l HR 72% l Renal R (24h UP 50%或GFR 25%)43% l 中位至Renal R时间为10m (1-40m) l 基线UP/cTnI与是否获得Renal-R相 关 l 是否获得HR/Renal-R与OS相关 Renal RNo-Renal R Hematol-R5137 non-Hematol-R232 ASCT治疗伴有肝脏受累的AL患者 l N=69例, 有肝脏受累(肝大/ALP高), 但Tbil 65y; 严重心脏病变; 2个器官受累; 肾功能不全 l 70%心脏; 63%肾脏; 24%周围神经 l Mdex 口服Mel 0.22mg/kg Dex 40mg d1-4 l 中位4个疗程 (1-9); 至缓解时间4.5m l 67% HR: 33% CR l 随诊5y后: PFS 3.8y, OS 5.1y OR HRYesNo CR13(87%)2(13%) PR9(56%)7(44%) NR0(0%)15(100%) total22(48%)24(52%) MDex是非ASCT候选者的一线治疗选择 l n=61非移植候选者: 28 stage III + 20 stage II l MDex: iv Mel 16mg/m2 d1+Dex 40mg d1-4 l 中位4个疗程(1-12) l 随诊27m后: OS 17.5m; EFS 6.8m l 高危患者的预后改善不明显 MDex治疗高危AL 各种治疗方案的生存差异在于患者的异质性 MPASCTMD-USEUIv-MDUSMD-ITL 18m 12m 30m 22.2m 17.5m 10.5m 5.1y 各种临床研究中的AL的OS现状 l N=31复发或难治性 AL ASCT 10; MP 13; Dex 8 肾脏22; 心脏 12; 肝脏 7 l TDex Thal 100-400mg/d, 持续用 Dex 20mg/d d1-4 l HR 48%:19% CR; OR 26% l 中位至起效(HR)时间为3.6m l 耐受性差: 26%患者出现严重心动过缓 TDex治疗AL的耐受性差 万珂治疗AL可以快速地获得高质量缓解 文 献 N初治 /RR 方案HROR起效时间时间OS3/4 AE CRPR 11 8 11/7B: 1.3mg/m2 d1,4,8,11 D: 40mg d1-4 445028HR 0.93m OR 4m NR 9.5m 7% PN 22 0 0/20B: 1.3mg/m2 d1,4,8,11 D: 40mg d1-4 15653863d内NR 11m 40%停药 20% PN 39 4 18/76B: 0.7 1.3mg/m2 d1,4,8,11 D: 40mg d1-4 254729HR 2m1y 76% 30% 2-4 级PN 41 7 10/7B: 1.5mg/m2 d1,8,15,22 C: 300mg/m2 d1,8,15,22 D: 40mg d1,8,15,22 712450HR 2mNR 21m 11% 1-2 级PN; 无 3-4级 54 3 20/23B: 1.3mg/m2 d1,4,8,11 C: 350mg/m2 d1,8,15 D: 20-40mg d1,4,8,11 4251 VGP R 46最佳疗效 4.1m 2y 98% 14%因PN 停药 BCD (n=17) lB: 1.3mg/m2, d1,4,8,11 lC: 300mg/m2, d1,8,15,22 lD: 20-40mg d1,8,15,22 BMD (n=33) lB: 1.3mg/m2, d1,4,8,11 lM: 0.22mg/kg, d1-4 lD: 20-40mg d1,8,15,22 l初治AL, 40% Mayo III期 lI+II期: HR-CR 27%, VGPR 20%; OR