朱瑾英甲状旁腺功能亢进症课件

LOGO 原发性甲旁亢病例分析 住院医师： 朱瑾英 指导老师： 肖 黎 轮转科室： 空军总医院内分泌科 病历摘要1 诊断思路2 治疗及转归3 基础知识回顾4 现病史 基本情况：女性，40岁 主 诉：颈部疼痛1年，加重伴食欲下降1月 现病史：患者入院前1年无诱因出现颈部不适，伴压 痛，入院前1月无明显诱因颈部疼痛加剧，食欲下降 ，伴恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无皮肤瘙痒，无 骨痛。 诊疗经过 入院前3月 天坛医院 颈部CT： 甲状腺左叶背侧结节病变（直径约1.5cm） 甲状腺超声： 甲状腺未见异常，甲状腺左叶背侧低回声（ 2.3*1.0*1.5cm） 入院前1月颈部疼痛加剧，食欲下 降，伴恶心、呕吐。 我 院 就 诊 既往史 v 既往身体健康，15年前行“剖宫产”手术，否认高血压、冠 心病病史，否认肝炎、结核病史，否认外伤、输血史，否认 食物、药物过敏史。 个人史：生于北京市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水 、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无 吸烟史，无饮酒史。 婚育史：25岁结婚，孕1产1，儿子及配偶体健。月经史： 46天/2030天/13岁。 家族史：父母身体健康，家族中无传染病及遗传病史。 体格检查 v 体温：36.2，脉搏：82次/分，呼吸：18次/分，血压 ：124/86mmHg，体重：60Kg，发育正常，神智清楚 ，查体合作。 v 胸部：胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音， 两肺呼吸音清， 双肺未闻及干湿性啰音。 v 心脏：心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 v 腹部：腹部平软，下腹部可见一长约5cm陈旧性手术瘢痕， 无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，无移 动性浊音。 v 专科查体：甲状腺左叶可触及一结节，大小约1.5*2.0cm ，质地居中，活动度好，边界清，无触痛，未闻及血管杂音 。全身骨无明显压痛，肾区无叩击痛，输尿管点无压痛。 我院门诊辅助检查 v甲状腺超声：甲状腺左叶囊实性结节 v心电图：窦性心律，不正常心电图，T波改变 v生化全套：血清钙3.9mmol/L， v甲状旁腺激素：201.4pmol/L v甲功七项：A-TG72.1IU/ml，A- TPO118.0IU/ml。 诊断思路 血清钙浓 度升高 寻找高钙血症的症状和体征，处理高钙危 象（如果存在） 查PTH 低PTHPTH正常高PTH 临床分析是否由恶性肿 瘤、某些药物（锂盐、 茶碱等）、维生素A/D 中毒等。 家族性低尿钙性高血 钙可能，查有无家族 史。 原发性甲旁亢（要 考虑到MEN-1和 MEN-2）。 鉴别诊断-1 多发 性内 分泌 腺瘤 病（ MEN ） MEN-1型：主要表现为甲状旁腺腺瘤、胃、肠、胰肿瘤（ 以胃泌素瘤和胰岛素瘤常见）和垂体前叶瘤（以泌乳素瘤常 见）。 MEN-2A型：主要表现为甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤和甲 状旁腺增生。 MEN-2B型：主要表现为甲状腺髓样癌、粘膜神经纤维瘤 和嗜铬细胞瘤。 鉴别诊断-2 伴瘤性高钙血症：恶性肿瘤如肺癌、肾癌等分泌一种蛋白质 ，可与PTH受体结合，产生与PTH相似的作用，从而引起高 钙血症与低磷血症。但其血清PTH常降低或不能测得。 其他引起高钙血症的疾病如结节病、维生素D过量等其血 PTH正常或降低。 鉴别诊断-3 由于各种原因所致的 低血钙刺激甲状旁腺 ，使之增生、肥大， 分泌过多的PTH，多 见于肾功能不全、骨 软化症、小肠吸收障 碍等疾病。 在继发性甲旁亢的 基础上由于腺体受 到持久和强烈的刺 激、部分增殖组织 转变为腺瘤，自主 分泌过多的PTH ， 主要见于肾衰竭。 三发性甲旁亢 继发性甲旁亢 低血钙 高PTH 高PTH. 初步诊断 原发性甲状旁腺亢进症 2 高钙危象 1 甲状旁腺腺瘤3 实验室检查-1 肾功全套肾功全套 血钾3.45mmol/L 血钙3.8mmol/L 实验室检查-2 凝血四项 性激素六项 血、便常规 手术感染 八项 正常 正常 辅助检查 垂体磁 共振 双手正位片 颅骨正位片 甲状旁腺甲状旁腺 ECTECT 影像学检查 确定诊断 实验室检查 v 颈部疼痛1年 ，加重伴食欲 下降1月 v 恶心、呕吐、 便秘 v 夜尿增多 影像学病史、症状、体征 v颈部CT：甲状 腺左叶背侧结节 病变 v甲状腺超声：甲 状腺左叶背侧低 回声 v血清钙： 3.8mmol/L v甲状旁腺激素 201.4pmol/L 原 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症 治疗-1 治疗 2 1 4 3 低钙饮食，给予呋塞米 20mg小壶入1/日，促使尿 钙排出，同时给予补钾。 充分扩容 （大量滴注生 理盐水） 鲑鱼降钙素100iu q8h 肌肉 注射 西咪替丁0.2g q6h 抑制甲状旁腺 激素合成及分泌 血钙变化 8：0016:0023:00 9月20日 3.8 3.2 2.8 9月21日 2.8 3.0 9月22日 3.1 3.4 3.4 9月24日 2.9 2.8 9月25日 9月26日 2.6 2.3 美国国立卫生研究院（NIH）2002年共识 符合右侧情况之 一应手术治疗 3.尿钙400mg/h 2血钙高出正常上限10mg/L 1典型的骨、肾、胃肠或神经肌肉症状，威 胁生命的高血钙. 4.Ccr比年龄性别相应的对照组降低30%以上 5.任何部位BMD的T值-2.5SD 6.年龄50岁 7.病人主动要求 外科手术治疗 9月27日转入普外科行甲状旁腺探查术、甲状 旁腺腺瘤切除术（左叶）、甲状腺部分切除术 （左、右叶）。 术后病理：（右甲状腺）结节性甲状腺肿，（ 左甲状腺）结节性甲状腺肿，（左甲状旁腺） 甲状旁腺组织结节性增生。 转归 出院 情 况 症状 查体医嘱及建议 进食正常，无口 周麻木、肢体抽 搐等不适症状。 一般情况好，心肺腹 查体无异常。 定期复查血钙 ，根据血钙结果 决定是否继续口 服钙剂治疗。 不适随诊 复查甲状旁 腺激素、血 钙、血磷水 平军正常。 实验室检查 诊治体会 治 体 会 2050岁成人， 女性居多 血钙增高，引起消 化系统、泌尿系统等 多个系统，严重者科 出现高钙危象 甲状旁腺激素升高 需完善骨骼X线摄片 损 害 诊 甲状腺及甲状旁腺位置 原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本 身病变（肿瘤或增生）引起的甲状旁腺激素合 成与分泌过多，通过其对骨与肾的作用，导致 血钙增高和血磷降低。 发病机制 临床表现 中枢神经系统可出现记忆力减退、抑郁、嗜睡等，消化系统 可出现食欲减退、腹胀、便秘、恶心、呕吐症状。 早期出现骨痛，主要位于腰背部、髋部、肋骨与四肢， 后期出现纤维性骨炎，出现骨骼畸形、病理性骨折。 活动期出现多尿出现出 皮肤钙盐沉积可引起瘙痒 出现多尿、夜尿增多、口渴等，还可出现肾结石，肾实质 钙化，反复发作的肾绞痛与血尿。 辅助检查 PTH 血钙 尿钙 AKP X线检查 常增加，但当血 钙10pmol/L 多次超过2.75mmol/L视 为疑似病例 常增高，