危重病患者的深部真菌感染杜斌课件

危重病患者的深部真菌感染 who is at risk ? 北京协和医院 杜斌 病例: 基本情况 lLQS, 男性, 20岁 l入院日期: 2006年4月3日 l职 业: 汽修厂工人 l工作地点: 河北省廊坊市 l主 诉: 发热2周, 喘憋10天 病例: 现病史 l3月19日 无明显诱因发热(38.3C) 伴畏寒, 无寒战 偶有干咳, 咯少量白痰, 痰中带血丝 轻度气短, 自觉乏力明显, 但不影响日常生活 抗感染治疗无改善(用药不详) l3月24日 出现憋气, 轻度劳力性活动不能坚持 l3月26日 CT显示双下肺片状阴影, 有“小脓肿”形成 继续抗感染治疗效果不佳, 且出现胸痛 CT: 2006/3/26 急诊就诊 l4月3日4时北京协和医院急诊就诊 BT 36.2C, P 143 bpm, BP 87/70 mmHg, RR 40 bpm SpO2 92% 8 lpm 双肺呼吸音粗, 双下肺散在湿罗音, 左下肺散在哮 鸣音, 右下肺可及胸膜摩擦音 实验室检查 l血常规 WCC 60.48 x 109/L, N 94.6%, Hb 179 g/L, plt 194 x 109/L l血生化 K 4.2 mmol/L, Na 132 mmol/L, Cl 95 mmol/L, Cr 0.79 mg/dl, BUN 24.2 mg/dl, ALT 134 U/L, TBil 0.62 mg/dl, DBil 0.20 mg/dl, CK 744 U/L, CK-MB 11.9 ng/ml l凝血检查 PT 13.5, PT% 76.1%, INR 1.14, APTT 19.8, APTT-R 0.73 l血HIV-Ab (-), HBsAg (-), 抗梅毒血清抗体(-) lABG (8 lpm): 7.34 / 46 / 107 / -1 CXR: 2006/4/3 CT: 2006/4/3 临床诊断与治疗 l诊断 重症社区获得性肺炎(CAP) uMRSA ? l治疗 面罩吸氧 抗生素 u头孢他啶 + 万古霉素 诊断措施 l纤维支气管镜检查! 镜下所见: 主气道及左右支气管白斑 样本送检: u细菌培养 + 涂片 u真菌培养 + 涂片 u六胺银染色 气道分泌物涂片 气道分泌物真菌培养 气道分泌物真菌培养 鉴定结果 l烟曲霉菌(Aspergillus fumigatus) 血清抗原 l半乳甘露聚糖(+) 入ICU l血常规 WCC 53.77 x 109/L, N% 94.3%, Hb 179 g/L, plt 236 x 109/L lABG: (1618 hr) pH 7.220, PaCO2 61.4, PaO2 88.1, BE -5.0 (1827 hr) pH 7.150, PaCO2 70.6, PaO2 119, BE -7.8 lHR 160 bpm, SpO2 90% CXR: 2006/4/3 病例: 预后 l呼吸功能衰竭 低氧血症:FiO2 0.8 1.0 CO2潴留:PaCO2 68 108 111 l循环功能衰竭 血压下降:输液及升压药物 l0420 hr临床死亡 危重病患者的深部真菌感染 lToo fewlToo many 危重病患者的深部真菌感染 致病微生物 l革兰阳性球菌 平均每年增加 26.3% l真菌 1979年5,231例 2000年16,042例 增加207% Martin GS, Mannino DM, Stephanie Eaton S, et al. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546-54. ICU感染常见致病菌(1986年1月1997年4月) 血行性感染肺部感染手术部位感染泌尿系感染 致病菌%致病菌%致病菌%致病菌% CoNS 33.5铜绿 假单胞菌 17.4肠球菌属 15.3大肠杆菌 19.2 金黄色葡萄球菌 13.4 金黄色葡萄球菌 17.4CoNS 12.6白色念珠菌 14.4 肠球菌 12.8肠杆菌属 11.4金黄色葡萄球菌 11.2肠球菌属 14.1 白色念珠菌5.8肺炎克氏菌6.7铜绿 假单胞菌 10.3铜绿 假单胞菌 11.2 肠杆菌属5.2流感嗜血杆菌4.9肠杆菌属9.5肺炎克氏菌5.8 其他 29.3其他 42.2其他 41.1其他 35.3 From: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report. Data summary from October 1986 - April 1997, issued May 1997: a report from the NNIS System. Am J Infect Control 1997; 25: 477-87 感染性疾病致死人数排序: 美国 1980年1997年 排序感染种类死亡数感染种类死亡数 1呼吸道56,966呼吸道87,181 2菌血症9,438菌血症22,396 3肾脏/泌尿系8,006HIV/AIDS16,524 4心脏2,486肾脏/泌尿系13,413 5结核2,333心脏5,577 6细菌性脑膜炎1,402肝脏胆道4,596 7胃肠道1,377真菌2,370 8肝脏胆道1,277结核1,259 9围产期1,035胃肠道1,053 10真菌828围产期820 念珠菌血症: 罹患率及病死率 百分比(%)病死率(%) 凝固酶阴性葡萄球菌3221 金黄色葡萄球菌1625 肠球菌属1132 念珠菌属840 大肠杆菌624 克雷白菌属527 肠杆菌属528 假单胞菌属433 沙雷氏菌属126 草绿色链球菌123 Edmond, Clin Infect Dis 1999 肝脏移植患者的抗真菌药物预防 From: Lumberas C, et al. Randomized Trial of Fluconazole versus Nystatin for the Prophylaxis of Candida Infection following Liver Transplantation. J Infect Dis 1996; 174: 583-8 深部真菌感染的高危患者 l实体器官移植患者 l血液系统肿瘤患者 l中性粒细胞缺乏患者 lHIV / AIDS l自身免疫性疾病(应用激素与免疫抑制剂) l高危外科患者 l其他ICU患者 危重病患者深部真菌感染的危险因素 lICU住院日 l广谱抗生素 l血液透析 l中心静脉插管 l疾病严重程度 l完全胃肠外营养 l胃肠道穿孔或手术 l胰腺炎 l激素或其他免疫抑制剂 l机械通气 l多次输血 l念珠菌属定植 l糖尿病 危重病患者的真菌定植与感染 l159名肿瘤及危重病患者 l14名(9%)罹患深部真菌感染 l深部真菌感染的危险因素 同日 2个监测部位真菌定植 uOR 8.2 (1.1 358.0), p = 0.03 u阴性预期值0.98, 敏感性0.92, 似然比1.6 Pelz RK, Lipsett PA, Swoboda SM, Diener-West M, Hammond JM, Hendrix CW. The diagnostic value of fungal surveillance cultures in critically ill patients. Surg Infect (Larchmt). 2000 Winter;1(4):273-81. 危重病患者深部真菌感染的危险因素 危险险因素深部真菌感染 糖尿病 新开始的血液透析 完全胃肠外营养 应用广谱抗生素 是16% 否5% Paphitou NI, Ostrosky-Zeichner L, Rex JH. Developing criteria for riskstratified prophylaxis (PRX) of invasive candidiasis (IC) in the ICU abstract. In: Program and Abstracts of the 42nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; September 2730, 2002; San Diego, California, USA. American Society of Microbiology 危重病患者的真菌定植 泌尿系 l泌尿系念珠菌定植 44% (68/153) l危险因素 抗生素治疗100% 留置导尿管 93% 3次有创操作 81% 常见定植菌 l白色念珠菌69% (47) l光滑念珠菌 7% (5) 随着患者住院日延长, 泌尿系念珠菌分离率增加 (P = 0.001) Passos XS, Sales WS, Maciel PJ. Candida colonization in intensive care unit patients urine. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro 2005; 100(8): 925 -928 菌血症后的念珠菌定植与感染 81名患者 菌血症否(n = 46)是(n = 35) 念珠菌定植-+-+深部念珠菌 病 100018 Guiot HF, Fibbe WE, van t Wout JW. Risk factors for fungal infection in patients with malignant hematologic disorders: implications for empirical therapy and prophylaxis. Clin Infect Dis. 1994 Apr;18(4):525-32. 菌血症后的念珠菌定植与感染 Guiot HF, Fibbe WE, van t Wout JW. Risk factors for fungal infection in patients with malignant hematologic disorders: implications for empirical therapy and prophylaxis. Clin Infect Dis. 1994 Apr;18(4):525-32. 危重病患者预防性应用抗真菌药物 Vardakas KZ, Samonis G, Michalopoulos A, et al. Antifungal prophylaxis with azoles in high-risk, surgical intensive care unit patients: A meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Crit Care Med 2006; 34: 1216-1224 外科危重病患者的预防性抗真菌药物 l试验设计: 随机, 前瞻, 双盲, 安慰剂对照 l研究背景: 瑞士两家大学附属医院 l研究对象: 49名反复消化道穿孔或吻合口瘘的外科患者 l干预措施: 氟康唑预防组: 400 mg iv qd, 直至基础外科情况好转 安慰剂 Eggimann P, Francioli P, Bille J, et al: Fluconazole prophylaxis prevents intra-abdominal candidiasis in high-risk surgical patients. Crit Care Med 1999; 27: 1066-1072 外科危重病患者的预防性抗真菌药物 氟康唑(n = 23) 安慰剂(n = 20)RR (95%CI)P值 念珠菌腹膜炎1 (4%)7 (35%) 0.12 (0.02 0.93) 0.02 导管相关感染1 (4%) 念珠菌病2 (9%)7 (35%) 0.25 (0.06 1.06) 0.06 住院日21.5330.15 入选时 无真菌定植的患者 检出念珠菌2/13 (15%)8/15 (62%) 0.25 (0.07 0.96) 0.04 Eggimann P, Francioli P, Bille J, et al: Fluconazole prophylaxis prevents intra-abdominal candidiasis in high-risk surgical patients. Crit Care Med 1999; 27: 1066-1072 外科危重病患者的预防性抗真菌药物 l氟康唑预防能够减少高危手术患者腹腔念珠菌定植 及感染 Eggimann P, Francioli P, Bille J, et al: Fluconazole prophylaxis prevents intra-abdominal candidiasis in high-risk surgical patients. Crit Care Med 1999; 27: 1066-1072 But, but, but 危重病患者的真菌定植 Hedderwick SA, Lyons MJ, Liu M, Vazquez JA, Kauffman CA. Epidemiology of yeast colonization in the intensive care unit. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000 Sep;19(9):663-70. 危重病患者的真菌定植 l长期定植55% (51/92) l念珠菌定植的危险因素 住ICU前一个月有细菌感染 l医务人员的真菌定植67% (42/63) Hedderwick SA, Lyons MJ, Liu M, Vazquez JA, Kauffman CA. Epidemiology of yeast colonization in the intensive care unit. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000 Sep;19(9):663-70. 危重病患者的深部真菌感染 ICU (n = 113)肿瘤科(n = 42)P值 APACHE II23 1111 6 72 h)患者 l去世后立即进行肺活检及下呼吸道采样 肺组织活检 l念珠菌病2% (2/25) 肺标本培养 l念珠菌40% (10/25) el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590 VS. 危重病患者的真菌定植 泌尿系 l162名危重病患者 l念珠菌尿56 (34%) 104 cfu/ml28 (17%) l深部念珠菌病 6 (4%) A. Sellami, H. Sellami a, F. Makni, et al. Candiduria in intensive care unit: significance and value of yeast numeration in urine. Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 2006; 25: 584-588 危重病患者的真菌定植 泌尿系 Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD, et al. Prospective Multicenter Surveillance Study of Funguria in Hospitalized Patients. Clin Infect Dis 2000; 30: 14-18 All p 3 d 130 vs. 1308.5% (11)15.4% (20)10.8% (14)12.3% (16) Winston 1999肝脏移植 108 vs. 1049.3% (10)43.3% (45)11.1% (12)14.4% (15) Eggimann 1999胃肠穿孔23 vs. 208.7% (2)35% (7)30.4% (7)50% (10) Slotman 1987危险因素 3 27 vs. 300% (0)16.7% (5)25.9% (7)36.7% (11) 危重病患者预防性应用抗真菌药物 真菌感染病死率 研究入选选患者病例数预预防对对照预预防对对照 Jacobs 2003医院肺炎18 vs. 1928% (5)42% (8) 腹腔感染14 vs. 2014% (2)65% (13) Sharpe 2003肝脏移植33 vs. 384% (1)24.3% (9)3% (1)15.8% (6) Sandven 2002胃肠穿孔53 vs. 567.5% (4)14.3% (8) Garbino 2002MV 2 d103 vs. 1013.9% (4)15.9% (16)38.8% (40)40.6% (41) Pelz 2001LOS 3 d 130 vs. 1308.5% (11)15.4% (20)10.8% (14)12.3% (16) Winston 1999肝脏移植 108 vs. 1049.3% (10)43.3% (45)11.1% (12)14.4% (15) Eggimann 1999胃肠穿孔23 vs. 208.7% (2)35% (7)30.4% (7)50% (10) Slotman 1987危险因素 3 27 vs. 300% (0)16.7% (5)25.9% (7)36.7% (11) 危重病患者预防性应用抗真菌药物 真菌感染 入选选患者病例数预预防对对照OR95% CIP 胃肠穿孔90 vs. 962/237/205.6541.016 31.4780.0059 肝脏移植141 vs. 14211/141*54/1427.2523.592 14.641 0.001 其他患者278 vs. 28015/260*41/2613.0441.639 5.652 0.001 危重病患者预防性应用抗真菌药物 病死率 入选选患者病例数预预防对对照OR95% CIP 胃肠穿孔90 vs. 9613/9