医患纠纷防范与处置课件

上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 上海交通大学附属第六人民医院 医疗纠纷 防范与处置 上海市第六人民医院 医务处 主要内容 医疗安全与处置 2013年度上海市医疗机构上报纠纷 与事故情况分析 保障医疗安全之应对 策略 我的心得体会和建议 上海市第六人民医院 医务处 1 2 3 4 医疗安全与处置 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 目 录 医疗安全的定义 医疗安全事件发生的原因 医疗安全事件的防范 医疗突发事件的处置 上海市第六人民医院 医务处 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 交流内容 处置医疗安全 防范 1、医疗管理 （1）体制性防范 （2）机制性防范 （3）制度性防范 （4）措施性防范 定义 1、医疗安全和医疗不安全的界定 2、医疗安全的分类 3、医疗安全管理的意义 分类 1、制度性 6、医疗适宜性 2、岗位职责 性 7、监管性 3、技术性 8、应急预案性 4、责任性 9、反应及时性 5、沟通告知性 10、处置不当性 1、分类 2、建立应急处理体系 3、信息发布原则 4、报告等级及处置 5、抢救小组成立与工作 6、事件调查 7、事件处置 2、医疗过 程 （1）基础性防范 （2）环节 性防范 （3）终末性防范 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 病人在医院医疗过 程中不发生允许范围以外的心理、机体结 构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 医疗不安全： 病人在医院医疗过 程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医 疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允 许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死 亡，均属医疗不安全的范畴。 医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允 许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时 的执业环 境及其允许的范围与限度为依据。 一、医疗安全定义 1、医疗安全和医疗不安全的界定 医疗安全： 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 允许范围内 医疗技术原因 医疗设施条件所限 科学发展与现实需求的差异 各种意外事件的发生 不可抗拒的自然灾害 一、医疗安全定义 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 违反诊疗常规、操作规范 违反规章制度、质控标准 未尽到医务人员应有的责任 未制订各种意外的应急预案或预案未启动 对已经出现或正在出现的不安全因素未积 极采取应对措施 一、医疗安全定义 允许范围外 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 2、医疗安全分类 技术安全技术水平能力 设施安全硬件标准准入 行为安全符合规范标准 应急安全反应速度与得当 一、医疗安全定义 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 3、医疗安全管理意义 一、医疗安全定义 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 高质量的医疗效果 包括： 诊断正确率上升 治疗效果上升 治愈时间缩 短 医疗损 害减少 院内感染减少 一、医疗安全定义 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 提高医院经济效益 包括： 病人就诊量上升 手术治疗量上升 床位使用率、周转率上升 收入、支出结构优化 （药品、耗材、检查 、治疗等） 一、医疗安全定义 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 包括： 群众健康水平上升 期望寿命延长 死亡率下降 群众满意度上升 医患矛盾下降 医护人员形象改善 一、医疗安全定义 医院功能发挥 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 目 录 医疗安全的定义 医疗安全事件发生的原因 医疗安全事件的防范 医疗突发事件的处置 上海市第六人民医院 医务处 1 2 3 4 健全 2、岗位 职责性 能力 4、责任性 上海市第六人民医院 医务处 二、医疗安全事件发生的原因及现状 分类 明确 熟知 准入 主观 客观 1、制度性 3、技术性 落实 更新 符合 认识 条件 协同 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 二、医疗安全事件发生的原因及现状 8、应急 预案性 可行 实效 演练 启动 5、沟通 告知性 7、监管性 失控 缺失 疏漏 失误 对象 及时 6、医疗适宜性 耐心 通俗 过度 不足 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 9、反应及时性 10、处置不当性 迟缓 机械 调控 应对 事先 事中 事后 二、医疗安全事件发生的原因及现状 1 2 3 4 差 错 医 疗 上海市第六人民医院 医务处 医疗行为存在的问题 交接配合 患者 入院 查体不 到位 不查体 门急诊查 体 交而不管 接而不查 接报后 不处理 检查后 未急报 危急值 治疗方案 手术方案 用药方案 无治疗指征 有治疗 禁忌症 涂改告知书 告知不充分 未告知 告知 指征把握 篡改病史 病史遗失 病史 请示汇报 诊断不明 无法处理 事态恶化 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 目 录 医疗安全的定义 医疗安全事件发生的原因 医疗安全事件的防范 医疗突发事件的处置 上海市第六人民医院 医务处 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 三、医疗安全事件的防范 1、医疗管理 体制性防范 机制性防范 制度性防范 措施性防范 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 体制性防范 质管部门的集中统一精简高效 行政、业务 部门职 能互补行政授权 投诉接待归口管理综合接待 各部门质 控管理齐抓共管 三、医疗安全事件的防范 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 机制性防范 考核评估绩效考核（个人、科室） 岗位聘用以岗定人（职称、职务 ） 奖励惩罚 激励诫律 社会评价政府、公众、患者满意度 三、医疗安全事件的防范 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 制度性防范 规章制度完善 诊疗 常规健全 操作流程明确 岗位职责 清晰 三、医疗安全事件的防范 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 中层干部严格管理 危重重点病人监控 纠纷 甄别处 理 风险 治疗行政谈话 行政人员贴近监管与服务 薄弱时段的应急反应 应急预案演练 医患沟通告知及时到位 三、医疗安全事件的防范 措施性防范 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 案例：风险 治疗行政谈话 一行政谈话的背景 二行政谈话的作用 三行政谈话的流程 四行政谈话的成效 五行政谈话的体会 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 一、行政谈话 的背景 （一）法律背景 （二）行业法规 （三）现实背景 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 （一）法律背景：侵权责任法 【第五十五条】医务人员在诊疗 活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊 检查 、特殊治疗的，还应 当及时向患者说明医疗风险 、替代医疗方案等情况，并取得其书面同 意。不宜向患者说明的，医务人员应 当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，应当承担赔偿责 任。 告知义务 （医方）与知情权、选择权 、同意权（患方） （二）行业法规：医疗事故处理条例 告知义务 （医方）与告知主体（患方） 【第十条】对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授 权的人员签 字；为抢 救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构 负责 人或者授权的负责 人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情 况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录 。患者无近亲属的或者患者近 亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 未告知 术前未评估核查 告知主（客）体不合法 告知内容不全面 手术方案变更不告知 重新手术未重新告知 增加告知内容不规范 知情同意书遗失 （三）现实背景：常见告知问题 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 临 床 管理 患 者 质量监管 二. 行政谈话 的作用 行政把关 强化沟通 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 三. 行政谈话流程 （一） 需行政谈话的情形 1、重大手术、高风险 治疗措施. 2、治疗存在高风险 因素，包括高风险 治疗、伴严重合并症或并发症。 3、诊断不明确且风险较 大的探查手术。 4、高费用或高风险 治疗，且治疗效果不确定者。 5、涉及敏感伦理问题 的治疗。 6、新技术在院内的临床应用。 7、特殊情况的手术。如：独眼患者行眼科手术、去势手术等。 上海市第六人民医院 医务处 申 请 约 谈 谈 话 审 批 归 档 （二） 相关人员约谈 （展开） 1、患方：患者或委托代理人。 2、医生：手术医生或床位医生。 3、行政：分管医疗干事，必要时分管处长 。 上海市第六人民医院 医务处 申 请 约 谈 谈 话 审 批 归 档 上海市第六人民医院 医务处 （三）行政谈话内容 场所固定：行政楼接待办公室 （配录像、录音） 1. 身份确认：委托人 2. 疾病告知：现有疾病、合并症、程度 3. 治疗方案选择 ：相关治疗方案、各方案对应 的治疗效果 和风险 4. 风险 因素告知：充分告知为什么容易发生风险 ，取得患 方的理解 5. 治疗风险 告知：告知可能发生的风险 及处理预案 上海市第六人民医院 医务处 申 请 约 谈 谈 话 审 批 归 档 上海市第六人民医院 医务处 （四） 行政审批 1. 2. 3. 4. 5. 审核内容 疾病状况（手术指征） 手术方案和手术医生 风险 因素（合并症，既往史，检查结 果） 患者意愿和医生意愿 申 请 约 谈 谈 话 审 批 归 档 1. 2. 3. 4. 审批意见 同意，请充分告知手术风险 及效果。 同意，请继续 完善相关检查 和准备。 考虑风险 极大（或手术效果不佳）， 建议保守治疗。 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 （五）材料归档 1. 2. 3. 4. 申请审 批材料 谈话记录 材料 审批电子登记表 谈话录 音资料 申 请 约 谈 谈 话 审 批 归 档 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 （五） 材料归档 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 四. 行政谈话的现状 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 定期通报反馈 对行政谈话中发现的问题和医疗安全隐患，定期在质量委员会 向科主任通报、反馈，实现医疗质量的可持续性改进。 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 五. 行政谈话的成效 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 （一） 投入-产出 行政谈话是低成本，高回报的医疗管理行为。 经行政谈话的风险治疗患者： 无1起重大医疗纠纷 ； 无1起医疗差错； 无1起医疗事故。 医疗安全的最后一道“防火墙” 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 （二）行政谈话成为医疗安全工作的重要组成部分 上海市第六人民医院 医务处 （三）行政谈话贯 穿于医疗安全工作系统 控 制 系 统 处 置 系 统 改进系统 1、预防：审批把关，预防 预 防 系 统 2、控制：围术期监控 3、处置：纠纷病人的治疗前谈话 4、改进：谈话情况定期分析 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 患 者 （四）行政谈话提升了内外服务的满意度 医生心理“减负” 医 生 1、向医院汇报审 批后，医生会有“免责”心态。 2、医院层面组织 大会诊、大抢救，主诊医生工作压力降低。 3、取得患者理解后，医生的心理负荷会有所下降。 患方感受到医院的“重视” 1、医生专人、专程、专项 告知。 2、特定的告知地点、告体人员、告知方式。 3、医院行政人员的直接干预。 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 六. 行政谈话的体会 加强了医患沟通 增强了医务人员的风险防范意识 有效地预防了医患纠纷和医疗差错 成为医疗质量监控的一种手段 上海市第六人民医院 医务处 目 录 医疗安全的定义 医疗安全事件发生的原因 医疗安全事件的防范 医疗突发事件的处置 上海市第六人民医院 医务处 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 2、医疗过程 基础性防范 环节性防范 终末性防范 三、医疗安全事件的防范 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 医疗纠纷统计 分析，科室纵向横向比较 医疗投诉、医疗事故、医疗纠纷 法院诉讼、司法鉴定、第三方调解 协商解决、医疗上访、事件甄别 医疗赔偿统计 分析，科室、个人 医责险、医院、科室、个人 作为教训总结 ，同时为医疗安全防范决策依据 三、医疗安全事件的防范 2.3 终末性防范 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 目 录 医疗安全的定义 医疗安全事件发生的原因 医疗安全事件的防范 医疗突发事件的处置 上海市第六人民医院 医务处 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 1、分类 医疗损 害：死亡、并发症、不愈、后遗症 医疗服务：态度、告知、衔接、繁琐 医疗收费：多收、打包、无项目、重复 医疗意外：火灾、水灾、风灾、停电 四、医疗突发性事件的处置 1 2 3 4 5 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 2、建立处理体系 领导 小组、工作小组、网络构建 分工明确、责任到人、AB角转换 预案制定、切合实际 、适时启动 信息发布、主体确定、口径一致 四、医疗突发性事件的处置 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 3、信息发布原则：四个“1” 1名新闻发 言人医院领导层 面 1个口径通报领导 小组确定 1个渠道发布宣传部门 1个部门接待院长办 公室、 宣传部门协 助 四、医疗突发性事件的处置 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 报告分管院长院长（在院长指导下处理） 4、报告等级及处置 一级：1个病员无重大医疗差错损 害 或3名以下家属反映 分管部门处 理（医务处、门急诊部、护理部、接待办 ） 二级：1个病员有重大医疗差错损 害 或4-7名家属反映 四、医疗突发性事件的处置 1 2 3 4 5 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 三级：1个病员有重大医疗差错损 害 或7-10名家属反映 报告分管院长 院长（在院长主持下处理） 四级：2个或以上病员有重大医疗差错损 害 或10名以上家属反映（群体性事件） 报告分管院长 院长、领导 小组 （院长主持下处理） 四、医疗突发性事件的处置 1 2 3 4 5 上海市第六人民医院 医务处 成立相关专业专 家抢救（治疗）小组 分管院长为组长 ，医务处处长为 副组长， 主要专业专 家为副组长 每日组织1-2次抢救讨论，明确主管、协管科室， 制定调整抢救方案 病情通报：向领导小组、院长报告；向上级部门报告 ；向病员家属通报。每日1-2次 建立与病员家属良好沟通机制 抢救设备、仪器、药品等全力保障措施 上海市第六人民医院 医务处 四、医疗突发性事件的处置 5、抢救小组成立与工作 1 2 3 4 5 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 6、事件调查 主管部门主持调查 1. 患方书面诉求 2. 当事医务人员书 面陈述 3. 当事科室书面意见 4. 职能部门讨论 意见 四、医疗突发性事件的处置 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 在院病人仍在治疗中原则上医务处 接待处理 出院病人或治疗结 束原则上接待办接待处理 医疗事件院内甄别制 定性定责向病人方及所在科室反馈 如不服可提出事故鉴定或法律诉讼 、第三方调解 赔偿 金额： 协商处理：赔偿 金额一般高于医疗事故处理条例标准 事故鉴定：赔偿 金额按照医疗事故处理条例 上海市第六人民医院 医务处 四、医疗突发性事件的处置 7、事件处置 1 2 3 4 2013年上海市医疗机构 上报纠纷 与事故情况分析 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 一、基本情况（来源：上海市医疗质 量安全监控系统上报） 数量：医患纠纷4071起，医疗损害70起 涉及二级科室前三位：普外科、骨科、产科 纠纷投诉事由：诊疗效果、药品与植入性器材、 服务态度 事故主要过失环节：手术或操作不当、告知不当 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 二、涉及场所 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 三、医患纠纷涉及学科 一级学科 1 2 3 4 1 1.4% 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 外科 30 42.9% 妇产 科 16 22.9% 急诊医学科 3 4.3% 内科 9 12.9% 耳鼻咽喉科 2 2.9% 麻醉科 3 4.3% 医学影像科 3 4.3% 医疗美容科 肿瘤科 口腔科 1.4% 1 1 1.4% 中医科 1 1.4% 事故学科分布 外科 妇产 科 内科 急诊医学科 医学影像科 麻醉科 耳鼻咽喉科 口腔科 医疗美容科 肿瘤科 中医科 三、医疗事故涉及学科 一级学科72科次 1 2 3 4 投诉事由数量占比（%） 诊疗 效果306472.15 服务态 度3067.21 药品与器 材 1904.47 诊疗费 用1804.24 医院管理 质量 1142.68 其他3939.25 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 四、投诉事由总体事由 1 2 3 4 5.9%3 4 上海市第六人民医院 医务处 手术操作不当 33 28.0% 告知不当 18 15.3% 误诊 漏诊 13 11.0% 观察不细与处理不 力 13 11.0% 9 7.6% 6.8% 用药不当 3.4% 辅检 不当 5 4.2% 病史缺陷 8 2.5% 植入器材缺陷 1 抢救不力 0.8% 管理缺陷 其他 会诊缺陷 检查 不全 3 1 7 2.5% 0.8% 事故环节 构成 手术操作不当 告知不当 误诊 漏诊 观察不细与处理不 力 用药不当 病史缺陷 辅检 不当 会诊缺陷 检查 不全 抢救不力 植入器材缺陷 五、事故过失环节分析：涉及过失环节 13类，118次 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 索赔额 上涨性质严 重 医患纠纷总 体现状 数量增长 小结 1 2 3 4 保障医疗安全之应对 策略 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 对医务人员对医院 如何应对 1 2 3 4 0102 03 应对 策略对于医院 健全体系，完善医疗质 量管理 实行医疗质量议事制 建立“综合信访接待办公室” 授予急诊医学科行政管理权 完善机制，强化责任 实行院科两级管理 建立追溯整改机制 建立职能部门工作例会制度 针对 薄弱，采取措施 推广临床路径 推进临床药师制 实行行政查房、行政谈话制 试行检查集中预约制 推进信息化建设 上海市第六人民医院 医务处 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 01 遵守医疗规 范-依法执业 提高医疗服务质 量02 03 规范医疗文书的书写尊重患者的选择 06 加强医患沟通 05 尽力履行告知义务 04 应对 策略对于医务人员 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 明确自身执业范围和执业资质 遵守各项规章制度和技术操作规程 1、遵守医疗规范-依法执业 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 2、提高医疗服务质量-一个坚持，一个倡导 坚持：“以病人为中心”和“以人为本”的服务理念 倡导：被动服务满意服务主动服务感动服务， 努力构建和谐的医患关系。 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 规范、准确、及时地记录 病情变化和诊疗过 程，是循证医学 的基本要求，更是医疗机构在复杂的医疗纠纷 中立于不败之地根本法宝。 坚决杜绝“二不”：只说不干、只干不记 切忌：说得多、干得差、记得少 3、规范医疗文书的书写-准确及时 1 2 3 4 上海市第六人民医院 医务处 上海市第六人民医院 医务处 首先从程序上尊重、保障患方权利，增加与患方沟通的机会，达成彼此的理解； 其次避免诉讼 中出现法律风险 ，在合