急慢性化脓性中耳炎医学课件

急性化脓性中耳炎 延安大学附属医院耳鼻喉科 屈丽萍主任医师 急性化脓性中耳炎 是细菌进入中耳引起急性化脓性感染称 之。 致病菌：溶血性链球菌，金黄色葡萄球 菌，肺炎双球菌，变形杆菌多见。 病因 耳咽管途径：（1）上感，（2）急性传 染病猩红热、麻疹，（3）哺乳位置不 当，（4）过度用力擤鼻不当，不洁的水中 游泳。 外耳道、鼓膜途径：鼓膜外伤，致病菌 经破裂的鼓膜引起感染。 血行感染，少见。 病理： 早期 ：RBC ：渗出 WBC：渗出 血浆 ： 纤维蛋白渗出。 粘膜充血肿胀。 逐渐变为脓性。 临床表现： 症状： 1穿孔前：（1）全身症状明显，发热， 全身乏力，食欲减退。（2）小儿伴腹泻， 耳痛剧烈，（3）耳聋并耳鸣 2穿孔后：（1）全身症状明显减轻，（2 ）耳痛明显减轻，（3）耳听力反稍好转。 临床表现： 体征： 1、耳镜检查：（1）穿孔前：鼓膜标志消失， 普遍充血，外凸，其中心有黄色（2）穿孔后： 有时外凸部分顶点可见针尖大小穿孔，出现灯塔 征（渗出物从穿孔处呈现星星闪烁状搏动漏出） 。 2、听力改变：呈传导性聋，穿孔后听力可有 改善。 3、触诊：乳突骨膜有压痛，WBC升高，N升 高。 急性化脓性中耳炎鼓膜病变 诊断 根据临床表现症状+体征即可确诊。 在婴儿：因鼓膜较厚，岩鳞裂也未闭合 ，易引起颅内并发症，须加警惕。 治疗： 全身：足量有效抗生素，首先青霉素、红霉素 先锋霉素、菌得治静滴控制感染。以防转为慢性 ，保持耳咽管通畅，用麻黄素滴鼻液。 局部治疗：1、穿孔前：（1）耳腔滴2%碳酸 甘油（2）鼓膜切开术，当下这两种不常用，鼻 腔滴药关键。2、穿孔后：治疗原则：保持良好 引流为主。先用3%双氧水洗净外耳道脓液并拭干 ，用抗生素滴耳剂，（氯霉素，黄连素，新霉素 ，四环素）可根据药敏选择抗生素。干耳3月以 后可行鼓膜修补术。 慢性化脓性中耳炎 延安大学附属医院耳鼻喉科 屈丽萍主任医师 慢性化脓性中耳炎 是最常见而有时危及生命的疾病，为中 耳粘膜，粘膜下层或深骨膜至骨质的慢性 化脓性炎症。 病因 急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当 为急性坏死性中耳炎延续，多见小儿 上鼓室胆脂瘤 鼻咽部存在的慢性病灶 致病菌： 金葡菌，变形杆菌最多见，绿脓杆菌 次之，二者混合感染多见。 病理： 单纯型：局限于中耳黏膜炎性病变。 骨疡型：鼓室黏膜充血，水肿并增殖， 可形成肉芽或息肉。 胆脂瘤型：在显微镜下此种胆脂瘤呈一 变形物质，有脱落上皮，胆固醇结晶及碎 屑等组成。 临床表现 症状：共同点耳流脓、耳聋，重者出现头痛 、眩晕、呕吐、面瘫、发热等。不同鉴别要点： 三型分别讲慢性化脓性中耳炎三型鉴别点 单纯型 骨疡型 胆脂瘤型 1流脓性 粘液及粘脓无 脓性带血多臭 脓性奇臭可为豆渣样 质 臭味 2流脓时 间歇性 持续性 持续性脓少则穿孔 间 为痂皮堵 3听力 轻度传导性聋 较重传导性聋 较重，晚期为混合性 4鼓膜 穿孔中央型 边缘型鼓室有 松弛部穿孔奇臭 肉芽和息肉 5乳突X 无骨质破坏 鼓窦区边缘模 骨质破坏1cm以上 线拍片 糊 6并发症 无 无或有 有 7治疗原 非手术 清除肉芽或息肉 必须手术 则 局部滴药无效手术 手术目的：（1）预防并发症（颅内外） （2）利 于干耳 （3）保存原有听力或增进听力。 ： 慢性化脓性中耳炎鼓膜紧张部穿孔 慢性化脓性中耳炎鼓膜紧张部穿孔 慢性化脓性中耳炎三型鉴别点 单纯型 骨疡型 胆脂瘤型 1流脓性 粘液及粘脓无 脓性带血多臭 脓性奇臭可为豆渣样 质 臭味 2流脓时 间歇性 持续性 持续性脓少则穿孔 间 为痂皮堵 3听力 轻度传导性聋 较重传导性聋 较重，晚期为混合性 4鼓膜 穿孔中央型 边缘型鼓室有 松弛部穿孔奇臭 肉芽和息肉 5乳突X 无骨质破坏 鼓窦区边缘模 骨质破坏1cm以上 线拍片 糊 6并发症 无 无或有 有 7治疗原 非手术 清除肉芽或息肉 必须手术 则 局部滴药无效手术 手术目的：（1）预防并发症（颅内外） （2）利于干耳 （3）保存原有听力或增进听力。 紧张部大穿孔胆脂瘤型中耳 炎松驰部穿孔 治疗原则 局部滴药，对单纯型和骨疡型，以双氧 水清洗，局部滴抗生素药水，单纯干耳3月 以上不能自行愈合者可行鼓膜修补术，沙 棘油贴补。 胆脂瘤型一经确诊，马上手术。 五鉴别诊断： 1-中耳癌-鳞癌多见 2-TB中耳乳突炎：鼓 室新生物触之易出血，分泌物为血性，病 检确诊（分泌物涂片） 慢性化脓性中耳炎 颅内并发症 延安大学附属医院耳鼻喉科 屈丽萍主任医师 颅内并发症(重点) 硬脑膜外脓肿 硬脑膜下脓肿 乙状窦血栓性静脉炎 耳源性脑膜炎 耳源性脑膜肿 脑积水。 颅外并发症(简述) 耳后骨膜下脓肿 迷路炎 颈深部脓肿 岩尖炎 耳廓湿疹 颅内并发症 通常起因于中耳乳突的化脓性感染，炎症 有以下几种途径侵入颅内 感染途径： 通过缺损的骨壁：最常见鼓窦盖，鼓室 盖，陶特曼氏三角区（由乙状窦，岩上窦 ，骨迷路三者为界构成的鼓窦后方的颅后 窝骨板三角区），乙状窦为骨质胆脂瘤或 外伤致感染扩展到颅中窝或颅后窝。 颅内并发症 小儿可经未闭合岩鳞裂或岩下裂孔侵 入颅内。 通过血循环：中耳黏膜内与脑膜相通的 小血管传入颅内，或通过血流直接运载感 染等。 通过内耳：先经前庭窗蜗窗、迷路 瘘管化脓性迷路炎再借蜗小管 前 庭小管、内外淋巴管、第八脑神经 颅内 。 耳源性脑膜炎 延安大学附属医院耳鼻喉科 屈丽萍主任医师 耳源性脑膜炎 是耳源性的软脑膜与蛛网膜化脓性感染 ，按病变范围分局限性，弥漫性两类。局 限性属于硬脑膜下脓肿，弥漫性是耳源性 化脓性弥漫性软脑膜与蛛网膜炎。 感染途径： 中耳感染：直接侵犯软脑膜和蛛网 膜。间接经迷路炎，乙状窦血栓性神 经炎，硬脑膜外脓肿等。 临床表现： 与流脑症状基本相似： 早期：以高热与持续性头痛为主，伴恶 心、呕吐。 晚期：头痛部位不定，可为全头痛，呕 吐呈喷射状。 脉搏与体温一致，伴有精神、神经症状 ，烦躁不安，易激动，抽搐，重者嗜睡， 谵妄，昏迷，累及局部脑血管及脑实质。 可出现肢体瘫痪、失语症，以及相关的脑 神经麻痹，（如、 等脑神经）等。 临床表现 晚期出现小便失禁，瞳孔散大，因脑疝 导致呼吸停止及循环衰竭死亡。 脑膜刺激症：颈有抵抗或颈项强直，角 弓反张，克氏、布氏征阳性，腹壁反射、 提睾反射减弱。膝反射、跟键反射亢进 。 脑积液压力增高，WBC，以多核WBC为 主，蛋白，糖含量。氯化物，细菌 培养阳性，以上诸点只能诊断化脓性脑膜 炎，至于是否为耳源性的，应注意以下几 点： 临床表现 耳痛史：中耳炎急发，如耳痛，流脓增 多或突然明显减少，同侧头痛，耳后肿起 等。 耳部检查：如有下述情况之一，须考虑 脑膜炎与耳痛有关：A、耳内有强烈臭味B 、脓液引流不畅并脓液博动 C、鼓室内有 肉芽，息肉或胆脂瘤状物 D、鼓膜松弛部 或紧张部边缘性穿孔 E、残余鼓膜或鼓室 黏膜明显充血F、骨性外耳道后壁下塌G、 乳突区有压痛。 临床表现 颅内外并发病联合出现：例如：脑膜炎 并脑脓肿或横窦血栓性静脉炎；在脑膜炎 之前或同时出现耳后脓肿，耳后瘘管，迷 路炎，面瘫等，更应考虑耳源性。 脑积液细菌培养或涂片检查均为阳性。 乳突X线拍片示：发现乳突病变。 诊断及治疗原则 诊断： 临床表现和有关检查体征即可确诊。 治疗原则 ： 足量消炎药物的应用，并重视支持疗法 施行乳突探察术，清除中耳病灶最为重要 颅内压高可降颅压 鉴别诊断 与流脑，结脑相鉴别 脑脊液检查 耳源性与流脑相同 结核性 1、压力： 明显升高 正常或升高 2、外观： 轻度混浊或脓性 透明或毛玻璃 3、细胞： 1000/mm，中性为主 20-1000/ mm，淋巴 为主 4、蛋白： + + 5、葡萄糖： 减少或消失 明显减少 6、氧化物： 轻度减少 明显减少 7、凝聚力： 轻度凝聚或成细胞状 放置6-24h后可凝聚 成极柔细的蛛网状薄 膜涂片检查可有嗜酸 杆菌 鉴别诊断 症状和体征 耳源性 流脑 结脑 1、发病 与中耳炎有关 流行季节和流行地区 结中耳炎或全身 其它处结核病灶 2、体温 高热，脉搏与之 同耳源性 低热脉细微不规 与脉搏 相呼 则 3、头痛 部位不定，有 弥漫性发展快 弥漫性，前驱期头 时偏患侧发展快 痛可剧但强度渐增 4衰竭恶 早期不显著，晚 严重 严重 心呕吐 期以谵妄为主 5、脑膜刺激症 阳性 强阳性 阳性 6、其它 可并其他耳源性 皮肤粘膜有瘀斑点 多为儿童青年进展 颅 外并发症 瘀斑处穿刺刮片+ TB一般中毒症状 耳源性脑脓肿 延安大学附属医院耳鼻喉科 屈丽萍主任医师 耳源性脑脓肿 是化脓性中耳炎的严重并发症，重者危 机生命，耳源性脑脓肿以颞叶脓肿多见， 小脑脓肿次之 。 致病菌 以杆菌为主 ，杆菌中以各种变形杆菌居 首位，绿脓杆菌次之，球菌中则以草绿色 链球菌及溶血性金葡菌多见。 感染途径 通过缺损的骨壁，此途径主要 。 通过血循环次之 。 通过内耳发生感染多引起小脑脓肿。 病理： 分三期，详细的同学们看书，局限性脑 膜期、化脓期、包膜形成期 。 临床表现 典型脑脓肿的症状和体征可分四期 起病期： 一周左右，畏寒，发热，头痛 ，呕吐，轻度颈强直，脑脊液细胞数及蛋 白稍有增加。 隐期：也叫潜伏期，10天至数月，多无 明显症状，细加追问，可发现有便秘、不 规则头痛，烦躁易怒，或抑郁不乐，此期 脑脊液恢复正常。 临床表现 显期： 脓肿已形成 此期症状分三类 （1） 一般症状午后低热、或体温在 正常以下，如有高热，而有慢脉者，诊断 意见较大，此外食欲不振，便秘，高度消 瘦无力等。 （2）颅内压增高症状：A头痛，主要 症状，极剧烈，夜间更重，致病人可能忍 受在夜间喊叫，常伴有嗜睡或轻度神志不 清，故病人虽头痛剧烈但不频繁诉说，只 当问他时，才答诉头痛， 临床表现 这是脑脓肿头痛的重要特色，头痛部位 不定，可同侧患侧，多为弥漫性前额部头 痛，小脑脓肿时表现枕部头痛。B呕吐，喷 射状，更有诊断意义。C视神经乳头水肿， 因视神经鞘内的脑脊液回流及眼静脉血流 受阻之故。D意识障碍，最后表情淡漠， 嗜睡，昏睡神志不清，发展昏迷。E慢脉， 迷走神经中枢受累之故。 临床表现 局灶性症状：不定 A、颞叶脓肿 对侧肢体偏瘫 对侧中 枢性面瘫 累及皮层运动区多出现对侧下 肢及上肢瘫痪 失语症 脓肿位于主侧半球 出现运动性失语症（口语运用不能）脓肿 位于主侧颞叶后部或颞蝶叶底面时，出现 命名性失语（不能正确说出日常用品的名 称）累及到颞上回后部，出现感 临床表现 性失语（答非所问，文不对题） 累及 视辐射，可出现同侧偏盲，同侧瞳孔扩大 B、小脑脓肿： 中枢性眼震，同侧肢 体肌张力减弱或消失，辨距不良 共济失调 指鼻不准 格氏症偏患侧。 终期：也叫末期，常因脑疝形成或脓肿 嵌入脑室而死亡。脑疝发生，常先呼吸停 止，在人工R下，心跳，脉搏有时可能 临床表现 维持数小时，至数日，如脓肿破入脑 室，则突然发生剧烈头痛，反复呕吐，昏 迷，高热，颈强直，最后深昏迷、呼吸和 心跳停止。 在临床上，很少能看到分期如此明确 ，因脓肿本身可引起许多其他颅内变化， 如脑水肿，脑积水移位等，故症状较复杂 ，必须仔细慎重分析。 诊断 仅参考以下6点 1、病期：发生于其他颅内并发症之后， 脓肿形成之前有一脑炎期。 2、头痛：其他症状之减轻或消退，而头 痛与日俱增，非药物所能制止。 3、神志：体温趋向正常，反而出现精神 萎靡，淡漠，嗜睡，慢脉。 4、间歇性恶心，呕吐及无意识动作者 。 5、颅内压甚高，脑脊液改变轻微 。 诊断 6、乳突探查术中的发现不足解释现有症 状者，借助特殊检查，加参考6点，诊断依 据基本充分。 X线排片：头颅正侧位，可见颅压增高 ， 或松果体发生移位，脑超声波检查： 幕上脓肿可出现脑中线移位 眼底检查：视乳头水肿脑电位：颞叶脓 肿，诊断有帮助 A造影：颈内A造影，对幕上脓肿者可行 椎A造影，疑幕下脓肿可行。 诊断 腰穿：对颅内压高的要慎重对待，以防 脑疝发生。 脓肿穿刺：经乳突术腔作诊断性穿刺（ 脑穿刺，颞叶穿刺，小脑穿刺）。 全脑或脑室造影：本法危险，一般不常 用 脑CT扫描