小儿内科132014本科急性肾炎课件

急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 （Acute Acute glomerulonephritisglomerulonephritis） 重庆医科大学儿童医院重庆医科大学儿童医院 李李 秋秋 教授教授 概概 念念 (Concepts)(Concepts)： 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎/ /急性肾炎综合征急性肾炎综合征 （Acute Acute glomerulonephritisglomerulonephritis or Acute nephritic syndrome or Acute nephritic syndrome ） vv 病因不一病因不一 vv 发病机理不一发病机理不一 vv 起病急起病急 vv 临床：血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率临床：血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率 重庆医科大学儿童医院重庆医科大学儿童医院 各种肾炎住院构成比各种肾炎住院构成比 重庆医科大学儿童医院重庆医科大学儿童医院 急性肾炎住院构成比急性肾炎住院构成比 疾病名称疾病名称93-97 93-97年年98-200298-2002年 年2003-20072003-2007年年 原发性肾小原发性肾小 球疾病球疾病 IgAIgA肾病肾病1(0.07)1(0.07) 28(1.64)28(1.64) 210(5.38)210(5.38) IgMIgM肾肾肾肾病病 - - 2(0.12)2(0.12) 4(0.10)4(0.10) 急进性肾炎急进性肾炎 - - 4(0.23)4(0.23) 32(0.82)32(0.82) 急性肾炎急性肾炎371(26.13) 371(26.13) 373(21.89)373(21.89) 621(15.92)621(15.92) 慢性肾炎慢性肾炎31(2.18) 31(2.18) 33(1.94)33(1.94) 62(1.59)62(1.59) 迁延性肾炎迁延性肾炎13(0.92) 13(0.92) 8(0.47)8(0.47) 62(1.59)62(1.59) 肾病综合征肾病综合征565(39.79) 565(39.79) 495(29.05)495(29.05) 817(20.95)817(20.95) 孤立性血尿孤立性血尿71(5.00) 71(5.00) 37(2.17)37(2.17) 33(0.85)33(0.85) 孤立性蛋白尿孤立性蛋白尿1(0.07) 1(0.07) 3(0.18)3(0.18) 4(0.10)4(0.10) 继发性肾小继发性肾小 球疾病球疾病 紫癜性肾炎紫癜性肾炎8(0.56) 8(0.56) 75(4.4)75(4.4) 405(10.38)405(10.38) 狼疮性肾炎狼疮性肾炎1(0.07) 1(0.07) 2(0.12)2(0.12) 1(0.03)1(0.03) 乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎4(0.28) 4(0.28) 39(2.29)39(2.29) 28(0.72)28(0.72) 药源性血尿药源性血尿4(0.28) 4(0.28) 4(0.23)4(0.23) 11(0.28)11(0.28) 遗传性肾小遗传性肾小 球疾病球疾病 先天性肾病综合征先天性肾病综合征 - - 12(0.7)12(0.7) 64(1.64)64(1.64) 遗传性进行性肾炎遗传性进行性肾炎 - - 1(0.06)1(0.06) 4(0.10)4(0.10) 重医儿院重医儿院1515年住院儿童泌尿系统疾病病种构成年住院儿童泌尿系统疾病病种构成(%)(%) 急性链球菌感染后肾小球肾急性链球菌感染后肾小球肾 炎炎 Acute post- streptococcal Acute post- streptococcal glomerulonephritisglomerulonephritis (APSGN)(APSGN) 一、概述一、概述 (Introduction )(Introduction ) 1.1.定义定义: : 2.2.发病季节：发病季节：春秋两季常见；春秋两季常见； 3.3.发病年龄发病年龄：5-105-10岁多见岁多见， 2 2岁罕见。岁罕见。 4.4.性性 别：别：男：女男：女=2=2：1 1 二、病因、发病机理二、病因、发病机理 （Etiology and pathogenesis)Etiology and pathogenesis) 1.1.病因：病因： A A组组溶血性链球菌溶血性链球菌 不同感染途径所致的不同感染途径所致的APSGNAPSGN的差异的差异 2.2.发病机理发病机理 (Pathogenesis)(Pathogenesis) 尚不清楚尚不清楚 免疫介导损伤免疫介导损伤: :循环免疫复合物（循环免疫复合物（CICCIC）(M(M蛋白）蛋白） 原位免疫复合物致病（内链素）原位免疫复合物致病（内链素） 抗基底膜抗体抗基底膜抗体 自身抗体（酶）自身抗体（酶） 细胞免疫异常的参与细胞免疫异常的参与: : CD4+TCD4+T及其亚群：及其亚群：TH1/TH2;TH17/TregTH1/TH2;TH17/Treg，等，等 三、病理生理三、病理生理 ( (PathophysiologyPathophysiology) ) 四、病理四、病理 (Pathology)(Pathology) 特点特点：弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎：弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。 1.1.光镜：光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾炎弥漫性毛细血管内增生性肾炎 2.2.电镜：电镜：电子致密物电子致密物“驼峰驼峰”样沉积样沉积 3.3.免疫荧光：免疫荧光：IgGIgG、C3C3沉积沉积 光镜（Light microscope） 单个核细胞和中性白细胞的浸润导 致肾小球细胞数量明显增多。 HE x 260 PAS x 260 HE1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞 电镜（Electron microscopy) EM 4，000 8，000 毛细血管内增生性肾小球肾炎 免疫荧光（Immunofluorescence） 五、临床表现五、临床表现（Clinical manifestationClinical manifestation，重点，重点 ） 1. 1.前驱感染和一般表现：前驱感染和一般表现： 2. 2. 典型表现（典型表现（Typical casesTypical cases）：）： 血血 尿（尿（hematuriahematuria） 蛋白尿（蛋白尿（proteinuriaproteinuria） 尿尿 少（少（ oliguriaoliguria ） 水水 肿（肿（ edemaedema，部位、性质、程度）部位、性质、程度） 高血压（高血压（hypertensionhypertension） 水肿、尿少水肿、尿少( (edema,edema, oliguriaoliguria) ) 血血 尿尿 肉眼血尿（肉眼血尿（Gross Gross hematuriahematuria） 镜下血尿镜下血尿 （Microscopic Microscopic hematuriahematuria） ： 高血压高血压 高血压判断高血压判断 血压（血压（mmHgmmHg） 学龄前学龄前 120/80120/80 学龄儿学龄儿 130/90130/90 高血压高血压(Hypertension)(Hypertension) 3.3.重型表现重型表现 (Severe cases)(Severe cases)： 严重循环充血严重循环充血(Acute circulate congestion(Acute circulate congestion，Hyperemia)Hyperemia): :轻者、重者轻者、重者 高血压脑病高血压脑病(Hypertensive encephalopathy)(Hypertensive encephalopathy)：机理、表现、依据机理、表现、依据 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 (Acute renal failure):(Acute renal failure): 4.4.非典型表现（非典型表现（Atypical casesAtypical cases ）： FF无症状型无症状型 FF肾外症状型肾外症状型 FF肾病综合征型肾病综合征型 六、实验室检查六、实验室检查 (Laboratory)(Laboratory) 1.1.尿常规尿常规 (Routine urine test)(Routine urine test) 2.2.血液检查血液检查(Blood analysis)(Blood analysis)：稀释性贫血，血沉：稀释性贫血，血沉 3.3.肾功能肾功能 (Renal function)(Renal function) 4.4.链球菌感染证据链球菌感染证据：ASO,A-ASO,A-DnaseB,A-HaseDnaseB,A-Hase, , A- A-DPNaseDPNase 5.5.血清补体血清补体（Serum complementSerum complement）：）：CH50CH50、C3C3 （2-8W2-8W） 七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断 (Diagnosis and differential)(Diagnosis and differential) 典型链感后肾炎诊断：典型链感后肾炎诊断： 链感史链感史 临床症状临床症状 实验室依据：尿检异常、实验室依据：尿检异常、ASOASO、C3C3 鉴别诊断鉴别诊断（Differential diagnosisDifferential diagnosis）： vv其它病原体引起的感染后肾炎其它病原体引起的感染后肾炎 vv慢性肾炎急性发作慢性肾炎急性发作 vv急进性肾炎急进性肾炎 vv肾病综合征（略）肾病综合征（略） 八、治疗八、治疗 (Treatments)(Treatments) 原则原则： 对症治疗为主的综合性治疗措施对症治疗为主的综合性治疗措施 重症处理重症处理 防治并发症防治并发症 保护肾功能保护肾功能 促进自然恢复促进自然恢复 1.1.一般治疗：一般治疗：休息休息、饮食、饮食 2.2.清除残余感染灶：清除残余感染灶：抗生素（青霉素，大环内酯类）抗生素（青霉素，大环内酯类） 3.3.对症治疗及重型病例的处理对症治疗及重型病例的处理 w w 高血压及高血压脑病的治疗高血压及高血压脑病的治疗： 利尿、降压剂（脑病时硝普钠）利尿、降压剂（脑病时硝普钠） w w 水肿及严重循环充血水肿及严重循环充血: : 利尿剂利尿剂, ,减轻心脏负荷药物（本院：速尿减轻心脏负荷药物（本院：速尿+ +多巴胺多巴胺+ +酚妥拉明）酚妥拉明） w w 肾功能不全的处理：肾功能不全的处理：利尿、早期透析利尿、早期透析 vv AGNAGN利尿：禁用保钾利尿剂利尿：禁用保钾利尿剂 九、病程与预后 (Prognosis)(Prognosis) l2周：临床症状改善； l4-8周：尿常规正常； l4-8月：Addis计数正常 l多数预后良好 思考题：思考题： 患儿，男，患儿，男，7.57.5岁，因浮肿少尿岁，因浮肿少尿1 1周诉视物不清周诉视物不清1 1天天 抽搐一次入院，病前抽搐一次入院，病前2 2周有咽痛、发热病史。查体周有咽痛、发热病史。查体 ：心率：心率7979次次/ /分分, ,血压血压136/94mmHg136/94mmHg，面部及下肢，面部及下肢 非凹陷性浮肿