小儿急性喉炎的诊治课件

小儿急性喉炎的诊治 病例特点 ： 2011年5月4日12kg18月男 性别年龄体重入院时间 病例特点 主诉系“咳嗽、声音嘶哑1天”入院。 现病史 患儿昨日受凉，夜间开始出现咳嗽，呈空空样咳嗽，无明显 昼夜之分，伴有声音嘶哑，以吸气末明显，晨起出现发热， 体温38，无恶心、呕吐，未予处理，今日傍晚开始出现症 状明显加重，伴有气促，呼吸困难，烦躁，口唇略绀。 病例特点 一般情况： 否认异物吸入史。 精神稍差，胃纳尚可，二便正常。 过敏史、系统性疾 病史、家族史 否认食物、药物过敏史。 否认先天性候喘鸣及既往类似咳喘病史。 父母体健，非近期结婚，否认哮喘，高血压、糖尿 病等家族遗传性疾病史。 病例特点 病例特点 T:38.2，神智清楚， 精神欠佳，烦躁，有汗 ，呼吸不畅，口周略绀 ，三凹征（+）， R35bpm，双肺呼吸音粗 糙，吸气末可闻及喉喘 鸣音，无湿性罗音， HR140bpm，心律尚齐， 腹软，肝脾肋下未及， NS（-） 体格检查： 辅助检查 辅助检查 血气分析：pH 7.36，PaO2 57.8 mmHg，PaCO2 56.8mmHg，有低氧血症、二氧化碳潴留 电解质：K+3.9mmol/L，Na+142mmol/L，Cl- 100.5mmol/L，Ca2+2.25mmol/L 肺功能测定：阻塞性肺通气功能障碍（ 提示大气道阻塞） 血常规（急诊11.05.04）示：WBC7.0109/L， N%41.2%,L%47.9% 喉镜特点 诊断及诊断依据？ 治疗？ 诊断及诊断依据 1.系“咳嗽、声音嘶哑1天”入院 2.空空样咳嗽，渐行性加重，伴声音嘶哑，有气促，呼 吸不畅，时有烦躁，多汗， 3.查体：吸凹征（+），双肺吸气末可闻及少许喉喘鸣音 ，无湿性罗音 4.现处于春季好发季节， 5.排除异物吸入及先天性喉喘鸣史。 诊断依据 诊诊断 急性感染性喉炎（喉梗阻） 1. 监测血氧饱和度（80%，未 吸氧），中心吸氧改善症状， 2.大剂量布地奈德混悬液雾化 吸入应用，（2mg/次x2次） ， 3.静脉激素（甲基强的松龙）应用 减轻喉头水肿。（有抗炎和抑制变 态反应等作用，能及时减轻喉头水 肿，缓解喉梗阻。可口服泼尼松， 静点地塞米松或氢化可的松 ） 4.补液、抗感染对症支持治疗。（ 广谱抗感染治疗，因病情进展迅 速，必要时可选1到2种抗生素） 治疗 治疗 患儿烦躁明显，雾化不愿意配合，仍有呼吸困难，三凹征明显， 积极联系耳鼻喉科会诊拟行气管切开。 治疗 经过大剂量布地奈德（2mg/次）雾化吸入，并予以镇静对症处理后患儿 呼吸困难较前改善，血氧饱和度升至99%，无需再气管插管。 治疗 CRP11.15mg/L, 大便常规白细胞0-3/HP,镜检无异常， 复查血气低氧血症及二氧化碳潴留消 失。 后期治疗 完善辅检： 3. 补液供能支持治疗； 后期治疗 1. 继续抗感染治疗； 2.雾化中激素减量（布地奈德1mg/次）； 4.观察呼吸及声嘶情况。 后期治疗 第2天：次日仍有发热，最高 体温39，空空样咳嗽缓解， 仍有声音嘶哑，呼吸困难好转 第3天：声嘶逐渐缓解 ，体温下降。 治疗后改善情况 后期治疗 达峰容积比正常 达峰时间比正常 复查肺功能 诊断分析及病例 思考 急性喉炎： 由病毒或细菌感染引起的喉部粘膜 急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽， 声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临 床特征，冬春季节多发，且多见于 婴幼儿。 概念 BB E E C C DD AA 小儿喉腔相对成人狭窄 喉软骨发育未完善 喉和声带粘膜薄嫩， 血管和淋巴结丰富， 容易发生充血和水肿 小儿咳嗽和排痰能力较弱，分 泌物容易在漏斗状的喉部聚集 炎症时，更容易引起喉部狭窄 生理 特点 生理特点 解剖特点 度度 患儿在安静 时正常，仅 限于活动后 出现吸气性 喉喘鸣和呼 吸困难，肺 部呼吸音和 心率无改变 于安静时亦出 现喉喘鸣和吸 气性呼吸困难 ，肺部听诊可 闻及喉传导音 或管状呼吸音 ，心率增快： 120140bpm 度 除度症状外 ，患儿因缺氧 出现烦躁不安 ，口唇和趾指 端发绀，惊恐 ，多汗，呼吸 音明显降低， 心率快： 140160bpm 患儿渐显衰竭 ，昏睡状态， 由于无力呼吸 ，三凹征可不 明显，但面色 苍白或发灰， 双肺呼吸音几 乎消失，心率 不齐，心音低 钝。 度 喉梗阻分度 鉴别诊断 气管 异物 家人否认异物吸入史，无刺激性咳嗽，无气管拍击音，故 目前诊断依据不足，必要时行胸透检查。 先天性 喉畸形 如喉蹼及先天性喉鸣可伴有呼吸困难，但无声嘶及咳嗽、发 热，故不考虑 急性会 厌炎 亦称急性梗阻性声门上喉炎，多见于3-6岁的儿童，可表现 为发热，烦躁，极度的呼吸困难，咳嗽，流涎，吞咽困难， 但声音多不嘶哑，无犬吠样咳嗽，该患儿暂不考虑。 咽后 脓肿 多见于1岁以内的婴儿，可伴有呼吸困难，但无声嘶及犬吠 样咳嗽，无发热，而且查体可见咽后壁红肿及同侧颈淋巴 结炎，故诊断不考虑。 婴幼儿 哮喘 诊断依据为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与 接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼 吸道感染、运动有关。发作时双肺可闻及散在或弥漫性以 呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。支气管舒张剂有显著 疗效。除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。 支气管舒张试验可协助诊断。该患儿喘息表现为吸气性喉喘 鸣，故排除。 鉴别诊断 有较高的糖 皮质醇受体 结合力 抗炎作用强 阻止过敏介质的释放 和各种过敏介质的活 性 可使微小血 管收缩 减轻炎症反 应 抑制组织中生长因子和 组织因子的释放，使粘 膜上肥大细胞分泌减少 ，并通过对t淋巴细胞和 嗜酸性粒细胞的再分配 ，使其在血循环中数量 明显减少 减少水肿和 毛细血管扩 张 抑制色太和5-羟色 胺引起的炎性反应 有直接缩血管的作 用，降低血管通透 性，减轻粘液分泌 和粘膜水肿 抑制炎症反 应和向炎症 部位移动 减少中性粒细胞和 巨噬细胞向炎症部 位游走和聚集 布地奈德雾化短期改善症状的机理 布地奈德 快速起效，可在短时间内控制急性喘息和呼吸困难症状 布地奈德雾化短期改善症状的机理 高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效 大剂量激素雾化应用很安全 布地奈德是目前唯一可布地奈德是目前唯一可 以雾化吸入的吸入型糖以雾化吸入的吸入型糖 皮质激素皮质激素 它具有高效、快速、使它具有高效、快速、使 用方便用方便 等特点等特点, ,适用于适用于 大于大于6 6个月的所有人群个月的所有人群 大剂量短期使用布地奈德 对血浆皮质醇浓度无显著量 效影响 研究结果显示：布地奈德治 疗2年及5年后，男孩和女孩 的身高与未用激素的同龄儿 童组相比均无显著性差异。 讨论 1.布地奈德是一具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素。 2.药理作用：1）它能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体 膜的稳定性。 2）抑制免疫反应和降低抗体合成，从而使组 胺等过敏活性介质的释放减少和活性降低。 3）能减轻抗原抗体结合时激发的酶促过程， 抑制支气管收缩物质的合成和释放。 减轻平滑肌的收缩反应。 对 比 以往用肾上腺素 吸入治疗喉头水肿， 主要利用其血管 收缩作用； 现令舒雾化吸入作用 更全面， 除了血管收缩作用外， 还有抗水肿、抗炎作用 急性、亚急性和长期毒性 研究发现 本品的全身作用， 如体重下降、淋巴组织 及肾上腺皮质萎缩， 比其他糖皮质激素 弱或相当。 作用机制： 激素与细胞浆内的激素受体结合， 并转运进入细胞核影响核酸的转 录而缓慢地发挥抗炎作用。 激素与细胞膜激素受体结合， 在数分钟内就能生效。 经典途径 非经典途径 。 膜受体数量仅占受体 总量的10%-25%左 右，它的解离常数远 高于浆受体的解离常数 须高剂量吸入激素，才能有效启动数量少、 亲和力弱的膜受体快速通道，从而保证疗效 药理作用： = + 呼吸道 消化道 全身生物利用度 全身血液循环 研究表明： 给予儿童和成人吸入相同剂量的糖 皮质激素后，两者的药时曲线下面 积相似，儿童患者一般无需按公斤 质量计算用量。 洪建国.不断提高儿童支气管哮喘 的诊治水平【J】中华儿科杂志， 2008，46（10):721-723 治疗原则： 适当的抗感染+雾化吸入布地奈德混悬液 布地奈德用法： 初始剂量多数为 吸入； 或多剂吸入，1mg/ 次，2-3次/d,疗程约3-5d. 2mg/次 单剂 布地奈德雾化吸入给药特点： 局部给药治疗指数高、安全性好 直接作用于气道粘膜，局部作用强 局部药物浓度愈高，疗效亦愈好 最不需要患儿刻意配合， 适用于任何儿童年龄 药量仅为全身用药量的几十分之一， 避免或减少全身给药可能产生的潜在不良反应 综 合