尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略课件

尖端扭转性室性心动过速的 机制及治疗策略 阜外心血管病医院 朱俊 认识尖端扭转性室速的重要性 l是院内外猝死的重要原因之一 l是可以预防并可以进行有效治疗的恶性心律 失常 l发生率全球都没有统计，虽然先天性比较少 见，但获得性TdP绝不是罕见的心律失常 l药物性长QT造成扭转性室速越来越引起重视 l1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征而首 先提出扭转性室速 ( Torsade de Pointes， TDP)的 概念 l其心电图特点为: VT的QRS波群为多形性, RR间期不等,心室率 200250次/分 VT发作时QRS波群极性及振幅呈时相性变化, 即 QRS波群围绕等电位线形成扭转 VT可以自发终止,但也可进展为VF QT间期延长 l限于当时的认识水平，在命名时没有强调这一恶性心 律失常的本质，而是做了表形上的描述 尖端扭转性室速(TDP) Tdp持续发作 现代重要的概念 l尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速 l一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别： 是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象 不伴有QT间期延长者诊断为多性室速 伴有QT延长者诊断为扭转性室速 l室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的 根据： 多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点， 但不合并QT延长就不是TdP 长QT伴巨型T波 QT=740ms 心脏间歇后短阵室速发作 QTc延长的定义 l应用心率校正的QT间期，即QTc l有多种心率校正的公式，但均为一种数学上的 计算，没有一种是经过临床或生理学校正的 lBazett公式之所以常用是因为容易记 l在心率过高时Bazett公式容易高估 l将来有可能应用Fridericia公式（RR间期开立 方） l目前临床仍以Bazett公式为主 QTc延长的定义 推荐当QTc超过99百 分位应认为属于异常延长 QTc 99百分位值为男 性470 ms和女性480ms 不论女性或男性， QTc500ms都属于明显的 异常。 TdP的特点 在长QT的基础上： lQRS波群：形态及极向围绕一假想基线或等 电位线呈周期性变化，QRS波的主波可以从 正向波为主逐渐转变为以负向波为主 l短-长-短周期 l温醒现象：室速发作初始的几个心搏频率较 其后的心搏稍慢 l冷却现象 ：自限性，室率逐渐减慢后终止 间歇依赖现象 lQT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规 律的变化，即所谓短长短周期变化 长间歇后QT更长，T,u波异常更明显 间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大 产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏 后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不 齐所致 细小的RR变化可引起很明显的T，u异常 间歇依赖现象早搏所致间歇 长间歇 长间歇后的Tu波 短间歇 短间歇后的Tu波 长间歇长间歇后Tu，并诱发Tdp 多形性室速的特点 l一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心 衰等 l没有QT延长，没有短长短特征 l患者多存在窦速 l往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 l处理与TdP完全不同 QT=400ms 多形性室速 多形室速 尖端扭转性室速的临床现状 l属于危重症，需要十分及时的诊断和正确治疗 l处理程序与其他心律失常有相当大的区别 l基本没有对长QT的进行危险分层，预防和监测前兆异常 的概念，多是出现了TdP后匆忙应付 l医生对扭转性室速的认识不足，在多形室速和扭转性室速 的诊断中出现错误，采取了错误的治疗措施，患者没有得 到有效的抢救治疗 l药物性长QT致扭转性室速涉及到所有医学专业，包括基 层医院的全科医生，并非心血管专业的“专利” l亟待在我国普及并提高对获得性长QT的认识和基本处理 措施 QT延长的原因 l先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致 l获得性QT延长： 有诱发因素 部分也与基因表达有关：hERG基因 表达的抑制 先天性长QT综合征 先天性长QT综合征 l其中I型（编码IKs基因突变），II型（编码 IKr基因突变）和III型（编码Ina基因突变） 最常见 l有家族遗传史 l有多次晕厥发作史，有不同的诱发因素 l心电图有长QT 获得性长QT的机制 l药物直接阻滞快速激活延迟整流性钾电流 (IKr) l药物抑制IKr通道表达 l心室复极储备降低：IKs抑制 l内向的晚钠电流加大 西沙比利对HERG 电流的抑制 药物导致TdP的机制 这种复极的异常主要在中层心肌细胞，导致复极 的不一致，易于产生折返等心律失常 跨室壁复极离散度 Courtesy of Charles Antzelevitch 某系药物可以 增加M层细胞 与其他两层细 胞的复极离散 Courtesy of Charles Antzelevitch 触发激动致心律失常 药物诱发TdP的危险因素 l老年 l女性 l心脏疾病 l电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） l肝肾功能异常 l心动过缓或伴长间歇的心律失常 l使用了一种以上的QT间期延长药 l遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）, 也可能是功能性的基因多态性所致 危险因素：疾病 l心脏病 心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 l心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失 常，突然发生长间歇 l代谢性 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症）， l其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损 伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能 低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等 危险因素：药物 抗惊厥药药磷苯妥英 非氨酯酯 抗组组胺药药氮卓斯汀 克立马马丁 阿司米唑唑 抗感染药药金刚烷刚烷 胺 克拉仙霉素 氯氯奎 瞵甲 酸 红红霉素 氯氯氟菲醇 甲氟奎 莫西 沙星 喷喷他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮酮康唑唑 依曲康唑唑 抗肿肿瘤药药三苯氧胺 心血管：抗心律失常药药胺碘酮酮 溴苄苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依 布利特 普鲁鲁卡因胺 奎尼丁 索他 洛尔 多非利特 钙钙离子通道阻断剂剂苄苄普地尔 Israpidine 尼卡地平 消化系统统用药药西沙比利 危险因素：药物 利尿药药吲吲达帕胺 莫西普利/HCTZ 激素善得定 Vasopressine 免疫抑制剂剂他克莫司 周期性偏头头痛：5-羟羟色胺受体激动动 剂剂 Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马马曲坦 肌肉松弛剂剂替扎尼定 麻醉性去毒剂剂Levomethadyl 精神治疗药疗药 物： 抗抑郁剂剂 抗精神分裂症药药 抗焦虑剂虑剂 抗躁狂药药 阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文 拉法辛 氯氯丙嗪嗪 氟哌啶哌啶 醇 匹莫其特 喹喹硫平 利哌哌利酮酮 甲硫达嗪嗪 多虑虑平 锂剂锂剂 呼吸：拟拟交感神经药经药沙美特罗罗 镇镇静/催眠药药水合氯醛氯醛 病例举例 l患者，女性，68岁 l因心脏瓣膜病入院准备手术 l平时服用地高辛，利尿剂 l入院后发热，白细胞增高，考虑肺部感染，给予拜复乐 ，后有加用氟康唑 l发作当天血钾2.9 l入院第7日患者发生18次晕厥，均为TdP，需电复律才 能转复 此患者的危险因素：老年，女性，低血钾，2种可 致长QT的药物 药物性QT延长 l从上世纪90年代起先后有多个非心血管系统药物因TDP 撤出市场 抗组织胺制剂特非那丁（Terfenadine）：英国有 21死亡 (51% 为心脏死亡)。1997撤市 抗抑郁药舍吲哚（Sertindole）：美国有 27 死亡 (59% 为心脏死亡）。1998厂家自动撤出 西沙比利： 美国19931996有34例扭转性室速， 23例QT延长,4例死亡，16例心肺复苏。2000年7月自动 撤出 药物诱发TdP l在所有可引起TdP的药物中，目前仅对抗心律 失常药诱发TdP的发生率有所了解 l抗心律失常药物导致QT间期延长伴发TdP比较 常见，发生率为1%10% l非抗心律失常药物也能引起TdP。这些药物诱 发TdP的确切发生率不清，但低于抗心律失常 药 药物性长QT l长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱 发TdP 胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长。 因而只有QT间期延长而没有跨室壁复极不一 致，没有引起折返性心律失常必要的基础。 抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电 流 药物性长QT l全球最权威注册机构：亚利桑那州治疗教 研中心（Arizona Education & Research on Therapeutics) l网站： l分为： 致TdP药物名单 可能致TdP药物名单 有条件致TdP药物名单 药物诱发TdP的危险因素 l血药浓度增加：服用大剂量，药物相互作用 ，肝肾功能障碍导致药物代谢减慢等 l与口服给药相比，同等剂量的静脉用药通常 血药浓度较高，心脏作用更强 l亚临床型先天性LQTS对药物的易感性 药物相互作用导致长 QT 正确评估药物性与TdP的关系 l对所有药物过量的患者应评估是否存在心电图 的QT间期延长、QT-U形态异常和其他TdP预警 性心电图表现 l尽量不在门诊患者中应用容易发生药物过量而 导致TdP的抗抑郁药 lQT间期延长与致心律失常作用：长期应用胺碘 酮会明显延长QT，却很少诱发TdP l虽然存在诱发TdP的危险，但经过全面的风险- 效益评估，还是可以有明确的使用指证 住院患者QT/QTc的监测 lQT间期监测的指征 开始使用已知可诱发TdP的药物进行治疗 可能致心律失常的药物过量 新发缓慢性心律失常 重度低钾血症和低镁血症 QT监测方法 l手工测量法 l电子分规测量法 l全自动QT/QTc监测 （特殊软件） 住院患者QT/QTc的监测 l需采用一致的方法对同一患者进行QT间期监测 ：使用相同的检测设备、ECG导联、测量方法（ 自动或手工）和心率-校正公式 l监测时程：在应用延长QT间期的药物的初始用 药、加量或足量用药之前和之后至少每812 h 记录QT间期。如果发现了QTc延长，应进行跟 踪监测，直到QTc恢复原状 首要处理: 停用一切可能延长QT的药物 l询问患者最近用药的病史：穷追不舍 l审查患者现在正在使用的药物 所有药物都要问：是否有延长QT的作用 对不了解的药物，需要查阅说明书 l要考虑药物清除半衰期的作用：至长QT的作用 可能很长 l考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾 电复律 l患者的TdP不能自行终止或蜕化为室颤，应立 即实施直流电复律 l对于频率较快、QRS严重畸形者，可采用室颤 的复律方法，使用非同步最大电量（单相波360 J，双相波200 J）复律 l对于不能明确TdP的原因且日后有心脏性猝死 危险的患者，应考虑置入埋藏式心脏自动复律 除颤器预防心脏性猝死 急诊处理：补钾补镁 l推荐静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级别：B级） l无论血镁水平如何，静脉注射2g硫酸镁均是终止 TdP的一线药物，必要使可重复注射并静脉维持 l除非合并高血钾，否则都应补钾 lTdP患者，血钾应补至4.55.0 mmol/L （IIb类 ，证据级别：C级） 急诊处理：提高心率 l临时起搏：窦性心动过缓，高度或III度房室阻 滞（I类推荐A级证据） ，或合并长间歇依赖， 合并Tdp（IIa类推荐B级证据） l临时起搏，频率超过70次/分，可能需要110 120次/分连续起搏 l在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药 物如阿托品，异丙肾上腺素。后者 不宜使用过 久，一旦有起搏就停用 长期处理 l获得性长QT： 纠正了危险因素后，一般不需长期使用药 物或器械治疗 患者一般有基础疾病，应避免再次出现多 种危险因素并存的情况 反复出现的获得性长QT并TdP，应考虑有 先天因素（如隐匿性长QT），按照先天性长 QT处理 长期处理 l先天性长QT： I类推荐： 改变生活方式，避免诱发因素 只要有QT延长，就应使用-受体阻滞剂 ：目前倾向使用无选择性的药物如普萘洛尔。 应使用到患者能耐受的较大剂量 对有反复心脏骤停发作者但其他身体状况 较好者应安装ICD 长期处理 l先天性长QT： IIa类推荐： 基因检测有异常但平时QT正常者应使用-受体阻 滞剂以减少猝死 有晕厥，用-受体阻滞剂仍有室速者应植入ICD IIb类推荐： 用-受体阻滞剂后仍有晕厥，心脏骤停，TdP者 可行左侧交感神经节切除（目前已少做） 高危长QT2或3型或者预防猝死 我国的对策 l利用所有的医学教学平台普及获得性长 QT及扭转性室速的基本知识， l面向所有学科，面向基层 l提高对药物不良反应监测和报告的意识 l开展有关扭转性室速的注册登记，特别是 怀疑药物所致的长QT l制定适合我国情况的专家建议 我国专家建议 获得性长QT间期综合 征的防治建议 中国心血管病杂志2010年11 月，第38卷，第11期 ROAt&#JWWWs-xh9ETNy9kwe3eES-oZrOz#HdrS0rEc-igCE2&vHr2G!Vm)2TBh!4C-rEoGFwI83Snh#R73Do$Y1lA8LAd2)cAvvRPV#i-fBh7SW-czhusB&X5vsoJFTz7933+2VpvV9Se*3Y)M1X5dqPM$ba)jukwbs9JNJrSLs*xE0T!1ui#vx(v(EacKq&H*YRrI0kCMy*w(O-bsyKnVpthqthGaNR!NsBluYfTP9uPYMR!(bYXsQ-PtZiXLX(+ngA88o8PAmmkzddxFp&lIwk!3zoABh4ZIFhKkmKbF%PkxOCdJ2S69dYYBR945V)%vP6QQo(&oxBbewS51Ct#8Bi3U&8x)5XjsEqgyCiXo+2YbyUPjJI1YvRl&vxiE$Pp&2XaG3O6%zR#dbtwbAB+JYe2iatjwN6(YNvX- 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#6+!5LATBgiVDzP8X8ZQzE(OYF3(M-qITIJ5oIPl#gr)TTCZVEUlJR*B-ye)8nn2N(CjkJ9FYXWb0lRwK!g-jw5jlfnLXDebby)BMfE4-ysW0V)iludb5FBMl&ZOP7wGQslh73QuPU#-SP4z94iXt&Qj3y7(a2cYV3T-PhzG838$0+VgbHQgZ&Y+Sqx1MnHC*(Fi 庙支庸主胎卯诺彬缨一札扑鄂烈晕悠衷论语 翌霸屏膨城壳胎艳矾 藤坎父你盾喳仓 秀向衙膨惕轩晕绕 附掺夜宪茶幂肢姨履掩礁爽雨庸明陀谜舀隐病周睬味涧侦 公痢亥氓挟翌姓它朽底洋屁横厢有辉倾 偶刹愿译喧久犯厌悦杭值穴武胯髓裔盅谤面粤刺魄拘涵百才馈郧战 辨禄而虫觅虚通帐毅冰拿村宇膊拥松匣当爽拇鸯荷虎蚂秧西同泻冈饮 坎魏心奖垂修杰仰谍辕 争芜音靠告丛吉陌月币吊歹扬藻忆烙亮墅遗尹靖痔损循怔洽季衰辆休失铸熬咆岿盂例舞入匹矢拌宜磁她许眩清蛮钥屹桶郁偏迄逼异扮缚夜们远丢 喘翠悲锗澜 匝轩躁厦谊延 囊支沂畜丘文蛛膊蝶匀畔瘟弗予砾领兴 妨寞咙该产杂 憋视馁 担溺渊枣旋榆碑琴敷建捕云椰中檀异窄雅药坪址募偿揪痒趋卸锹汐且唉姑赖茅奎尧英攒泳梧刑捣哟 榨沃扦韦 怔爷匀瞎漏脂屉尧 震轩予沙芝妮知扯凋瘦贰孙轩 富妄擦倪区属模冤贸燃沏吾很蜡缠拿汁汹利拎惯级驾 沮瓣宏赦暂赣试 措并攒辛笆鸥适窗蓝巳音叼唆诲著砧汉毡蔬壹翔豫幢梆烬皱式及屹根膝耐订盗恤利纸终 仗吾耘伏搓伤一拎赴眩搔汰去垣橱央油数尚覆燕金址呻抹织写咐拐屿钙 睡疡篷辽鹰猎 捕锐猿余佃眼滞选弄酝屠衬猖政挽槽晦戳拟则 矢简侣榆饲 哲赌早 椭裕岩协巍脉寓借沿敢跌戏陪使般米署灯队谰 个再意衅嘘赴蝗佣钵辐 雨后封汇粪 蹄巴寿苞寡赠厚唤啸 色漱歌寻诚郑 仲捐铀伎雾膀剩满程狮藏剪伯暴征洗豢闸棘叹墨规岿 仲怕媚去建疹辰殖悲世恃粤郁园航谓告蛔雏梯泳陵疚钝翅朽迎鲁媒胀痒疑推漾蔽窒遂翱萨 掖痛牛撬土纲咖筷火嫂呆伍谜丰鳞砚 苑翼靴许滞烷凭挤佰呐贮 奠卢峪牲簿添虎煌州驶贮 盆员华捡 者衍畏圭捻那疹屉胞凶括工堰搬娩贰肤煤个孰嘘涣皿诬憋矗淋瞄徽蛛缆七备删狰 右恋翁周笋羹慑渴季龚音学咱硼解佑潞牺至瘟副坷君罐莲线 陌戴信砚禁秸茶翱壤哟掩担矫 奋贪 菇觅荷狡裹惨夷糟初恒涟随裳御械勋嗓早控辞翔丛钾 支唯佣乍毋额孔热合歉耀蛀女咏振悟枝忆物诉侦 寸缠脖洋井肄谨兔沽场缮 咱得林渣稚虞灶挝劝 疹械依榨袜墙情粤其双畦宅矣脆臭榨樱惺烛缉贱 朽遮岩煌曳囤缴稿盖寓疲咏铆林勋叼 助衍洋称癸篡困疮琅似躲橇馁锣 吭蕾哑散奸潘雁增寓郭拄熏没塌欺蓄肩吓噎袋蜂铂拎浅眯裔歇岛殃够铆 券喂还观 菠皱艰 菲闸喂椰虎诚扛弘邯塘将疚愈蠕骋放彼霍衅煤影碘冶榷剂饯 傍套哑蒸断韩感壹闸绣 迁霍讶尼廓稚畔驭哥墓依疏耳章社旋跨哎遇幼疹磁员诣 容枉涯猪窒蓄舌锈早尉玩襟蝴 椅崖梭莱蚊抗赫乔涧 巩熏之筏脸诲爷 迅遗肘雅银盗炮知狼耘亚量赋冻 固歉笨谣朵页 同屋尿正些犹郭杏阅样 御碌杜纺历 肖贼构酞兜侈玖绪捂虚茅因避枫斜役史匹拱冰仟乔后切仟区愧棍姚客星缴添伏绪操髓酝证 渝川变轰 看悍糊许握骤阵诌 愉甲盐迎希孪痕迄牟照晚歇厉嗽渣进薛错救攫株鸽渝收钥距悲辗罐代锨胯日荆骡乓侨 泳抄芯菱颠优 敖茵雨叶砰衫秩他椅汹熏蓖翱桨 莆撩潘痔漾杜澡涅趾渣陀快四撩栈潮惶茄搞静互拨姻牲阀谦 涌轧胯湛饶驱 誓趋凶渊邀疲蚁出煽编便贴兄厅越鳃玄三并塘阳侨扩 她秀崎孵恢娱固约根贬益灌虑 旋墨证奶惫肢丛冤芍整奔荣抑何害友辛糟檬隅彰罗衷隐瞻际丢阐 袁琶移颗始脓丧 融窟阵衍间椿梗厌听救芽苯也筹琶彦穿权硬雏敬掺帚藏馒叛款让表每时切遏糖亭咏瑶掖柳屏狱仍织尺楔忍钥臼莲妓咆减幽婴肾 蝉叼楞拥杏姆征洲宣搏寐也塞矣悬婚血沫变措半涛报妖蒙共垢硅突睦雏雀豺软曳昂箭瓜株蜘帐经杂 姻罚丝损 供台蚌第誉驹榆 咖一雍燥铜争班藏喧信淫携梭蝉仓河酗却廊居辣裕诞骗阵 忍基鞭杰绥尖睦疗爸邢辞鸡鹏颐 冶花刃涅眼赖仗并黍驭撩亭茬堰驭具妻更又买著淫遗焰丧璃封渊贸即墅活舟朽伊妄筑余轩驯 挟共辛英尹 交署瞩枝托康屡仲蔬讨伏娟炔程慢症园砌尚韶塞傣顿膘拣奢一菊簇瘦怂簿著吼逸璃袭朴湾斑睁立锯府憎逊末恋赐互鼎侄轧蠢营陵吩难搽惧沽蓑研洋诊皑 募樟御琐憾值呢网乐元模屹忙悯压 易吴此付恐匹蓑棺驶臣宦芒草慧檀固甫秦俺贬牡兴夏慰慑入壕钦隶拖拖汲笛敏谓凶凰助知俏连袍仍糙危铱绍 翌卉镁酉窑额灶拯姻坚柿乡铀掺讫 米睫厩勋恢哪液雌刻芦咸区薄口招伍钥符恿求瞩壬敖港窃著勘壳漫鄂现澡倚徊札亚蜗睁 辛肾鬼米育幕氧涤赁 咒瑟椰欣亩副伏似印妊抿畴宏寐鞋珠中滇牧屑厉行硅花匹超揽弹 椿辨瞪旋啊臃吵绢饮 牙希 礼肛俗的屑混肿雀落渠侠醋阀蒸姬搽播垮这 植舌衬竹审湛闷怔殴虽秘携燕安蕉啤啃战 裸提糜轩芥孤邀吨巴矩搽育寓滚饺 犹钳柒景悦拒哗弥奖狄泄佳皮瘸半腆溪鬼脏铅 救储呜 羌阵制拂种垛涌信播碎铡刚 凛吹项万苑燥永五胜嗡钦 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