产科麻醉风险与并发症的防治课件

产科麻醉风险与并发症的防治 湖南省妇幼保健院麻醉科 李爱媛 2010年产科麻醉指南 产科麻醉是麻醉学领域里的一个“高危 ” 的分支。这不仅因为产科麻醉充满了挑战， 而且因为产科麻醉的医疗事故在法律诉讼中 所占的比例极高。 产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，作为麻 醉医师，应尽最大所能保障母婴的安全。 产科医疗高风险科室 全国孕产妇死亡率变化趋势（1/10万） 卫生部孕产妇死亡监测2000 年每 10 万个活产中产妇死亡率 （个 ） 中华人民共和国卫生部 2006监测地区孕产妇死亡率（1/10万) 年份year总计Total城市Urban农村Rural 199088.945.9112.5 199561.939.276.0 200053.028.969.6 200150.233.161.9 200243.222.358.2 200351.327.665.4 200448.326.163.0 湖南省孕产妇死亡率（/10万） 47.13 44.17 39.37 34.59 35.33 30.45 27.14 26.7 美国孕产妇死亡病因分类百分比 病因1987199019911999 血栓栓塞19.919.6 大出血28.817.2 妊娠高血压17.615.7 感染13.112.6 心肌病5.78.3 脑血管无数据5.0 麻醉2.51.6 湖南省近年孕产妇死亡原因 2007年（235例） 2008年（219例） 产科出血 40.8% 41.1% 妊娠合并内科疾病 17.9% 24.2% 羊水栓塞 14.5% 11.4% 妊娠合并心脏病 5.5% 9.6% 妊高征 11.1% 7.8% 其它 （麻醉、猝死、药物过敏） 5.9% 2008年因麻醉意外死亡4例（1.8%） 产科+麻醉=风险 1+1=？每分钟都有一位母亲死于妊娠和 分娩并发症，每年有超过50万母亲死亡 （WHO，2004）。更有高达数百万母亲残疾。 每年儿童总死亡中，将近400万是新生儿 （Lawnet al, 2004） 2005世界卫生组织报告 其它直接原因包括 子宫外孕、栓塞、 麻醉原因 间接原因包括贫血 、 疟疾、心脏病 麻醉科 医疗高风险科室 只有小手术！ 没有小麻醉！ 产科麻醉医师不仅仅为产妇分娩实施麻 醉和镇痛，还因为他们在急救复苏和重症 监护方面特有的知识和经验，成为高危产 妇围产期医疗中的重要力量。 美国和英国麻醉意外引起的死亡率仍占2.4% 区域麻醉 0.17/10万，下降80%。 全身麻醉 3.2/10万，为区域麻醉的17倍， 全麻在美国剖宫产的应用已有所 下降，现大约15-22%。 美国产科麻醉报道 1985年到2003年有8名孕产妇死亡均发生于患者 从麻醉后苏醒、气管拨管到麻醉后恢复期这段时 间，致死的原因是换气不足或气道阻塞。 2008年1月美国麻醉学 产科麻醉死亡分析 麻醉赔偿案例 美国：1989年，一例因麻醉造成脑损害的案，判 决医疗赔偿费460万美元，创历史最高水平 在医疗事故赔偿中，有关麻醉造成损害的赔偿费 最高，研究表明，10%的赔偿与麻醉有关，最高 超过100万。 Rene Heylen，et al/Acta Anesthesiologica Belgica 1997,48:175182 广东省惠州市 24岁孕妇，第一胎急诊发作进入小金口医院分娩，夜晚02:00足 月顺产诞下一女婴，当时母子平安，但是到了翌晨8点钟接到医院电话说，孕 妇死亡，女婴健康，家属无法接受围堵医院. 济南市长清区25岁的彭某在山大齐鲁医院产下一对双 胞胎女儿后不幸死亡。彭某的丈夫梅某认为妻子死亡 属医疗事故，梅某起诉山大齐鲁医院因医疗过错造成 其妻死亡，并索赔45万元人民币 云南平安中西医结合医院一位姓唐的40岁孕妇在医院 住院分娩，晚上唐某顺利产下一个女婴，然而产后产 妇并发羊水栓塞，虽然医护人员彻夜抢救，但唐某仍 不幸死亡,要求医院赔偿50万元 台湾一产妇麻醉后植物人赔偿2400台币。河南,青岛,湖 北,广西等省均有产妇死亡赔偿案例 产科麻醉死亡原因 u 困难气道 u 误吸 u苏醒期及术后的监护处理 u 椎管内麻醉：局麻药中毒、高位及 全脊髓麻醉是区域麻醉致死的首要 原因 美国产科麻醉学会于1999年发表了产科 麻醉的临床指南（Practice Guideline for Obstetrical Anesthesia）。此后，每年都根据 临床实践和科研成果做新的补充或更改。中 国产科麻醉学组于2008年发表了产科麻醉 指南试用版，2010年根据美国产科麻醉指 南和中国产科临床实际进行了修订。 产科麻醉风险 1、产科病人的生理改变增加了风险 2、产科麻醉特点：急诊多、肥胖病人多 3、产科麻醉病人常伴有合并症 4、产科本身的特点以及医务人员的误区 最大的风险没有意识到风险的存在 产科麻醉的特点 u 麻醉对象均为中青年女性（特殊人群） u 涉及母婴的安全 u 生理与病理状态并存 u 患者及家属对产科风险误区 u 麻醉及产科医师的疏忽 妊娠期间孕妇生理的改变 What are the implications? 心血管系统的改变 Blood Volume +35% Plasma Volume +45% Hb -20% Plt -10 to 20% Clotting Factors +50 to +75% CO +40% SV +30% HR +15% to 30% 呼吸系统的改变 神经系统的改变 u 中枢神经系统对麻药的敏感性增高 u 吸入麻醉药的MAC明显降低 u 椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少 消化系统的改变 u 胃酸分泌增加，PH值降低 u 胃排空能力明显减弱 u 幽门部抬高，胃内压增加 u 食道喷门括约肌张力降低 u 反流、误吸的危险性增加 泌尿及内分泌系统的改变 GFR+50% Cr0.5 to 0.6mg/dL BUN8 to 9 mg/dL Glucosuria 1 to 10 gm/24 hr Proteinuria 0.3g/day Normal 0.25 g/day 糖耐量 减弱 T3、T4 增高 孕妇生理改变对麻醉的影响 u 循环系统负荷增加，并发症增多 u 氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧 u 对各种麻药的需求明显减少 u 返流误吸的危险性增加 u 困难气管插管比率增加 u 妊娠合并症对麻醉有一定影响 麻醉对胎儿的影响 u 子宫-胎盘循环无自身调节功能，孕妇低血 压严重影响胎儿血供 u 大多数麻醉性镇静、镇痛药易通过胎盘 u 肌松药具有高度水溶性和高解度，不易通 过胎盘 u 吸入性麻醉药可抑子宫收缩 产科麻醉并发症的防治 减少麻醉风险 u 全面的术前准备 u 合理的麻醉选择 u 良好的术中管理 u 常见并发症处理 全面的术前准备减少麻醉风险 u 心肺功能评估，困难气道评估 u 困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最 主要的原因 u 合并症评估：子痫前期、子痫、HELLP syndrome、 肥胖、糖尿病、心脏病、甲亢等 u 禁食情况： 择期手术至少禁食6小时，防止返流误吸待 产期间，提倡适当地饮用无渣液体饮料有肥胖 症、糖尿病、胃食管反流、困难气道、有需手 术分娩的可能性，譬如：胎儿健康情况不明、 产程进展缓慢等情况不适合应用饮料 u常规检查： 应增加凝血功能检查，特别是血小板计数 心电图的检查 背部的检查 特殊检查 u麻醉前相关准备和处理 不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增 加产妇的耗氧），妊娠高血压者降压药持续到术前 准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和复苏用品， 包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有 新生儿医生协助治疗 预防大出血，建立快速输液输血通道 合理的麻醉选择减少麻醉风险 u 全身麻醉的产妇死亡率要比区域性麻醉的产 妇死亡率高 u 椎管内阻滞是产科麻醉首选，除非有禁忌症 u 对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管 u 麻醉方法：CSEA、CEA、全麻 良好的术中管理-减少麻醉风险 监测 常规监测外，应有胎心监测 必要时行有创监测 体位 右侧抬高15-30度，将子宫 向左移位 输液 避免输入含糖溶液， 一般林格+胶体 并发症的防治 u 低血压 u 产后出血 u 呕吐误吸 u 寒战反应 u羊水栓塞 低血压 原因： l产妇平卧位下腔静脉、腹主动脉受压， 表现为低血 压，心动过数，虚脱和晕厥 l椎管内麻醉后，血管扩张，血容量减少，两者可导 致回心血量骤减，终致心肌突然缺血，甚至心搏骤 停 处理： 1：子宫左倾，切实有效解除子宫对下腔静脉和腹 主动脉的压 迫。一旦血压骤降，处理稍有延迟，可致 母婴死亡。 产科麻醉指南 不管哪种麻醉技术下，子宫移位（通常左移 ） 都应该维持现状直到胎儿取出为止。另外，麻醉 前静脉输液产生的前负荷可有效降低剖宫产手术 中脊麻引起低血压的发生频率，但脊麻诱导期不 应延迟到应用定量的静脉输液后。 2：容量治疗 u Rout，Jackson等报道用晶体液扩容对消除剖宫产手术椎 管内麻醉引起的低血压是无效的 u 文献报道：使用晶体液即使可以短暂的维持母体血压正 常，但此时子宫胎盘的血流量已经下降，影响了胎儿。 u 有学者认为大量输入晶体液还可使部分产妇子宫收缩减 弱 u 剖宫产围术期输入胶体使血液稀释，可使红细胞2、3- DPG增加，氧离曲线右移，氧释放增多，同时血液的粘 滞度降低，胎盘微循环的灌注进一步改善，提高了胎儿 对缺氧的耐受力 u 很清晰的表明，术前输入胶体液可以有效的改善母体低 血压 3：药物治疗 苯肾上腺素：收缩血管（首选）， 反身性心率减慢。 麻黄素：作用于心脏，适用于心动过缓。 产后出血 产后出血是分娩期严重的并发症，居我国目 前孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总 数的2%3%。 病因： 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍 产后出血 针对原因及时止血 补充血容量纠正休克，开放两条以上静脉补充 血容量晶体、胶体 充分给氧，加强监测 ，有条件行有创监测 输入浓缩红细胞、冰冻血浆、凝血因子、冷沉 淀等 早期应用肝素，预防DIC 对症支持 防止感染 返流误吸 产妇的主要危险因素有： 胃内充满酸性内容物，尤其是在急诊产科 手术患者； 腹内压或胃内压增加； 食道下端括约肌（LES）的屏障压下降 食管上端括约肌的保护机制丧失，或实施 环状软骨压迫操作延迟 返流误吸 降低产妇误吸危险性的主要措施有： 降低产妇的胃液量和酸度，除进行胃内容物抽吸 外，尚可采取药理学措施：如昂丹司琼等； 尽量避免产科患者使用全身麻醉，采用可维持母 体意识清醒的其他麻醉方法； 合理评估母体气道，即使是急诊手术亦应如此； 提高紧急和择期气管插管（或通气）失败处理的 水平； 气管插管操作中采用压迫环状软骨操作 。 寒战反应 寒战反应是指病人术中出现不自主的肌肉收缩抽动，剖宫 产术中寒战发生率可达62%，其发生的可能机制： 椎管内麻醉：后交感神经阻滞导致外周血管扩张，体表 散热增加 产科因素：胎儿娩出、羊水流出、出血带出大量热量 。 皮肤消毒： 术中处置：术野暴露时间过长；体腔冲洗；输液、输血。 环境温度：手术室温度与体温之间温差较大。 心理因素：心理应激儿茶酚胺外周血管收缩 血液重新分布。 寒战反应的危害 耗氧量增加5倍导致胎儿供氧相对减少； 呼吸循环负担加重 血管收缩导致心脏负担加重 CO2-乳酸生成增多导致低氧血症使呼吸负担加重 影响监测与手术操作 心理负担加重，加重母体耗氧量增加 增加眼压及颅内压 寒战的预防 温湿度 手术室适宜温度为262，湿度为4060%； 氨基酸 术前输18-氨基酸500ml可补充热量有效地预防术 中、术后寒战的发生； 液体预热 输液、血液、冲洗液、局麻药加温度至35 38； 物理加温 红外线、保温毯、加被褥热水袋(麻醉后防烫 伤)缩短手术切口的暴露时间及消毒时间、按摩 涌泉穴 心理护理 消除心理应激，与病人适当交谈分散注意 力，使病人能够坦然接受手术。 寒战的药物治疗 地塞米松 曲马多：1mg/kg+氟哌啶2.5mg 抗寒战机制是在脊髓节段抑制脊髓水平突出小体中5- 羟色胺和去甲肾上腺素的重摄取，使脊髓水平突出小 体中的5-羟色胺和去甲肾上腺素增高，从而起到阻断 寒战的作用。 羊水栓塞 羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水进入母体血 液循环后引起的肺栓塞、休克、DIC、肾衰竭或呼 吸循环骤停等一系列严重临床表现的综合症。 临床表现为突然出现的呼吸困难、紫绀，迅速 进昏迷、休克、DIC。 羊水栓塞 u 抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常 选地塞米松或氢化可的松等。 u 控制呼吸、充分给氧。 u 解除肺动脉高压：可给予氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚 妥拉明等。 u 抗休克：包括扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管 活性药物等。 u 防治DIC ：尽早使用小剂量肝素(0.25-0.5mg/kg,10分 钟之内)，输新鲜血，补充纤维蛋白原、血小 板悬液及鲜冻干血浆等。 u 预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适 当使用利尿剂。 u 产科及其他支持对症处理 血小板减少剖宫产麻醉选择 文献建议： u 血小板8109/L选CEA u 血小板5109/L 结合病史、凝血四项，体格检查 和临床症状实施椎管内阻滞，plt5109/L禁忌椎管 内阻滞。 产科麻醉风险与并发症防治 第一 提高产科麻醉安全重要性的认识。麻醉医师应 了解产科麻醉的风险，熟知与麻醉相关的孕妇的生理 变化，在麻醉选择与管理中加以注意。这些变化包括 呼吸系统、循环系统、神经系统等 第二 完善术前准备、术前评估。注意产科病人的特殊 性，如急诊病人、饱胃病人、肥胖病人多，常伴有合 并症等。 第三 严格遵守产科麻醉的诊疗常规及技术规范。充 分认识各种麻醉方式在产科麻醉中应用的优缺点，