浅述胃粘膜防御因子在消化性溃疡中的作用课件

浅述胃粘膜防御因子 在消化性溃疡中的作用 科大医院 王建强 破坏因子破坏因子 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 NSAIDNSAID 胃酸胃酸/ /胃蛋白酶胃蛋白酶 不良生活方式不良生活方式 防御因子 粘液-碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流 前列腺素、表皮生长因子、 一氧化氮等 溃疡发生是黏膜破坏因子和防御因子平衡失调溃疡发生是黏膜破坏因子和防御因子平衡失调 的结果。胃酸在溃疡形成中起关键作用。的结果。胃酸在溃疡形成中起关键作用。 破坏因子增强破坏因子增强防御因子减弱防御因子减弱 动脉和静脉 粘膜下层 肌层 浆膜 纵肌层 环肌层 粘膜下层 腺体开口 上皮层 淋巴管 粘膜肌层 粘膜固有层 n表面积近 800cm2 n厚度0.3 1.5mm 正常胃粘膜结构 幽门螺杆菌感染 n1、消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率 占90%。 n2、根除幽门螺杆菌可使溃疡复发率降至 5%以下，这就说明去除螺杆菌可治愈消 化性溃疡。 NSAID nNSAID通过破坏黏膜屏障使黏膜防御和 修复功能受损而导致消化性溃疡发病， 它是在胃内酸性环境下呈非离子状态， 可透过细胞膜弥散入黏膜上皮细胞内， 细胞内较高的PH环境使药物离子化而在 细胞内聚集，细胞内高浓度NSAID产生 细胞毒而损害胃黏膜屏障。 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 十二指肠溃疡十二指肠溃疡胃酸分泌量增多胃酸分泌量增多 胃溃疡胃溃疡胃酸正常，甚至低于正常。多伴有慢胃酸正常，甚至低于正常。多伴有慢 性胃炎，胃炎的存在必然削弱胃粘膜抵御各种侵性胃炎，胃炎的存在必然削弱胃粘膜抵御各种侵 袭因素的能力，与泌酸腺区邻接的有炎症的胃窦袭因素的能力，与泌酸腺区邻接的有炎症的胃窦 粘膜容易受到胃酸和胃蛋的酶的侵蚀而发生溃疡粘膜容易受到胃酸和胃蛋的酶的侵蚀而发生溃疡 胃酸是发生溃疡的决定因素胃酸是发生溃疡的决定因素 不良生活方式 n1、吸烟：可能与吸烟增加胃酸分泌，减 少十二指肠碳酸氢盐分泌，影响胃十二 指肠协调运动，黏膜损害性氧自由基增 加等因素有关。 n2、酗酒 n3、急性应激：临床观察发现长期精神紧 张，过度劳累确实易使溃疡发作，可能 通过神经内分泌途径影响胃十二指肠分 泌运动和黏膜血流调节。 胃粘膜的防御机能胃粘膜的防御机能 上皮前的防御上皮前的防御 上皮的保护上皮的保护: : 结构保护结构保护 清除自由基清除自由基 细胞增殖细胞增殖 上皮后防御上皮后防御 黏膜防御修复机制的三条防线黏膜防御修复机制的三条防线 上皮前防御 上皮防御 上皮后防御 上皮前防御 n上皮前的黏液和碳酸氢根离子：最表面 的黏液层是一道对胃蛋白酶弥散的物理 屏障，而处于黏液层与上皮细胞之间的 碳酸氢根离子层则是保持胃液与中性黏 膜间高PH梯度的缓冲层。 上皮防御 n上皮细胞分泌黏液和碳酸氢根离子维持 上皮前的结构和功能，上皮细胞细胞顶 面膜对酸反弥散起屏障作用，上皮细胞 再生速度很快及时替代受损而死亡的细 胞，修复受损细胞。 上皮后防御 n胃黏膜丰富的毛细血管网内的血流为上 皮细胞旺盛的分泌及自身不断更新提供 能量物质并将反弥散进入黏膜的氢离子 带走。 上皮后防御上皮后防御 结构保护结构保护 上皮细胞紧密连接，形成一层严密的屏障，上皮细胞紧密连接，形成一层严密的屏障， 以隔绝消化道腔内的刺激因子以隔绝消化道腔内的刺激因子, ,快速修复。快速修复。 清除自由基清除自由基 自由基通过对细胞膜和线粒体的脂质过氧 自由基通过对细胞膜和线粒体的脂质过氧 化使细胞代谢发生障碍，引起细胞严重损伤。上皮细胞能合化使细胞代谢发生障碍，引起细胞严重损伤。上皮细胞能合 成高浓度的谷胱甘肽成高浓度的谷胱甘肽( (GSH)GSH)以消除理化刺激产生的自由基，以消除理化刺激产生的自由基， 起保护作用。起保护作用。 细胞增殖细胞增殖 当上皮细胞受损时同， 当上皮细胞受损时同，表皮生长因子表皮生长因子( (EGF)EGF)和和 成纤维生长因子成纤维生长因子( (FGF)FGF)等因子聚集于受损部位，促进细胞增等因子聚集于受损部位，促进细胞增 殖和修复。殖和修复。一氧化氮（一氧化氮（NONO）通过调节粘膜血流对胃肠粘膜起通过调节粘膜血流对胃肠粘膜起 保护功能。保护功能。 粘膜血流的作用粘膜血流的作用 维持酸碱平衡维持酸碱平衡 提供代谢所需的氧提供代谢所需的氧 清除粘膜内的刺激物：清除粘膜内的刺激物：H H 、 、NSAIDsNSAIDs 参与细胞保护：参与细胞保护：PGPG、IL-1IL-1、TNFTNF、EGFEGF EGF:EGF:刺激血管再生、减少缺血刺激血管再生、减少缺血/ /再灌注引起的再灌注引起的 损伤、逆转乙醇和应激诱导的胃肠粘膜损伤、逆转乙醇和应激诱导的胃肠粘膜 血流量降低。血流量降低。 EGF2EGF2：增加粘膜血流量增加粘膜血流量 人体胃粘膜血管分布的特殊性人体胃粘膜血管分布的特殊性 动脉动脉 穿过肌层形成血管弓穿过肌层形成血管弓 发出微动脉，穿过发出微动脉，穿过 粘膜肌层粘膜肌层 毛细血管，支配粘膜。毛细血管，支配粘膜。 微动脉受粘膜肌收缩的挤压而关闭微动脉受粘膜肌收缩的挤压而关闭。 粘膜肌收缩粘膜肌收缩 缺血区静脉不充盈；动脉变宽，缺乏张缺血区静脉不充盈；动脉变宽，缺乏张 力。严重缺血区血管内氧含量仅为力。严重缺血区血管内氧含量仅为2 25 5，缺血，缺血2020分分 钟后血管内形成栓子。钟后血管内形成栓子。 粘膜血流量随年龄增长而减少。粘膜血流量随年龄增长而减少。 胃蠕动对粘膜血流的影响胃蠕动对粘膜血流的影响 2/32/3溃疡位于小弯侧增厚的胃纵行肌处，溃疡位于小弯侧增厚的胃纵行肌处，1/21/2位于角切迹位于角切迹 处处环形肌增厚环形肌增厚的部位的部位 胃收缩蠕动时，可完全阻断穿过其中血管的血流，持续胃收缩蠕动时，可完全阻断穿过其中血管的血流，持续 约约7 7秒。秒。 胃蠕动低下，胃肌收缩缓慢血流阻断时间延长。胃蠕动低下，胃肌收缩缓慢血流阻断时间延长。 胃蠕动亢进胃肌收缩幅度和时间延长胃蠕动亢进胃肌收缩幅度和时间延长4 4倍血流阻倍血流阻 断时间延长，易于发生溃疡。断时间延长，易于发生溃疡。 血液循环血液循环 单发溃疡单发溃疡 终末动脉：终末动脉：栓塞后不易建立侧支循环栓塞后不易建立侧支循环 壁外来源的粘膜终末动脉：壁外来源的粘膜终末动脉：来源于胃壁外的动脉穿过肌层来源于胃壁外的动脉穿过肌层 和粘膜肌层，不形成粘膜下血管丛，直接支配和粘膜肌层，不形成粘膜下血管丛，直接支配2 21212mmmm范范 围的粘膜。主见于胃小弯和十二指肠起始围的粘膜。主见于胃小弯和十二指肠起始2.52.5cmcm肠段。肠段。 终末动脉栓塞终末动脉栓塞组织梗塞、坏死、溃疡遗传易感性组织梗塞、坏死、溃疡遗传易感性 。 多发溃疡多发溃疡 胃毛细血管床与毛细血管之间无吻合，结扎单个无吻合胃毛细血管床与毛细血管之间无吻合，结扎单个无吻合 的血管，血流立即减少的血管，血流立即减少9292。 血液循环血液循环 血管及微循环的改变是消化性溃疡形成的关键因素，血管及微循环的改变是消化性溃疡形成的关键因素， 溃疡愈合过程中在上皮再生之前，首先要有粘膜下肉芽组溃疡愈合过程中在上皮再生之前，首先要有粘膜下肉芽组 织的形成和微血管的再生。胃局部血液循环改变，血流量织的形成和微血管的再生。胃局部血液循环改变，血流量 下降与酸分泌过多在消化性溃疡的发病中共同起作用。下降与酸分泌过多在消化性溃疡的发病中共同起作用。 活血化瘀以改善血液循环活血化瘀以改善血液循环是中医药提高溃疡的愈合质是中医药提高溃疡的愈合质 量、预防消化性溃疡复发研究的一个热点。量、预防消化性溃疡复发研究的一个热点。 活血化瘀类方药能增强粘膜组织的循环灌注，促进其活血化瘀类方药能增强粘膜组织的循环灌注，促进其 能量代谢，保证粘膜上皮及溃疡底部和边缘腺体迅速再生能量代谢，保证粘膜上皮及溃疡底部和边缘腺体迅速再生 及保持粘膜微环境的酸碱平衡等，从而提高粘膜屏障功能及保持粘膜微环境的酸碱平衡等，从而提高粘膜屏障功能 ，增强粘膜修复能力，提高愈合质量，增强粘膜修复能力，提高愈合质量。 前列腺素E n它具有细胞保护，促进黏膜血流增加黏 液及碳酸氢根离子分泌等功能。 表皮生长因子表皮生长因子( (EGF)EGF) 来源：来源：EGFEGF主要来源于颌下腺，消化系统有丰富的主要来源于颌下腺，消化系统有丰富的 EGFEGF受体，以胃肠道粘膜层和肝细胞膜受体受体，以胃肠道粘膜层和肝细胞膜受体 数目最多数目最多 作用：作用：刺激刺激DNADNA合成、抑制胃酸分泌、调节消化液合成、抑制胃酸分泌、调节消化液 分泌。保护胃肠粘膜、促进粘膜损伤修复分泌。保护胃肠粘膜、促进粘膜损伤修复 。 EGFEGF对胃肠道粘膜的保护作用对胃肠道粘膜的保护作用 唾液腺切除后，胃液中唾液腺切除后，胃液中EGFEGF浓度降低浓度降低9090 唾液腺切除能使胆酸盐引起的急性胃粘膜损伤加剧唾液腺切除能使胆酸盐引起的急性胃粘膜损伤加剧 唾液腺切除可加重盐酸引起的胃粘膜损伤唾液腺切除可加重盐酸引起的胃粘膜损伤 切除前预先补充切除前预先补充EGFEGF胃粘膜损伤减胃粘膜损伤减EGFEGF可减轻阿可减轻阿 司匹林引起的胃粘膜损伤，与胃酸分泌无关。司匹林引起的胃粘膜损伤，与胃酸分泌无关。 EGFEGF对胃粘膜损伤的修复作用作用对胃粘膜损伤的修复作用作用 EGFEGF促进大鼠皮肤损伤的愈合促进大鼠皮肤损伤的愈合 口服或注射口服或注射EGFEGF加速各种原因引起的溃疡愈合加速各种原因引起的溃疡愈合 EGFEGF能通过抑制炎症细胞局部浸润而保护胃粘膜能通过抑制炎症细胞局部浸润而保护胃粘膜 。 EGFEGF增加胃粘膜血流量：增加胃粘膜血流量： 乙醇粘膜血流量减少；乙醇粘膜血流量减少； 注入注入EGFEGF后后1515分钟，胃粘膜血流量明显增加。分钟，胃粘膜血流量明显增加。 表皮生长因子(EGF)是一种具有抑制胃酸分 泌，促进上皮增殖、组织修复和细胞保护作用的 内源性物质，在保护胃粘膜免受损伤因子破坏、 维持胃肠粘膜完整性方面起着非常重要的作用， 是近年发现的在细胞增殖和分化中起重要作用的 因子；而EGF作用的发挥，依赖于与相应的受体 结合产生的生理效应。 表皮生长因子受体（EGFR）是一种单链跨细 胞膜糖蛋白，对EGF有高度的特异性和亲和性，EGF 到达靶细胞表面时，便很快与细胞膜上EGFR结合， 从而发挥其生理功能，促进组织修复、溃疡愈合。 当胃粘膜受到损伤时（如溃疡），其粘膜层 EGFR表达增加，EGFR的增加除了介导粘膜上皮细胞 的分裂、修复外，还介导减少胃酸的分泌，是溃疡 病组织修复过程中的主要环节。 NO NO是一种神经递质和信使因子，广泛分布于胃肠道， 具有扩张血管、调节免疫应答及作为神经递质等作用，通 过影响壁细胞、主细胞、粘液细胞及其他上皮细胞的功能 而调节胃酸、胃蛋白酶(原)、粘液(粘蛋白)、HCO3 等胃粘 膜损害因子或保护因子的分泌。 当胃粘膜受损时，NO主要是诱发胃分泌粘液，抑制炎 性中性粒细胞聚集，从而提高非特导性胃粘膜保护，通过 改善其微循环，增加局部供血供氧起到保护作用。 一氧化氮（NO） 是由左旋精氨酸在NO合酶(NOS)催化下产生 的具有扩张血管、调节免疫应答等作用的多功 能递质因子。当胃粘膜受损时，NO通过改善微 循环，增加局部供血供氧起到保护作用。 1995年，Konterek等从乙酸引起动物慢性胃 溃疡模型中发现，抑制NO的合成可导致溃疡周 边胃粘膜血流量减少，溃疡局部肉芽组织中新 生毛细血管数减少，以致溃疡愈合速度减慢,这 种效果可部分被外源性NO供体所逆转。 NONO对胃肠粘膜的保护对胃肠粘膜的保护 重要的胃粘膜血管扩张物质重要的胃粘膜血管扩张物质。 直接舒张血管平滑肌而扩张血管直接舒张血管平滑肌而扩张血管 介导乙酰胆碱和缓激肽等介质引起的胃粘膜血液增加介导乙酰胆碱和缓激肽等介质引起的胃粘膜血液增加 作为介导因子抑制中性粒细胞活化和抑制血小板聚集、粘作为介导因子抑制中性粒细胞活化和抑制血小板聚集、粘 附，防止微血管损伤附，防止微血管损伤 通过调节胞内通过调节胞内cGMPcGMP而发挥调节胃粘液分泌的作用。而发挥调节胃粘液分泌的作用。 NONO对胃肠粘膜的保护对胃肠粘膜的保护 启动机体免疫防御系统启动机体免疫防御系统 能与氧自由基发生反应，有效的氧自由基清除剂。能与氧自由基发生反应，有效的氧自由基清除剂。 具有维持血管完整性，降低血管通透性的作用。具有维持血管完整性，降低血管通透性的作用。 抑制非胆碱能（抑制非胆碱能（NANCNANC）神经的传递和调节，调节胃底基础神经的传递和调节，调节胃底基础 张力，胃生理性扩张及肠蠕动张力，胃生理性扩张及肠蠕动 NONO从四个方面保护胃肠粘膜：从四个方面保护胃肠粘膜： 胃肠粘膜血液调节