课件哮喘和慢阻肺药物治疗临床决策内容依据和影响因素

哮喘和慢阻肺药物治疗临床决哮喘和慢阻肺药物治疗临床决 策的内容、依据和影响因素策的内容、依据和影响因素 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 蔡映云蔡映云 一、哮喘和慢阻肺药物治疗临 床决策的内容 （一）治疗原则 （二）治疗方案 （三）药学监护计划 （四）用药指导 （一）治疗原则 1、病症的分析及其安排 2、治疗目标及其安排 3、治疗措施及其安排 4、预期结果及其步骤 5、治疗矛盾及其处置 6、治疗风险及其规避 1、病症的分析及其安排 主症（本次就诊或住院的主要病症） 原发症(慢阻肺或哮喘） 并发症（病源性如气胸、呼吸衰竭，医源 性如上消化道出血） 伴发症（合并症）（伴随主症的仍需关注或处理的其他病 症） 原发症（如冠心病、糖尿病、高血压病） 并发症（病源性如心肌梗死、心律紊乱， 医源性如低血糖症） 夹杂症（主症之后发生的与主症无关的其他病症） 原发症（如股骨颈骨折） 并发症（病源性如脂肪栓塞、医源性如人 工股骨头置换术后肺部感染 ） 病症处置的安排 观察处理 （气胸要引流吗？） 同时先后（冠心病、糖尿病、高血压病） 紧急择期（人工股骨头置换术？） 主要次要 （呼衰？股骨颈骨折？ ARDS?） 根治姑息 （冠脉支架术？冠脉架桥术？） 维持调整（撤离）（抗凝？） 2、治疗的目标及其安排 诱因治疗（变应原） 病因治疗（病原体） 对症治疗（止咳祛痰、平喘、降血压、扩血管） 支持治疗（心功能、肺功能、营养） 并发症治疗（气胸、呼衰） 康复治疗（肺功能） 预防发作（脱敏、免疫调节） 诊断性治疗（抗细菌、抗真菌、抗结核） 3、治疗措施及其安排 （1）.治疗场所：门诊、急诊、留观、住院、监护室 （2）.饮食：普食、半流、流质 胃肠营养、静脉营养 盐、水、糖、蛋白、脂肪、其它 （3）.体位：平卧、半卧、头低、翻身 （4）.活动：自主、限制 （5）.药物：中药、西药 （6）.非药物：手术（微创常规）、介入、放疗、 透析、理疗、康复、心理 （7）.其它：避免过敏源、防感冒、运动、中止妊娠 4、预期结果及其步骤 （1）.最佳转归：痊愈（如股骨颈骨折、肺部感染、气胸 ），好转（慢阻肺） （2）.有无后遗症（跛行） （3）.后遗的症状、体征、检查异常（如慢阻肺肺功能） （4）.后遗功能损害还是结构改变（如慢阻肺、骨折、冠 心病） （5）.分阶段目标(如氧分压、二氧化碳分压) （6）.理想的最终指标和参数值（ 如血压、血糖） 5、治疗矛盾及其处置 （1）.由于病情的因素引起治疗矛盾 如肺炎（体位引流）股骨骨折牵引（体位受限） 肺炎（翻身拍胸背）腰椎和肋骨骨折（活动受限、 不敢拍背） 慢阻肺气急（半卧位）低血压（平卧） 营养不良、上消化道出血（静脉营养）左心衰（控 制进水） （2）.由于病人的因素引起治疗矛盾 如对有效药物过敏 溃疡病史用糖皮质激素 孕妇禁用 经济因素 （3）.由于治疗措施的因素引起治疗矛盾 如抗生素相关性肠炎患者需鼻饲益生活菌/中 央静脉置管禁忌 药物必须用葡萄糖液稀释/用于糖尿病人 抗凝治疗病人/做手术 药物稀释要求溶剂量多/心功能不全 6、治疗风险及其规避 (1).由于病情特点引起治疗风险 如颈椎骨折者翻身（膈神经损伤） 呕吐咳血（窒息、误吸） 肝肾损害者药物治疗（肝肾损害加重） (2).由于病人特点引起治疗风险 如给精神病人做治疗 COPD患者做无痛胃镜 COPD患者用镇静剂 COPD患者手术 (3).由于医疗护理措施引起治疗风险 如经口气管插管（非计划拔管） 动脉静脉穿刺置管拔管（出血） 中央静脉置管拔管（空气栓塞） 机械通气（气压伤） 邻近留管（鼻氧管、鼻胃管） 不规范（呼吸机接管双向、墙式吸引器和氧气接口相似、 氧气空桶与满桶靠近、一个钩挂两个病人的输液） 药物副作用大、相互作用多 药物音相近、字相似 包装外形、颜色、图案相似 药物规格剂型有异（外用、眼用） （二） 药物治疗方案 1、药物选择和联合 2、剂量 3、剂型 4、给药途径 5、给药间隔 6、疗程 7、替补方案 （三）药学监护计划 1、如何观察疗效 2、如何发现不良反应 3、如何监测治疗方案的执行情况 4、如何观察用药依从性 （四）用药指导 1、药物的保存 2、用法用量 3、注意事项 二、药物治疗临床决策的依据 （一）法规伦理 （二）医药知识 （三）临床资料 （四）患者信息 （一）法规伦理 执业医师法 药品管理法 医疗事故处理条例 侵权责任法 其它医疗卫生管理法律 行政法规 规章制度 诊疗规范 （二）医药知识 医学知识 基础医学 临床医学 循证医学 诊治指南(GINA) 药学知识 基础药理学 临床药理学 药剂学 药物治疗学 药物经济学 （三）临床资料（病史、症状、体征、辅助检查 ） 1.临床资料为药物治疗提供了什么 一般信息如年龄、性别、身高体重、妊娠 哺乳等 诊断、分型分期分度 病因、诱因 症状、并发症、伴发症、夹杂症 治疗史、治疗反应 过去史、个人史、家族史 不良反应史（含过敏史） 肝肾功能 2.临床资料在药物治疗中的意义（一） 病症的分析和安排 治疗目标的确定和安排 治疗措施的选择和安排 预期的结果和步骤 治疗矛盾及其处理 治疗风险及其规避 2、临床资料在药物治疗中的意义（二） 制定、执行和修改治疗方案(药物选择 、药物剂型、给药途径、剂量、给药间 隔、疗程 ) 制定、执行和修改药学监护计划（观察 疗效、发现不良反应、确定依从性） 制定和开展用药指导(因病而异、因人 而异、因药而异) 估计预后 3.诊断的内容 病变部位 病理解剖 病因、病原体 病理生理、功能 分型分期分度 并发症 伴发症（合并症） 后遗症 4、病情的分析和判断 （1）病症的分析 原发继发 稳定活动 激进缓进 早期晚期 急性病慢性病 缓解期发作期 急性加重终末阶段 医源性病源性 （2）.病症的综合判断 致病性抵抗力 主要矛盾次要矛盾 可逆不可逆 重症轻症 致命性非致命性 易治难治 (3).病症的变化趋势 变化表现：好转恶化稳定 变化的依据：症状、体征、辅助检查（可能不一致） 变化的病症：主症、伴发症、夹杂症（可能不一致） （原发症并发症） 病情的转化：主要矛盾的转化 致病性和抵抗力的转化 病源性和医源性的转化 重症和轻症的转化 可逆和不可逆的转化 （4）. 病症的预期结果 最佳转归：痊愈好转无变化 不同病症的转归：主症、伴发症、夹杂症 （原发症并发症） 预期的结果：有无后遗症 后遗症状、体征或辅助检查异常 后遗是功能减损还是结构异常 后遗症有无可逆性 今后会反复发作还是静止不发 病情会急转直下还是长期稳定 （四）患者信息 1、生物学 年龄、性别、妊娠、哺乳 职业 伴发症 伴随用药 不良反应史（过敏史） 2、社会心理学 民族国籍 宗教信仰 社会支持 文化水平 心理情绪 家庭环境 经济水平 价值取向 三、药物治疗临床决策的影响因素 （一）临床思维 （二）临床技能 （三）临床经验 （四）设备条件 （五）患者意愿 （一）临床思维 1.病情的特点是什么？ 病因、诱因 病变部位 病理解剖 病理生理、功能 分型分期分度 并发症 2.病人的特点是什么？ 生理特征 伴发症 伴随用药 过去史 不良反应史（过敏史） 人文背景 3.药物的特点是什么？ 结构成分 剂型 药效学 药代动力学 不良反应 相互作用 （二）、临床技能 1、病史采集 2、体检技能 3、检查结果分析 4、动手操作 （三） 临床经验 1、成功经验 2、失败教训 3、间接经验 3、全面掌握和适当分析临床资料 4、科学组织和合理安排治疗措施 5、及时调整治疗方案 （四）设备条件 1、药品供应 2、药学监护要求 3、联合措施缺失 4、医疗保障 （五）患者意愿 1、过度关注疗效 2、过度担心副反应 3、经济上考虑 4、不能忍受痛苦 5、强调给药方便 对病人及其家属意愿应当加强沟通的情况 1、病情 晚期病人 不可逆病变 不可治病变 极度痛苦 突然发生 突然恶化 对病人及其家属意愿应当加强沟通的情况 2、诊疗措施 严重损伤或摘除器官 风险大 后遗症多或严重 严重影响生命质量 治疗存在矛盾 效果不肯定 新技术、新方法、新药 费用高 自费 四、药物治疗临床决策的基本原则 突出重点 趋利避害 标本兼治 综合治疗 个体化 先易后难 先可逆性大 全程监护 临床决策中应权衡的关系 适应 禁忌 局部 整体 近期 远期 形态 功能 治病 防病 诊断 治疗 临床决策中应权衡的关系 疗效 副作用 效益 成本 疾病危害治疗风险 治疗效果可能意外 治病 致病 五、药物治疗临床决策不当 （一）决策不当的表现 （二）决策不当的原因 （三）决策不当的逻辑错误 （一）、药物治疗临床决策不当 的表现 病症的分析和处置安排不当 治疗目标的选择和安排不当 治疗措施的选择和安排不当 预期结果的估计和步骤不当 治疗矛盾的判断和处理不当 治疗风险的预计和规避不当 治疗方案设计和执行不当