金黄色葡萄球菌感染防治策略课件

金黄色葡萄球菌感染防治策略 中南大学湘雅雅医院 黄晓元 人体是金黄色葡萄球菌的自然宿主 金黄色葡萄球菌的无症状寄殖远比感染多见 出生后不久鼻咽部、会阴部或皮肤就开始有金 黄色葡萄球菌寄殖. 破损的皮肤易被金葡菌寄殖 如果家庭中有一个寄殖了金葡菌，那么其家庭 成员也可能携带金葡菌 人体的寄殖可以是一过性的，也可持续多年 整个生命的过程中随时都有可能被金葡萄寄殖 大量的抗生素的应用 MRSA 烧伤病房，检测率高达7080% 湘雅医院1999年3月1999年5月对41例烧伤患者的 创面，分离MRSA的人数分别为重度9人（81.8）， 中度11（68.8%）轻度2人（14.3%）。 不同病房中的MRSA的检出率 （19952006 25374株金葡菌 MRSA检出率65.3%） 检出率（%） MRSA MRSA 在中国，上海在中国，上海 MRSA在全球广泛流行1 1 1. . DiekemaDiekema DJ, et al. DJ, et al. ClinClin Infect Dis. 2001;32:S114-32. Infect Dis. 2001;32:S114-32. 全球全球MRSAMRSA菌血症的比例不断增高菌血症的比例不断增高 2 2 意大利意大利: 50%: 50% 希腊希腊: 34%: 34% 英国英国: 27%: 27% 法国法国: 21%: 21% 西班牙西班牙: 19%: 19% 香港香港: 74% : 74% 日本日本: 72%: 72% 新加坡新加坡: 62%: 62% 台湾台湾: 61% : 61% 澳大利亚澳大利亚: 24% : 24% 南非南非: 42%: 42% 美国美国: 34%: 34% 阿根廷阿根廷: 43%: 43% 智力智力: 45%: 45% 巴西巴西: 34%: 34% 墨西哥墨西哥: 11%: 11% 我国？我国？ MRSA耐药性 金葡菌产生青霉素酶青霉素 60年代，发明了对青霉素酶稳定的甲氧西林 很快就产生了MRSA 多重耐药性MRSA MRSA耐药机制 MRSA染色体上的MecA基因编码的一种 青霉素结合蛋白PBP2a为主要的耐药机制。 金葡菌细胞膜上有四种青霉素结合蛋白（PBPS） 其作用是维持细菌形态、生长繁殖和正常生理功能。 MRSA细胞膜上有一种PBP2a的青霉素 结合蛋白，它与类酰胺类抗生素结合力低。 亲和力高的PBPS被-内酰胺类抗生素结合失活后， PBP2a可取代正常PBPS参与细胞壁的合成， 使之成为耐药菌株。 2、MRSA由质粒介导产生大量的-内酰胺酶-内酰胺酶， 是细菌产生破坏-内酰胺类抗生素使之失去抗菌作用的酶。 3、MRSA对氨基糖甙类的耐药机制为细菌产生 多种灭活酶使药物失效。 4、对喹诺酮类的耐药机制主要是细胞DNA旋转 酶A或B亚单位改变及细胞膜转运蛋白减少， 使细菌细胞膜对药物的通透性下降。 MRSA的检测 1. 标准方法 分纸片法 琼脂稀释法肉汤稀释法 苯唑西林代替甲氧西林 抑菌圈直径10mm MIC4ug/ml MRSA 2.分子生物学方法 PCR MecA基因 检测 PBP2a MRSA M R S A 血浆凝固酶.溶血素 白细胞素.透明质酸酶 蛋白酶 中毒性休克综合毒素 肠毒素及红疹毒素等 毒素 单核细胞/巨噬细胞和淋巴细胞 炎症介质的大量合成与释放 脓毒症，最终导致MODS 诊 断 临 床 特 征 高 热 、 皮 疹 、 呕 吐 中 毒 性 休 克 M O D S 细菌检测 普通培养高渗培养厌氧培养 电镜检查 防 治 （一）加强消毒隔离措施 湘雅医院1999年3月 5月烧伤病房经检测调查 患者的创面，医护人员鼻前庭，手，各种环境标本: 床架、床单、推车、门把手、一次性手套等， 共收集标本504份，共分离出金黄色 葡萄球菌101株，其中MRSA58株（57.4%） 经基因组DNA重复序列PCR扩增产物电泳图谱证实， 有2位患者创面分离出同源菌， 3位患者的创面分离的MRSA分别与各自的输液架、 床架分离的MRSA相同的rep-PCR电泳图谱， 1位患者创面与工作人员的手套， 门把手具有相同的电泳图谱。 部分患者的创面及工作人员的手， 鼻前庭有相同的rep-PCR扩增产物电泳图谱。 上述调查结果显示在烧伤病区如果不加强消毒隔离， 有可能发生MRSA爆发感染。 抗生素应用的选择 糖肽类用于治疗严重MRSA感染存在局限性 n潜在的毒副作用1 n须胃肠外给药(无口服剂型)1 n新近出现了万古霉素耐药金葡菌 (VRSA)2,3 1. Khare M, 1. Khare M, et alet al. Expert Opin Pharmacother. 2003;4:165-77 Expert Opin Pharmacother. 2003;4:165-77. 2. 2. HiramatsuHiramatsu K. Lancet Infect Dis. 2001;1:147-55. K. Lancet Infect Dis. 2001;1:147-55. 3. 3. PfeltzPfeltz RF, et al. RF, et al. CurrCurr Drug Targets Infect Drug Targets Infect DisordDisord. 2004;4:273-94. . 2004;4:273-94. 4. Nathwani D, et al. Int J Antimicrob Agents. 2003;21:521-4.4. Nathwani D, et al. Int J Antimicrob Agents. 2003;21:521-4. 吴安华吴安华: :湘雅医院湘雅医院20072007年年1-91-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告月份细菌抗菌药物药敏试验报告 Jones RN, et al. J Jones RN, et al. J AntimicrobAntimicrob ChemotherChemother. 2006;57:279-87 2006;57:279-87. 利奈唑胺体外抗菌谱* 病原菌MIC90(g/mL)MIC范围围(g/mL)敏感率(% ) 金黄色葡萄球菌 20.12-4100.0 凝固酶阴性葡萄球菌10.25-2100.0 肠肠球菌2 0.5 - 2 100.0 肺炎链链球菌1 0.12 - 2100.0 -溶血性链链球菌10.25 - 2100.0 草绿绿色链链球菌1 0.12 - 2100.0 * * 体外抗菌活性与临床疗效之间无必然联系体外抗菌活性与临床疗效之间无必然联系MICMIC: :最低抑菌浓度最低抑菌浓度 1 1. . KollefKollef MH, et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94. MH, et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94. 斯沃治疗MRSA所致呼吸机相关性(VAP)肺炎的 临床治愈率显著优于万古霉素 两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示 1 1 万古霉素万古霉素 P P = 0.07= 0.07P P = 0.02= 0.02P P = 0.06= 0.06 (n = 434)(n = 434)(n = 214)(n = 214)(n = 179)(n = 179)(n = 70) (n = 70) P P = 0.01= 0.01 斯沃斯沃 斯沃治疗院内MRSA肺炎的疗效显著 优于万古霉素 1. 1. WunderinkWunderink R, et al. Chest. 2003;124:1789-97. R, et al. Chest. 2003;124:1789-97. P =P = NS NS 临床治愈率临床治愈率 (%)(%) P =P = NS NSP P 0.01 0.01 (221/417)(221/417)(202/387)(202/387)(47/92)(47/92) (39/90)(39/90)(22/62)(22/62) 所有患者所有患者金葡菌肺炎金葡菌肺炎MRSAMRSA肺炎肺炎 两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示 1 1 (36/61)(36/61) P = 0.0073P = 0.0073P = 0.0022P = 0.0022P = NSP = NS (41/49)(41/49) (28/49)(28/49)(26/30)(26/30)(8/9)(8/9) (5/9)(5/9)(14/29)(14/29) WeigeltWeigelt J, et al. Am J J, et al. Am J SurgSurg. 2004;188:760-6. . 2004;188:760-6. * *数据为大型试验的一个亚组数据为大型试验的一个亚组. . MEME: : 微生物学可评估疗效微生物学可评估疗效 斯沃治疗手术部位感染的微生物清除率 显著优于万古霉素* P = 0.002P = 0.002P 0.0001P 0.0001 (125/176)(125/176)(102/185)(102/185)(124/140)(124/140) (97/145)(97/145) WeigeltWeigelt J, et al. J, et al. AntimicrobAntimicrob Agents Agents ChemotherChemother. 2005;49:2260-6 2005;49:2260-6. 斯沃治疗MRSA所致复杂性皮肤/皮肤软组织 感染(cSSTI )的细菌清除率显著优于万古霉素 n全球第一个被批准用于临床的噁唑烷酮类抗菌药1 n独特的抗菌作用机制，与其他类抗菌药物之间几乎没有交叉耐药性2 n对大多数临床重要的革兰阳性菌有效 n适用于治疗下列确诊或疑诊敏感革兰阳性菌所致感染2 n耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染 n院内获得性肺炎 n复杂性的皮肤和皮肤软组织感染(包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感 染) n非复杂性的皮肤和皮肤软组织感染 n社区获得性肺炎及伴发的菌血症 n推荐疗程为10-14天；最长疗程为28天； 1.1. French G. French G. IntInt J J ClinClin PractPract. 2001;55:59-63 2001;55:59-63. 2.2.斯沃斯沃 ( ( 利奈唑胺利奈唑胺 ) ) 产品特性概述。产品特性概述。New York, NY: Pfizer Inc; August 2005.New York, NY: Pfizer Inc; August 2005. 斯沃(利奈唑胺) 按600mg q12h剂量给药耐受性较好2 口服生物利用度近1003 n肾功能不全或轻、中度肝功能受损无须调整剂量3 n每周须进行一次血常规监测，以观察骨髓抑制情况3 n用药过程中有神经病变(周围神经和视神经)的报道3 n有乳酸酸中毒的报道4 n罕见见5-羟羟色胺综综合征3 n几乎所有抗菌药(包括利奈唑胺)均有伪膜性结肠炎的报道 3 2 2. . French G. French G. IntInt J J ClinClin PractPract . 2001;55: