手足口病的诊断治疗课件

手足口病的诊断治疗 和重症的早期识别 中山大学附属佛山医院 佛山市第一人民医院 麦智广 硕导 教授 主任医师 2010-6-3 一 概述 手足口病 （Hand-foot-mouth disease, HFMD） 1957年新西兰首次报道该病 1958年分离出柯萨奇病毒 1959年提出手足口病命名 手足口病 由多种肠道病毒引起的常见传染病 以婴幼儿发病为主 大多数患者症状轻微 发热和手、足、口腔等部位的皮疹 或疱疹为主要特征 少年儿童和成人感染 多不发病，但能够传播病毒 少数患者 无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性 麻痹、呼吸道感染和心肌炎等 个别重症患儿 病情进展快，易发生死亡 死亡原因 脑干脑炎、神经源性肺水肿 手足口病病原体： 柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组16、4、5、7、9、10 型 B组2、5、13 型 埃可病毒（ECHO viruses） 肠道病毒71型（EV71） 人肠道病毒感染的一般致病机制人肠道病毒感染的一般致病机制 进入途径进入途径口腔 口腔/ /呼吸道呼吸道咽喉及下肠胃道咽喉及下肠胃道 传播传播 扁桃体扁桃体、深层淋巴结深层淋巴结、肠道淋巴结肠道淋巴结 微病毒血症微病毒血症先天性感染 先天性感染 神经系统神经系统心 心脏脏 肝脏肝脏、 胰脏、胰脏、 肾上腺肾上腺 呼吸系统呼吸系统皮肤及黏膜皮肤及黏膜 病毒血症病毒血症 神经系统神经系统 抗体产生抗体产生、病毒血症消失病毒血症消失，病毒感染症状改善病毒感染症状改善 飞沫、接触、饮食飞沫、接触、饮食. . 肌肉肌肉 早期的病原体Cox A16型 1969年EV71在美国被首次确认 此后EV71感染与Cox A16感染交替出现 成为手足口病的主要病原体 20世纪90年代后期EV71开始东亚地区流行 1981国内上海首次报道本病 北京、河北、天津、福建、吉林、山东、 湖北、青海和广东等均有报道 EV71致病的特点： 较强的传染性：爆发流行。 较高的重症率和病死率。 较为特殊的发病机制： 病情加重突然。 较难做到重症病例的早期识别。 . EV71 病毒血症 侵入中枢神经系统 损害脑干 交感神经过度兴奋 儿茶酚胺大量释放 血中儿茶酚胺含量增高 全身血管收缩 体循环血液进入肺循环 神经源性肺水肿 肺出血 肺动脉压增高 心率增快、血压升高 皮肤花纹、四肢发凉 呼吸浅促、呼吸困难 血性泡沫痰 精神差 嗜睡 易惊 口腔疱疹 皮疹发热 全国手足口病疫情报告 2008年发病数488955，死亡数126 2009年发病数1155525，死亡数353 截止2010年4月11日，全国累计 192344 例，比去年同期上升了38.26% 重症2119例，死亡94例 二 流行病学 手足口病流行无明显的地区性 世界大部分地区均有 一年四季均可发病 夏秋季多见 冬季较为少见 可发生幼儿园和托儿所集体感染 家庭聚集发病 肠道病毒传染性强 隐性感染比例大 传播途径复杂 传播速度快 在短时间内可造成较大范围的流行 疫情控制难度大 传染源； 患者、隐性感染者 传播途径： 粪-口 呼吸道飞沫 接触病人皮肤、粘膜泡疹液 经水或食物传播尚不明确 发病前数天 感染者咽部与粪便可检出病毒 发病后一周内传染性最强 病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物 污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具 、 食具、奶具、床上用品、内衣 医疗器具 易感性； 人对肠道病毒普遍易感 显性、隐性感染后 获得特异性免疫力，持续时间不明确 病毒的各型间无交叉免疫 各年龄组均可感染发病 3岁年龄组发病率最高 三 临床表现 普通病例: 急性起病、发热 口腔散在疱疹、手足臀部疱疹斑丘疹 疱疹周围红晕、疱疹内液体较少 咳嗽、流涕、头痛、恶心、呕吐 食欲不振 增添： 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑 、 丘疹。 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发 病1- 5天 左右出现脑膜炎、脑炎、 脑脊髓炎、 肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重， 可 致死亡，存活病例可留有后遗症。 重症病例： 神经系统： 嗜睡、易惊、头疼、呕吐、昏迷、抽搐 肢体抖动、无力或瘫痪 眼球震颤或运动障碍 脑膜刺激症阳性 腱反射减弱或消失 呼吸系统： 呼吸浅促、困难 呼吸节律改变、口唇紫绀 白色、粉红色或血性泡沫痰 肺部痰鸣音、湿罗音 循环环系统统： 面色苍苍白、四肢发发凉、指趾发绀发绀 毛细细血管再充盈时间时间 延长长 心率增快或减慢 脉搏浅速、减弱或消失 血压升高或下降 四 实验室检查 WBC：正常（一般病例） 明显升高（重症病例） ALT、AST、CK-MB升高 Glu、cTnI、乳酸升高（重症病例） 3 脊液清亮、压力增高、WBC增多 蛋白正常或轻度增多 糖、氯化物正常 病原： 特异性EV71等核酸阳性 或分离到EV71等病毒 血清； 特异性EV71等抗体阳性 五 物理学检查 胸片：肺纹理增多 网格状、点片状、大片状阴影 心电图：窦性心动过速或过缓 Q-T延长、ST-T改变 脑电图：弥漫性慢波、棘（尖）慢波 MR：脑干、脊髓灰质损害 六 诊断 普通病例： 手、足、口、臀部皮疹 伴或不伴发热 极少数重症病例皮疹不典型，需结合 病 原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口 病 重症病例（重型）： 出现神经系统受累表现： 精神差、嗜睡、易惊、谵妄、头痛、呕吐 、 肢体抖动，肌阵挛、无力或急性弛缓 性 麻痹、惊厥 眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍 体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失 重症病例（危重型）： 出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音 等 休克等循环功能不全表现 确诊： EV71等核酸阳性 分离出EV71等 EV71 等 IgM阳性 EV71 等 IgG4倍以上增高 阴性转为阳性 其他儿童发疹性疾病鉴别 与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼 儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。 根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出 疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等 进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别 。 脊髓灰质炎鉴别 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP ）时需与脊髓灰质炎鉴别。 后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前 或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在 热退后到达顶点，无皮疹。 肺炎鉴别 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应 与肺炎鉴别。 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等 呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血 性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变 ，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等 。 七 重症病例的早期识别 保持高度警惕性 诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病 例 以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等 查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体 征 1 年龄小于3岁 2 高热持续不退 3 末梢循环不良、出冷汗 4 呼吸心率明显增快 5 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力 6 WBC明显增高 7 高血糖 8 高血压 化验 外周血白细胞计数明显增高 高血糖 ALT、AST、CKMB升高 乳酸升高 血气分析 PaO2降低 PaCO2升高或降低 代谢性酸中毒 胸片 双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影 部分病例以单侧为著 八 处置流程 普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属 在病情变化时随诊。 重型病例应住院治疗。 危重型病例及时收入ICU救治。 门诊治疗 对症治疗为主，无特效抗病毒药物 注意隔离，避免交叉感染 适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 对症：采用中西医结合治疗 在家观察，应告知家属在病情变化时随诊 详细交代观察内容 持续高热 精神差、呕吐 易惊、肢体抖动、无力 皮肤花纹、四肢凉 . . 重型病例预后尚好 危重型病例预后差 可留长期后遗症 吞咽功能紊乱 颅神经瘫痪 肺换气不足 肢体无力和萎缩 九 住院指征 具备以下情况之一： 1 精神差、嗜睡、易惊、烦躁不安 2 肢体抖动或无力、瘫痪 3 面色苍苍白、心率增快、末梢循环不良 4 呼吸浅促、或胸片提示肺水肿、肺炎 十 4个阶段的治疗 1、手足口病/疱疹性咽峡炎阶段： 避免交叉感染 适当休息 清淡饮食 口腔与皮肤护理 发热、呕吐、腹泻等对症治疗 2、神经系统受累阶段： 控制颅内高压 注射免疫球蛋白 使用激素 降温、镇静等对症治疗 生命体征监护 3、心肺衰竭阶段： 保持呼吸道通畅、吸氧 头肩抬高、插胃管、导尿 建立2条静脉通道 气管插管、正压通气 限制液体入量 生命体征监护、血糖 控制颅内高压 注射免疫球蛋白 使用激素 降温、镇静 强心、利尿 血管活性药物 抑制胃酸分泌 果糖 胰岛素 防治细菌感染 保护重要脏器功能 4 生命体征稳定期： 支持疗法 重要脏器功能药物 物理治疗 防治呼吸道感染等并发症 中西医结合治疗 十一 出院条件 体温 呼吸道 消化道 心脏 ？ 肝 肾 神经系统 出院参考指标： 发热消退3天 合并症消失 手、足、臀部等没有新出现皮疹 口腔粘膜没有新出现疱疹 十二 疫情报告 2008年5月2日、手足口病纳入丙类传染病管理 在“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填 报 实行网络直报的应于24小时内进行 或24小时之内寄送出传染病报告卡 “临床诊断病例” “确诊病例” 重症病例在“备注”中注明“重症” 十三 医疗机构的防控措施 1 .预检分诊 专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人 候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频率 室内清扫时应采用湿式清洁方式 2. 诊疗、护理每一病人后，均洗手或双手消毒 3. 诊疗、护理使用的非一次性物品擦拭消毒 4. 同一病房内不应收治非肠道病毒感染患儿 疫情报告 5. 住院患儿使用过的设施和物品 必须消毒后才能继续使用 6. 患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染 物品要进行消毒处理 7. 发现手足口患者增多 肠道病毒感染相关死亡病例 立即向当地卫生行政部门和疾控机构报 告 十四 个人预防措施 1、饭前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手 2、不要喝生水、吃生冷食物 3、避免接触患病儿童 4、看护人接触儿童前、更换尿布、处理粪便后均要洗 手 5、妥善处理污物 6、奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗 7、不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所 8、保持家庭环境卫生 9、 居室要经常通风、勤晒衣被 10、儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊 11、 居家治疗的儿童，不要接触其他儿童 12、患儿的衣物及时进行晾晒或消毒 13、患儿粪便及时进行消毒处理 14、轻症患儿不必住院 15、居家治疗，便于休息，减少交叉感染 . 十五 标本采集和检测 （1）所有重症和死亡病例均要采集标本，可以采 集咽拭子、粪便或肛拭子、疱疹液、脑脊液、 血清等，死亡病例还可采集脑、肺、肠淋巴结 等组织标本。聚集性病例至少要采集2例病例标 本开展病原学检测。 （2）医疗机构负责样本采集，疾病预防控制机构 应指导医疗机构进行相关生物学标本的采集。 （3）疾病预防控制机构根据本地的技术能力，对 采集的标本开展核酸检测、病毒分离；不具备 技术条件时，及时送上级机构进行检测。 粪便标本、肛拭子（3日内,5-8g） 咽拭子标本(3日内,维持液) 血清标本（发病0-3天，14-30天） 疱疹液（多个疱疹作为一个标本） 脑脊液标本(出现神经系统症状后3天内） （一）粪便标本。 采集病人发病3日内的 粪便标本，用于病原检测。粪便标本采 集量5-8g/份，采集后立即放入无菌采便 管内，外表贴上带有唯一识别号码的标 签，4暂存12小时内送达实验室，- 20以下低温冷冻保藏，需长期保存的 标本存于-70冰箱。 （二）咽拭子标本。 采集病人发病3日内的咽拭 子标本，用于病原检测。用专用采样棉签， 适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，应 避免触及舌部；迅速将棉签放入装有3-5ml保 存液（含5%牛血清维持液或生理盐水，推荐 使用维持液）的15ml外螺旋盖采样管中，在 靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封， 以防干燥，外表贴上带有唯一识别号码的标 签。4暂存并在12小时内送达实验室，-20 以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于- 70冰箱。 （三）血清标本。 静脉采集3-5ml全血，置于真空无菌 采血管中，自凝后，分离血清，将血清 移到2ml外螺旋的血清保存管中，外表 贴上带有唯一识别号码的标签。将血清 置于-20以下冰箱中冷冻保存。 （四）疱疹液 在手足口病的实验室诊断中，从疱疹液中分离到 病毒即可确诊该病毒为病因，可同时采集多个疱疹作 为一份标本。先用75%的酒精对疱疹周围的皮肤进行 消毒，然后用消毒针将疱疹挑破用棉签蘸取疱疹液， 迅速将棉签放入内装有3-5ml保存液（含5%牛血清维 持液或生理盐水，推荐使用维持液）的采样管中，在 靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，采样管外 表贴上带有唯一识别号码的标签。所采集标本4暂 存立即（12h内）送达实验室，20以下低温冷冻 保藏，需长期保存的标本存于70冰箱。 （五）肛拭子标本 采集病人发病3日内的肛拭子标本，用于 病原检测。用专用采样棉签，从患儿肛门轻 轻插入，适度用力弧型左右擦拭数下，拔出 后,迅速将棉签放入装有35ml保存液（含5% 牛血清细胞维持液）的15ml外螺旋的采样管 中，采样管外表贴上带有唯一识别号码的标 签。在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖， 并密封，以防干燥。 （六）尸检标本 采集脑、肺和肠淋巴结等重要组织标本， 每一采集部位分别使用单独的消毒器械。每 种组织应多部位取材，每部位应取2-3份约5-