二尖瓣成形环的合理应用课件

二尖瓣成形环的合理应用 首都医科大学附属北京安贞医院 孟 旭 GW-ICC 2005 二尖瓣装置不同部位在不同病理改变下的变化 Date2 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 瓣环修复术的发展 从1955年临床上能实行心内直视手术后的几年中，由于尚不能常规应用 人造瓣膜，故有几位研究者对不同形式的二尖瓣成形术进行了探索，其 中最耐用的技术分别由Lillehei、Merendino以及Wooler所发明，但因为 有许多病人效果不佳，到了1961年和1962年人工瓣膜的临床应用后，人 们逐渐失去了对瓣膜成形术的兴趣。 Date3 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 瓣环修复术的发展 1960年McGoon等报告了通过折叠脱垂后叶治疗单纯后叶腱索断裂，然 后进行缝线缩环成形术。 1963年Kay和Egerton描述了选择性瓣环成形术，即对于因冠状动脉疾病 引起的后叶腱索断裂导致二尖瓣关闭不全的病人，采用缝线缩环成形技 术。 1965年Reed等在纽约大学报告了非对称性瓣环成形技术，该技术主要折 叠后叶瓣环和部分折叠前叶瓣环，使二尖瓣交界处变窄。 Date4 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 1968年Carpentier施行了第一例采用人工环的二尖瓣环成形术。 1980年Reed等总结了196例病人的经验，发现仅8%的病人需再次手术 ，发生血栓率也很低。 1992年Czer等报告了60例冠心病合并有二尖瓣关闭不全的病人，对27例 用Carpentier环行瓣环成形术和33例用Kay缝合交界瓣环成形术的结果进 行比较。前者比缝线法更能使二尖瓣环缩小，且在纠正二尖瓣关闭不全 方面的结果远为优越（96%对67%）但两组间一年内的生存率相似，临 床状况的改善也相似。 瓣环修复术的发展 Date5 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 后来研究显示二尖瓣环是一个呈非平面的“马鞍形”空间构像, 并且随着心 动周期发生立体形态和大小的变化, 这种变化率达2035%. 研究观察到 应用硬质二尖瓣环行二尖瓣修复术后, 不但人体二尖瓣环被强制成与人工 成形环形态相似的“D”形, 破坏了生理性的二尖瓣环立体形态, 而且二尖瓣 环的口径保持相对固定, 二尖瓣口面积从而失去了周期性的变化。 1975 年Duran针对Carpentier硬质二尖瓣环的这项缺点, 设计出Duran 软 环并于首次应用于临床 , 瓣环修复术的发展 Date6 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 1998年Eisenmann报告96例后叶脱垂患者接受二尖瓣成形术而不用人工 瓣环，术后5年90%患者不需再手术。 2000年Nagy报告130例缝线环缩二尖瓣环术，术后5年生存率为86.5%。 2003年Maisano报告81例单纯“Edge-to-Edge”二尖瓣成形术中期随访结 果，术后4年无再手术率为89%。 瓣环修复术的发展 Date7 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣的解剖结构特点 Date8 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣环解剖 Mitral annulus anatomy 二尖瓣环分为前瓣环和后瓣环。前瓣环约占整个瓣环的三分之一 (1)左纤维三角-位于二尖瓣前叶与主动脉左冠瓣的接合部 (2)右纤维三角-是房室膜性间隔，是二尖瓣，三尖瓣和主动脉根部的交合点, 而且也称之为心脏中心纤维体。 Date9 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣瓣环的纤维不连续性 Disconnection of mitral annulus A：二尖瓣环全部为纤维成分组成 B：二尖瓣环仅左右纤维三角为纤维成分组成 C：二尖瓣环的纤维成分非对称性缺失 D：二尖瓣环的纤维成分间断对称性缺失 Date10 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣瓣环的立体动态结构 Dynamic structure of mitral annulus 二尖瓣环呈马鞍型(或D型或肾型)，水平和 垂直面均可以运动和形态改变，瓣环最小直 径与最大直径的比值约为0.75。鞍型瓣环的 最高点位于二尖瓣前环中点，二尖瓣环水平 方向后瓣环在心脏收缩期移向前环而舒张期 远离二尖瓣前环。 Date11 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣环垂直方向，瓣环整体在心脏收缩期移向 心尖方向，舒张期移向左心房方向。 二尖瓣瓣环的立体动态结构 Dynamic structure of mitral annulus End systole End diastole 左心房（ LA） 左心室 （LV） Date12 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣瓣环形态与功能临床意义 Clinical significance of mitral annulus anatomy 生理状态下二尖瓣瓣环的运动性是 临床选用软性人工瓣环优于硬性人工瓣 环进行瓣环成型术的重要原因。 瓣环运动的异常可以改变附着瓣膜 瓣尖的应力分布和前后瓣叶对合面积， 能影响瓣叶成型手术的效果和远期预后 The flexible ring is preferred due to the physiological movement of the mitral annulus in vivo Date13 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣瓣环形态与功能临床意义 Clinical significance of mitral annulus anatomy 2前瓣环形态和长度改变不明显，后 瓣环缺乏纤维条索而薄弱，并且是瓣环 不完整现象的主要表现区域，是二尖瓣 瓣环扩大的主要部位，进行瓣环成型时 主要为后瓣环的矫正 Posterior mitral annulus enlarge more obviously than anterior annulus and must be repaired Left trigone marker Right trigone marker Date14 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 3前瓣环为主动脉左/无冠瓣环的延续， 成型时此区域人工瓣环应用并非完全必 要，使得应用C形或条带（band）瓣环 成为可能。另外要注意缝针不宜过深， 以免损伤主动脉瓣。 Anterior annulus is close to aortic valve and relatively fixed. No need to fix it again and should not injure the aortic valve. 二尖瓣瓣环形态与功能临床意义 Clinical significance of mitral annulus anatomy Date15 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 4后瓣环近前交界处有左冠状动脉旋支紧邻。 左冠脉优势者旋支与后瓣环的间距约为36.5毫 米，平均4.1毫米；右冠优势者二者间距为6-11.5 毫米，平均8.5毫米；手术进针时应该注意防止 旋支及其伴随静脉或冠状静脉窦的损伤。 Posterior annulus is close to LCX and be careful not to injure it. 二尖瓣瓣环形态与功能临床意义 Clinical significance of mitral annulus anatomy Date16 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣瓣环扩大 二尖瓣瓣环钙化 Mitral annulus enlargement Mitral annulus calcification 二尖瓣瓣环的病变二尖瓣瓣环的病变 MitralMitral annulus pathology annulus pathology Date17 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣瓣环修复术相关技术 Date18 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 术中确定纤维三角的方法术中确定纤维三角的方法 Identify the Left and right Identify the Left and right trigonetrigone Size prominently displayed View Window Intertrigonal distance markers 瓣环修复术相关技术/人工瓣环成形术 Date19 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 安置纤维三角缝线 用2-0缝线，分别在两个纤维三角缝合一针，跨度为4mm 瓣环测量 把手柄插入塞规，印有“M”的那面朝上。将事先安置 好的两个三角区的缝线，分别通过塞规前部的凹槽， 用镊子轻轻牵拉前叶，向下推送塞规。如塞规的两个 凹槽正好对着两个三角，并且塞规的表面积和前叶的 面积相一致，那么这个塞规的大小就是所要选择的人 工瓣环的大小。 Date20 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 安置前瓣环缝线 先在两个三角之间的前瓣环间断安置缝线，每针跨度约 2mm,缝线上行穿挂人工瓣环的针距宜为2mm,有益前瓣环正 常曲度的维持。 安置交界和后瓣环缝线 在交界处和后瓣环安置缝线，跨度为约4mm。将这 些缝线分别穿过人工瓣环，并且在人工瓣环上的跨 度为2mm，这样可以起到缩小扩大的后瓣环的作用 。通常总共缝合约11-13针，缝合时注意不要缝到回 旋支。 Date21 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 用手柄将人工瓣环向下推到二尖瓣环上，同时 向上提缝线,去除手柄后保留瓣环支撑架打结缝 线，最后去除瓣环支撑架，完成人工瓣环植入 。 Date22 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣环修复术的相关问题 1左室流出道梗阻和SAM征 发病率为2-10%，多见于退化性二尖瓣病变时，机理是二尖瓣前叶在收 缩期向前移位（SAM征），进入左室流出道，确切原因仍有争议。多数 人认为与瓣叶对合线前移有关，主要由人工瓣环型号过小及后叶组织冗 长所致。尽管可能还有其它的发生机制，但冗长的后叶组织是SAM征发 生必不可少的因素。 Date23 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 有报道SAM征的发生在硬环更为常见，原因可能与收缩期二尖瓣前后径的减小和 瓣叶对合点的前移有关。SAM征也可发生于软环，甚至在不用人工环时因为低温 、低血压、儿茶酚胺引起的高动力状态和小的左室腔也可发生，而SAM征最常见 的发生时期是体外循环后即刻。 二尖瓣修复术后的轻度SAM征可以保守治疗。Grossi等证明多数术中见到的SAM 征可随着时间而减轻。他们报道了在439个二尖瓣修复术的病人中有28个病人有 轻到中度的SAM征。血流动力学特征明显的SAM征在保守治疗后，效果多很明显 ，并不需要应用正性肌力药、以及增加前后负荷。 Date24 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 2术后二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄非常罕见，只要人工瓣环型号选择正确通常不会产生二尖瓣 口狭窄。Mohamed 等研究了478名非风湿性二尖瓣关闭不全修复术后患 者，有4名（0.8%）存在二尖瓣狭窄。术后早期平均二尖瓣口面积为 2.7cm2 (2.3-3.2 cm2), 随访66个月后面积变为0.85cm2(0.4-1.2 cm2)。 其后，3个病人做了二尖瓣置换术。 Date25 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 3术中回旋支损伤 二尖瓣成形术中，尤其是左冠优势型的患者，左回旋支粗大，距 房室沟非常近，术中易损伤。 Date26 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 4抗凝问题 多数学者主张，用人工瓣环行修复术后，应予抗凝治疗。抗凝药物通常 为华法林，抗凝时间一般为3-6个月，抗凝期间监测国际正常比值（INR ），将其控制在1.5左右即可，不宜过高以免抗凝出血并发症产生。 Date27 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 人工瓣环的选择问题 硬环？软环？ 全环？部分环？ Date28 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix 瓣 膜成形环 Duran 人工成形环 国产佰仁思瓣膜成形环 Carpentier-Edwards 经典二尖瓣环 SJM Tailor Ring Date29 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science Date30 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 软环由于在心动周期能减少张力,可以减少组织撕裂的风险 软环与硬环选择问题 Date31 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 硬质和软质人工瓣环植入后 在收缩和舒张期的活动。可 见软环可以产生更加正常的 活动度 Date32 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science Okata et al. Ann Thorac Surg 1995;59:658 Carpentier ring (n=11) Duran ring (n=15) Date33 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science Okata et al. Ann Thorac Surg 1995;59:658 Date34 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science Krozon等报告选用硬质人工二尖瓣环, 约有6 14% 的患者由于二尖瓣 前叶在收缩期的前向运动导致左室流出道梗阻; 而采用软质弹性人工二尖 瓣环者则无此并发症, 其原因尚未完全阐明。但可能是应用硬质环后, 改 变了二尖瓣环原有的“马鞍形”结构, 收缩期使心脏支架的主动脉瓣环与二 尖瓣环之间的夹角缩小, 二尖瓣前叶及其腱索过度前移, 从而造成了左室 流出道梗阻的潜在危险。该研究又发现, 舒张期使二尖瓣血流与左室长轴 间的夹角增大, 血流冲向室间隔, 又是影响左室舒张功能的潜在危险。 Date35 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 有两个有意义的研究对硬环和软环进行了更详细的比较。 1989年David将25例病人随机分成2组，分别使用两种人工瓣环进行手术 。术后3个月随访结果发现，软环组患者在收缩末期容积方面有较大的减 少，其他的测定结果则两组相似。然而在术后1年再次检查时，两组间并 没有明显的不同。 1993年Castro等报道了18只犬的动物实验，该实验应用放射标记方法测 定用两种瓣环术后的左室容积和几何图形，用负荷不敏感指数测定全心 和局部的收缩功能。发现术后1周和6周两组间无明显区别。 Date36 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 全环和部分环的选择问题 Paul Dagum 等于2001年比较了部分软环组、全软环组和正常对照组之间 在心动周期内二尖瓣环面积、横径（两交界间距离）和前后径上的变化。 发现部分软环和全软环均对二尖瓣环有相同固定作用，即心动周期内二尖 瓣环面积、横径和前后径均无明显变化。但是，部分软环保留了与正常对 照组一样的二尖瓣环生理性弯曲折叠功能，而这一点对于瓣膜修复术的远 期疗效和防止左室流出道梗阻可能非常重要。 Date37 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 目前人工瓣环的应用已经成为治疗二尖瓣返流的重要方法。大量的研究显示其效 果良好。Deloche在研究了多种不同类型的二尖瓣成形技术后指出，后叶楔形切除 +人工瓣环这一标准术式持久性最好，而不使用瓣环组的风险率最高。人工瓣环的 环锁和固定作用对于有退行性变的瓣膜非常重要。 总之，这些研究显示二尖瓣的人工瓣膜环在二尖瓣成形手术中非常重要，其中软 质二尖瓣环似乎较硬质二尖瓣环更符合人体心脏的生理状态, 可能在临床效果上会 更有利于术后心功能的恢复.不过这两种人工瓣环的远期效果到底有没有明显差异 ，目前尚待深入研究。 Date38 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 安贞医院心外科二尖瓣成型技术的研究 安贞医院二尖瓣成型技术研究 手术时间 1984年8月-2005年5月 479例患者，男265例，女214例 年龄37.1719.74（8月-77岁） Carpentier分类（不包括部分心内膜缺损） 型：174例（36.3%) 型：252例（52.6%） 型：53例 （11.1%） Date40 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 安贞医院二尖瓣成型技术研究 体外循环时间：108.2539.52分钟 主动脉阻断时间：75.2531.43分钟 合并手术： AVR 60例（12.9%） AVP 12例（2.5%） ASD 31例（6.5%） VSD 46 例（9.6%） PDA 23例（4.8%） TVP109例（22.8%） TVR 1例（0.2%） CABG31例（6.5%） 粘液瘤4例（0.8%） Batista术 7例（1.5%） Ablation 30例（6.3%）TEE 172例（35.9%） 手术死亡率: 24例（5.0%） Date41 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 安贞医院二尖瓣成型技术研究 长期随诊：319例（70.11%） 随诊时间：47.2647.57个月（1444月） 随诊并发症：脑出血 1例，脑梗塞 5例 室上速 1例，股动脉血栓1例 随诊死亡：19例（5.9%） 随诊中再次手术： MVR 18例（5.9%） MVP 1例（0.2%） 随诊心功能： 级 218例（45.5%） 级 59例（12.3%） 级 24例（5.0%） 级 3例（0.6%） Date42 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science “缘对缘”二尖瓣成型术的研究 时间：1999年-2005年 例数：98例， 平均年龄42.616.8岁 同期手术：人工瓣环78% 房颤消融18% 三尖瓣成形14% AVR 3% CABG3% 围术期结果：死亡0例，