急性冠脉综合征的抗栓治疗新进展课件

急性冠脉综合征的抗栓治疗 新进展 DateDate 1 1 动脉粥样硬化血栓形成的病理基础和抗炎机制动脉粥样硬化血栓形成的病理基础和抗炎机制 ACSACS的抗血小板治疗的抗血小板治疗 PCI PCI治疗新进展：氯吡格雷负荷剂量和疗程治疗新进展：氯吡格雷负荷剂量和疗程 ACSACS的抗凝治疗的抗凝治疗 PCIPCI辅助抗栓治疗的中国专家共识辅助抗栓治疗的中国专家共识 ACSACS临床治疗实践与指南临床治疗实践与指南 DateDate 2 2 动脉粥样硬化血栓形成的病理动脉粥样硬化血栓形成的病理 基础和抗炎机制基础和抗炎机制 DateDate 3 3 什么是动脉粥样硬化血栓形成? Atherothrombosis: a systemic, inflammatory disease. 动脉粥样硬化血 栓形成的特征是动 脉粥样硬化斑块突 然（不可预知）破 裂（破裂或侵蚀） ，导致血小板激活 以及血栓形成 斑块破裂1 1. Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771. 2. Arbustini E et al. Heart 1999; 82: 26972. 心绞痛: 稳定性 不稳定性 心肌 梗塞 外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死 卒中和 TIA DateDate 4 4 动脉粥样硬化血栓形 成* 是全世界的主导 死因1 1. 世界卫生报告 2001. 日内瓦: WHO; 2001. 死亡率 (%) *心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 全世界的定义是WHO成员国的各区域 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋) DateDate 5 5 亚临床 血小板活性持续升高 多个冠脉斑块血管炎症 急性冠脉综合征: 动脉粥样硬化血栓形成的“冰山一角” UA = 不稳定心绞痛; NSTEMI = 非ST段抬高心肌梗死; STEMI = ST段抬高心肌梗死. Adapted from Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B-9B. 急性斑块破裂 临床症状 急性冠脉综合征：UA/NSTEMI/STEMI DateDate 6 6 炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管不稳定斑块中的物质漏入血管 腔，引起急性血栓腔，引起急性血栓 易损斑块易损斑块斑块破裂斑块破裂 并发症并发症 动脉粥样硬化血栓形成是进展性系统性炎症疾病 进展进展 持续的持续的LDLLDL进入、氧化和内皮进入、氧化和内皮 功能损伤功能损伤 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心 LDL LDL 进入动脉壁进入动脉壁 LDLLDL氧化氧化 单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低内皮功能降低 起始阶段起始阶段 内膜增厚内膜增厚 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 形成形成 正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全 DateDate 7 7 血栓形成 血小板 T细胞 纤维蛋白 薄并且已破裂的纤维帽 聚集的血小板 巨嗜细胞 释放蛋白溶解酶 产生促凝组织因子 斑块破裂 内皮 纤维帽 胶原 巨嗜细胞 泡沫细胞 脂质核 易损斑块 VCAM-1 巨嗜细胞 低密度脂蛋白 平滑肌细胞增 生和移植 血小板 白细胞 易损斑块 血栓形成 炎症 机制 DateDate 8 8 血栓栓子血栓栓子 血管壁损伤血管壁损伤 血小板附着血小板附着 血小板激活血小板激活 血小板聚集血小板聚集 血栓栓子的形成 DateDate 9 9 炎性物质血栓形成 血小板活化参与了易损斑块破损的病理过 程 粘附聚集 激活血小板块 血小板 DateDate1010 血小板不仅是动脉粥样血栓形成的主 要成分，而且是动脉粥样硬化炎症因 子的主要来源。 抗血小板治疗以减少 动脉粥样血栓形成事件 DateDate1111 抗血小板药物 药物 作用环节 第一代 阿司匹林 环氧酶抑制剂 临床应用 波立维 ADP活化抑制剂 临床应用 第二代 Reopro GPIIb-IIIa受体抑制剂 临床应用 第三代 JAQ1 GPVI（胶原）受体抑制剂 动物实验 AjvW2, 6B4 “vWF-GPIb”抑制剂 动物实验 82D6A3 “vWF-胶原” 抑制剂 动物实验 DateDate1212 ADP receptors: The ATP-gated channel P2X1; Two G Protein-coupled P2Y1 14:145150. 急急性卒中后，氯吡格雷性卒中后，氯吡格雷*(+ ASA) *(+ ASA) 治治 疗疗 7 7 天天: : 显著显著降低降低P-P-选择选择素表达素表达 显著显著降低降低C-C-反应蛋白血浆水平反应蛋白血浆水平 益益处伴临床改善处伴临床改善 (NIH (NIH 中中风评分风评分) ) 肝肝素素+ ASA+ ASA未未观察到这种作用观察到这种作用 *第第1 1天天300 mg300 mg氯氯吡格雷负荷量，吡格雷负荷量，随随后后 75 75 mg/mg/天天； ASA 100 mg/ ASA 100 mg/天天 6 5 3 1 0 2 mg/dl 24 h *p 3 3 个个月月; ; 加加或不加或不加ASA 100 ASA 100 mg/mg/天天 TRAP = TRAP = 凝凝血酶受体激活肽血酶受体激活肽 氯吡格雷 + ASA 与单核细胞结合的血小板簇 所有比较均提示p 0.03ug/L Long rank P0.02 肌钙蛋白12h，建议 在PCI过程中按常规抗凝治疗。 SYNERGY研究和A-Z研究提示，交替应用UFH和 LMWH可能导致出血危险增加，应该尽量避免。 DateDate7272 PCI辅助抗栓治疗的中国专家共识 STEEPLE研究是第一个PCI术中应用LMWH（依诺肝 素）与UFH比较的大规模临床试验，入选了3528例非急 诊介入治疗患者，被随机分为三组： 依诺肝素（0.5mg/kg）组、 依诺肝素（0.75mg/kg）组和 UFH组， 结果依诺肝素组严重出血减少57。 如手术操作简单静脉0.5 mg/kg 依诺肝素可使患者在 术后马上拔鞘；如果手术时间长可选择0.75 mg/kg。 STEEPLE研究推进了PCI术中LMWH取代UFH的进程 。 DateDate7373 ACS临床治疗实践与指南 急性冠脉综合征的抗血小板治疗 DateDate7474 ACS患者6个月死亡率 ACS患者需要更强化的院内和出院后治疗 STST段压低段压低 STST段抬高段抬高 T T波倒置波倒置 10%10% 8%8% 6%6% 4%4% 2%2% 0%0% 0 0 303060609090120120150150180180 从随机分组开始的天数从随机分组开始的天数 6 6个月死亡率个月死亡率 SavonittoSavonitto S. S. JAMA.JAMA. 1999 24;281(8):707-13 1999 24;281(8):707-13 8.9% 6.8% 3.4% GUSTO-IIb研究结果 DateDate7575 抗血栓协作组荟萃分析抗血栓协作组荟萃分析* 抗血小板治疗对各心脑血管患者亚组均有降低心血管事件的作用 * * 包括心肌梗死（包括心肌梗死（MIMI）脑血管意外（）脑血管意外（CVACVA），血管性死亡），血管性死亡 BMJ 2002;324:71-86BMJ 2002;324:71-86 2020 1010 0 0 既往既往MIMI急性急性MIMI急性急性CVACVA 既往既往C CVA/TIAVA/TIA其他高风险其他高风险全部全部 13.513.5 1717 10.410.4 14.214.2 17.817.8 8.28.2 21.421.4 9.19.1 8 8 10.210.2 10.710.7 13.213.2 抗血小板抗血小板 对照对照 心血管事件心血管事件* * % P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001 * * 涵盖了至涵盖了至9797年年9 9月的所有临床研究（月的所有临床研究（n=135,000, 287n=135,000, 287项随机对照试验）项随机对照试验） DateDate7676 无风险无风险 氯吡格雷氯吡格雷6259625951455145607060706020602059905990598159815481548147424742400440043180318024182418 安慰剂安慰剂6303630351585158604860485993599359655965595459545390539046394639392939293159315923882388 CURECURE研究结果研究结果 氯吡格雷用于非氯吡格雷用于非STST段抬高段抬高ACSACS的早期和长期疗效的早期和长期疗效 The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502. 100100 0.980.98 0.960.96 0.940.94 0.920.92 0.900.90 无事件患者比例无事件患者比例 % 1.001.00 0.980.98 0.960.96 0.940.94 0.920.92 0.900.90 0-30 0-30 天天 31 31 天至天至 1212个月个月 氯吡格雷氯吡格雷 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 RRRR： 0.79 (0.87-0.92)0.79 (0.87-0.92) P=0.003P=0.003 RRRR： 0.82 (0.75-0.95)0.82 (0.75-0.95) P=0.003P=0.003 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 1 1 4 4 6 6 8 8 10101212 周周月月 氯吡格雷氯吡格雷 DateDate7777 在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中 氯吡格雷治疗的1年终点事件*发生率均明显降 低 Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8. 0.20 0.15 0.10 0.05 0.0 0100200300 Placebo Clopidogrel RR: 0.80 (0.69-0.92) 药物治疗患者 随访时间 (天) 累积风险 (%) 0.20 0.15 0.10 0.05 0.0 0100200300 Placebo Clopidogrel RR: 0.82 (0.69-0.96) 血运重建 0.20 0.15 0.10 0.05 0.0 0100200300 Placebo Clopidogrel RR: 0.72 (0.57-0.90) PCI 0.20 0.15 0.10 0.05 0.0 0100200300 Placebo Clopidogrel RR: 0.89 (0.71-1.11) CABG 随访时间 (天) 累积风险 (%) * 主要终点事件:死亡/MI/卒中 DateDate7878 CLARITY研究结果 在包括溶栓和ASA标准治疗的基础上 氯吡格雷可使STEMI患者30天临床事件*的风险相对降低 20% * 心血管事件/MI/再发缺血性事件导致紧急血运重建 入组时间 (天) 终点事件发生率 (%) 0 5 10 15 051015202530 标准治疗 标准治疗+氯吡格雷 20%* p=0.03 1. Sabatine MS et al. New Engl J Med 2005; 352 (available at ) Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-1189 DateDate7979 ACC/AHA ACC/AHA 非非STST段抬高段抬高ACSACS指南指南 急性期急性期/ /长期抗血小板治疗长期抗血小板治疗 I I IIaIIa IIbIIb IIIIII 阿司匹林阿司匹林: :如果阿司匹林禁忌，氯吡格雷如果阿司匹林禁忌，氯吡格雷 非非STST段抬高段抬高ACSACS不论是否行不论是否行PCIPCI，立即使用氯吡，立即使用氯吡 格雷并维持至少格雷并维持至少1 1个月个月 非非STST段抬高段抬高ACSACS或或PCIPCI后使用氯吡格雷至后使用氯吡格雷至1212个月个月 如果计划行如果计划行PCIPCI，应使用糖蛋白，应使用糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa 抑制剂抑制剂 如果存在高危因素，埃替非巴肽或替罗非班如果存在高危因素，埃替非巴肽或替罗非班 Braunwald E. ACC/AHA Guidleine update for the management of patients with unstable angina and Non-ST-segment elevation myocardial infarction. Circulation, 2002;106:1893 Smith SC. AHA/ACC Guildeline for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular diasease:2006 Update. JACC 2006;47:2130-9 A A B A A DateDate8080 ACS患者急性期药物使用情况 在最初的24小时内，无禁忌症的患者中 的比例 CRUSADE DATA: January 1, 2005 December 31, 2005 (n=34,408) DateDate8181 ACSACS患者出院时的氯吡格雷处方患者出院时的氯吡格雷处方 7373 5353 9797 3434 CABGCABG患者患者PCIPCI患者患者药物治疗的患者药物治疗的患者合计合计 100100 8080 6060 4040 2020 0 0 氯吡格雷使用氯吡格雷使用% CRUSADE DATA: Quarter 4, 2004-Quarter 3, 2005 (n=35,897) Arch Intern Med 2006;166:806-811 DateDate8282 老年患者出院时处方率较低老年患者出院时处方率较低 （在无禁忌症的患者中）（在无禁忌症的患者中） 100%100% 90%90% 80%80% 70%70% 60%60% 50%50% 40%40% 30%30% 20%20% 50506060707080809090 年龄（年）年龄（年） 比例比例 阿司匹林阿司匹林 -受体阻滞药受体阻滞药 降脂药物降脂药物 ACE ACE 抑制剂抑制剂 氯吡格雷氯吡格雷 Alexander KA, J Am Alexander KA, J Am collcoll CardiolCardiol 2005;46:1479-87 2005;46:1479-87 DateDate8383 心脑血管患者院外治疗的差距 NCEP=National Cholesterol Education Program. Pearson TA et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467. 18 Provider awareness doe