护理新生儿寒冷损伤综合征坏死性小肠炎高血糖低血糖课件

新生儿寒冷损伤综合征 学习目标 掌握新生儿寒冷损伤综合征的临床表 现、护理评估、护理诊断、措施。 熟悉病因、发病机制。 了解辅助检查、治疗要点。 发病率：34，重症的病死率6080% ，本病只发生在新生儿期。临床特点 为低体温、皮肤硬肿，多器官功能损 伤。临终前伴多器官功能衰竭：休克 、 DIC、 心衰、肺出血、肾衰。 新生儿寒冷损伤综合症 Neonatal cold injure Syndrome 【病因】 n本病与寒冷、早产缺氧及感染有关。 n内因 n1新生儿体温调节功能尚未发育完全， 体表面积相对较大，皮肤薄，血管分布 较多，易于散热。 n2皮下脂肪少，缺少使饱和脂肪酸变为 不饱和脂肪酸的酶。饱和脂肪酸含量高 ，熔点高，受寒易凝固。 n3棕色脂肪代谢产热，但此脂肪储存不 足，产热少。 外因 1寒冷 2早产 3缺氧 4感染 【发病机制】（见图） 【临床表现】 n多发生在冬天寒冷季节或 重症感染，多于生后一周 内发病。 n病史：寒冷季节，早产， 窒息，产伤，感染，热供 不足。 2、寒冷损伤： 寒冷 产热0,重者TA-R50% 新生儿寒冷损伤综合症的病情分度 体温（） 硬肿范围 器官功能改变 分度 （%） 肛温 腋-肛温差 轻 35 正值 50 休克、DIC、肺出血及 急 性肾衰 正常体温与生理变异 n正常人体温为36-37C n舌下体温在36.3-37.2C n肛测法体温36.5-37.7C n腋测法体温36-37C n正常体温在24小时内一般波动范围不 超过1C 1.复温 是治疗的关键，应遵循循序渐进的原则 。 治疗： 2、保证热卡及水分供应： 通过加速新陈代谢恢复体温 热卡 水分 体温不升时50kcal/kg.d 1kcal1ml 体温上升后100120kcalkg.d 口服鼻饲胃肠外营养 3、纠酸、扩容、防治DIC 1)、 5%NaHCO3、血浆、输血、2:1液 2)、血管活性药物：多巴胺、酚妥拉明 3)、肝素的早期应用：用于高凝状态时 4)、肺出血：早期用人工呼吸机 5)、肾衰：速尿、血透、换血 常见护理诊断 1、 体温过低 2、 营养失调 3、 有感染危险 4、 皮肤完整性受损 5、潜在并发症：肺出血、DIC 6、知识缺乏 护理措施 1、积极复温、消除硬肿 2、保证热能供给 3、预防感染 4、密切观察病情 5、健康教育 （1）对肛温在30至34摄氏度、腋肛温差为正值的轻、中度患 儿的复温方法： 置于中性温度(又名适中温度,是指在此温 度中婴儿的代谢率和耗氧量最低。 )的温箱中，612小时 复温。 不同出生体重新生儿的中性温度 出生体重(kg) 中性温度 35 34 33 32 1.0 初生10天内 10天以后 3周以后 5周以后 1.5 一 初生10天内 10天以后 4周以后 2.0 一 初生2天内 2天以后 3周以后 2.5 一 一 初生2天内 2天以后 （2）对肛温小于30摄氏度、腋肛温 差为负值的重度患儿的复温方法 温箱高于肛温12 ，每小时提高箱温 11.5 ，但温箱温度不超过34 。 1224小时内复温。 也可用热水袋、温水、电热毯或母亲怀 抱取暖。 第十三节 新生儿坏死性小肠结肠炎 新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)是以腹胀 、呕吐和便血为主要临床表现，肠壁囊 样积气为X线特征的一种严重疾病。90 发生于早产儿，死亡率高。常发生于出 生后2周。 病因和发病机制 确切机制尚不清楚，可能与下列因素有关。 1、肠粘膜缺氧缺血 机体缺氧时血液重新分配 ，肠道血流可减少至正常的3550，如缺 血持续存在或缺血后再灌注发生，则可引起肠 粘膜损伤。 2喂养因素： （1）人工喂养儿多见，因食物中缺乏IgA。 （2）摄入高渗乳及高渗溶液 (460mmolL) 使大量液体由血管转入肠腔，影响肠血流灌注 而损伤肠粘膜，高渗乳及高渗溶液也可直接损 伤未成熟的肠粘膜。 3感染 细菌及其毒素可直接损伤粘膜或间接通过增加 炎症介质引起肠粘膜损伤；细菌的过度繁殖造 成肠胀气。常见细菌有大肠杆菌、梭状芽胞杆 菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、克雷白杆菌、产气 荚膜杆菌等。病毒和真菌也可引起本病。 4早产儿胃肠道功能不成熟 早产儿胃酸分泌少，胃肠动力差，蛋白酶活性 低，消化道粘膜通透性高，消化吸收和局部免 疫反应低下。 病理 好发部位为回肠远端及近端升结肠，重 者可累及全胃肠道。主要改变为肠腔充 气，粘膜呈斑片状或大片坏死，肠壁不 同程度积气、出血及坏死。严重时肠壁 全层坏死和穿孔。 临床表现 大多于生后410天发病。初起时常有体 温不稳、呼吸暂停、心动过缓、嗜睡等 全身表现，同时或相继出现不同程度的 胃潴留、腹胀、呕吐、腹泻及血便；查 体可见肠形、腹壁发红，腹部压痛，右 下腹包块，肠鸣音减弱或消失。严重者 常并发败血症、肠穿孔和腹膜炎等。 辅助检查 腹部X线平片对本病诊断有重要意义。 早期主要表现为麻弊性肠梗阻：小肠充气 明显，肠腔内可见多个液平，呈阶梯状；病 情进展如肠内气体进入肠壁则出现肠壁囊样 积气；较重病例因肠内气体进入门静脉可见 门静脉充气征：肝脏可见自肝门向肝内沿门 静脉走行的条型或树枝状透亮影；严重者可 见肠袢固定(肠坏死)、气腹(肠穿孔)和腹水( 腹膜炎)。 肠壁囊样积气和门静脉充气征为本病的特 征性表现。 辅助检查 严重者常伴有重症感染、代酸和呼酸、血小 板和中性粒细胞减少、DIC等，因此，血气分 析、大便潜血及培养、血常规及培养以及DIC 筛查和确诊试验等对病情判定均十分重要。 诊断 同时具备以下三项者，即可确诊： 全身中毒表现：如体温不稳、面色苍白 、呼吸不规则和心动过缓等； 胃肠道表现：胃潴留、呕吐、肉眼血便 、腹胀及肠鸣音消失； 腹部X片表现：肠梗阻和肠壁积气。 治疗 1禁食 疑似患儿禁食3天，确诊病例710天 ，重症14天或更长。待临床情况好转 ，腹胀消失，大便潜血转阴后可逐渐 恢复饮食。恢复喂养要从水开始，再 喂糖水、稀释奶、根据病情逐步增加 稀释奶浓度。 2胃肠减压 禁食期间需进行胃肠减压。 3抗感染 抗生素选择：根据细菌培养及药敏试验 ，细菌不明时可用氨苄青霉素、氧哌嗪青 霉素或第3代头孢菌素，如为厌氧菌首选 甲硝唑； 疗程：疑似患儿3天，确诊病例710天 ，重症14天或更长。 4支持疗法和其他治疗 禁食期间予以静脉营养维持能量及水电 解质平衡，每日供给50kcalkg，逐渐 增加至100120kcalkg，液体量120 150mlkg。有凝血机制障碍时可输新 鲜冰冻血浆。出现休克时给予抗休克治 疗。 5外科治疗 明显腹膜炎和肠梗阻时 可考虑手术，肠穿孔时应立即手术治疗 。 常见护理诊断问题 1体温过高 与细菌毒素有关。 2腹胀 与肠壁组织坏死有关。 3腹泻(diarrhea) 与肠道炎症有关。 4体液不足(deficient fluid volume) 与液 体丢失过多及补充不足有关。 护理措施 1监测体温 2减轻腹胀、腹痛，控制腹泻 (1) 禁食，胃肠减压，观察腹胀情况及引流 物色、质、量。呕吐时应头侧向一侧， 及时清除呕吐物，保持皮肤及床单清洁 。记录呕吐物的质及量。做好口腔护理 。 (2)遵医嘱给予抗生素控制感染。 3密切观察病情 （1）当病人表现为脉搏细数、血压下降、末梢 循环衰竭等中毒性休克时，立即通知医生抢救 。迅速补充有效循环量，改善微循环，纠正脱 水、电解质紊乱及酸中毒，补充能量。 (2)仔细观察、记录大便的次数、性质、颜色及量 ，了解大便变化过程。及时、正确留取大便标 本送检。每次便后用温水洗净臀部涂油膏等， 减少大便对皮肤刺激。 4补充液体，维持营养 (1)恢复喂养：恢复喂养从水开始，开始只喂 开水或5 %葡萄糖水。喂23次后，如无呕 吐或腹胀，再喂乳汁，以母乳为佳，若喂牛 乳，从1：1浓度开始，初为35ml，每次递 增2ml，逐渐增加浓度及奶量。观察腹胀及 大便情况，发现异常与医生联系。 (2)补液护理：建立良好的静脉通路，合理安 排滴速；准确记录24小时出入量。 5健康教育 帮助家长掌握有关饮食的控制 、皮肤和口腔卫生等的护理知识，取得他们 的理解和配合。 第十四节 新生儿低血糖和高血糖 一、新生儿低血糖 neonatal hypoglycemia 定义： 足月儿出生3天内全血血糖 7.0mmolL， 血浆或血清糖8.128.40mmol/L，为新 生儿高血糖 。 病因和发病机制 1医源性 较多见，输注高浓度的葡萄糖，可引起高血糖。 常见于早产儿和极低体重儿。 2药物 氨茶碱能激活相关酶，使肝糖原分解，抑制糖原合 成。 3疾病影响 应激是新生儿高血糖的常见原因。窒息、寒冷或败血症可 引起儿茶酚胺、皮质醇等释放，胰岛素反应差导致高血糖 。 4.新生儿糖尿病 十分罕见，约13患儿有糖尿病家族史， 多见于小于胎龄(SGA)儿。 临床表现 轻者可无症状；血糖增高显著者表现为 脱水、多尿、烦躁、惊厥、体重下降， 早