2012年3月康复科护理业务查房课件

2012年3月康复科护理查 房 脑梗死患者的压疮护理 黄燕 查房目的 1 掌握压疮的定义，分期 2 如何进行压疮的局部评估 3 了解影响压疮的因素 4 掌握压疮的护理知识 病例汇报（黄燕） 患者刘汉真，女性，77岁，诊断为脑梗死恢复期。主 因左侧肢体活动不能，认知障碍五月余于2012-3-12 15:30轮 椅推人病房，查体体温36.7C，脉率76次/分，心率88次/ 分，血压110/70mmhg，呼吸20次/分 。 既往史：2003年诊断为脑梗死，2004年诊断冠心病，房颤 。 现病史：，双下肢中度可凹性水肿，左侧肩关节脱位，左 侧肌力0级，右侧肌力4级，全身五处二度压疮？（骶尾部 3.5*4.0左侧髋部2*2.5 左大腿内侧3.5*4.2左侧背部1.8*1.5左 足背外侧2*2.2） 辅助检查异常：低钾血症 轻度贫血 房颤 现护理措施：一级护理，低盐低脂饮食，肢体功能康复， 压疮给予清创换药处理一天三次。 现存护理难点：1压疮分期不明确 2患者压疮换药困难 3压疮护理动态评估较难实现 4患者家属不配合工作家属沟 通困难5基础护理落实困难 压床的定义？（赵晓娇） 由于身体局部组织长期受压，血液循环 障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常 功能，而引起的组织破坏和坏死 。 压疮分期及各期临床表现（杨雯 ） n期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的 局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有 疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 n期：真皮部分缺失，现为一个浅的开放性溃疡 ，有粉红色的伤口床（创面），腐肉，可能表现 为一个完整的或破裂的血清性水疱 n期：全层皮肤组织缺失，见皮下脂肪暴露，但 骨头、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，组织缺失 的深度不明确，能包含有潜行和隧道，现患者就 属于此期 n期：全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露， 口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潜行或隧道 压疮分期及各期临床表现新知识（ 柴艳） 最新NPUAP2007压疮分期将压疮分为： n可疑的深部组织损伤 n期 n期 n期 n期 n不明确分期 压疮分期及各期临床表现新知识（ 柴艳） 1 可疑的深部组织损伤： n皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可 出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 n与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬 块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 2不明确分期 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色 、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着 （碳色、褐色或黑色） 压疮的局部评估（李彦娜） 压疮患者评估内容包括 1. 现压疮的大小 骶尾部3.5*4.0 左侧髋部2*2.3 左大腿内侧3.5*4.0 左侧背部1.8*1.5 左足背外侧2*2.2 较前有所减小 2.分期 三期 3.形状 椭圆形 4.部位 5.渗出液量较前有所减少，色黄 6. 有感染症状，患者出现体温升 高，现给予抗炎补液治疗 7. Braden危险因素评估 根据 Braden评分现患者属于高危患 者 压疮的影响因素(史美蓉) 1.压力患者是左半身瘫痪，长期卧床，体位变换困难，压力 存在是首要因素 nBraden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压 力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力 。 n压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突 出的周围。 n压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组 织危害高压短时间的压迫。 n皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa） ，最长承受时间为2h。 n肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死 ，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。 2.剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于 相邻物体的表面，引起相反方向的进行性 平滑移动的力量。当身体同一部位受到不 同方向的作用力时，就会产生，比压力更 易致压疮。患者进食常半坐位，这样导致 剪切力的发生几率增大 作用于深层，引起组织的相对移位， 能切断较大区域的小血管供应，导致组织 氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更 具危害。 与体位关系密切，有实验证明，剪切力只 要持续存在30min，即可造成深部组织的 不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻 为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力 是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。 压疮的影响因素(刘苗苗) 3.摩擦力患者基础护理不到位，床铺皱褶不平、有 渣屑、皮肤潮湿，搬动时拖、拽、扯、拉病人均 产生较大摩擦力 n摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加 皮肤的敏感性。 n可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组 织代谢并增加氧的需要量10%。 n摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出 汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦 力。 垂直 压力 剪切力 摩擦力 损伤深层 的皮肤 造成皮肤缺 血性损害 损伤表皮 4.潮湿 湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干 燥皮肤高5倍。潮湿皮肤的酸碱度改变 皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细 菌增殖，常见因素：大小便失禁、大汗 或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸 性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。患者开 始拒绝留置导尿，最后在多次协调下同意 实施导尿，但患者家属由于长期单人照顾 患者，在及时清理大便方面做的不够。 压疮护理（吴莎） 患者属于高危患者，针对患者我们的护理措施有 (1) 翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情 2小时翻身 一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以 30为宜；半卧位床头抬 高30,时间30min/ 次。这样减少了剪切力的作用。 (2) 应用气垫床或海绵垫：Braden 表评分10 分，必须使用气垫床减 压。 (3) 酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈；患者家属因经济问 题不接受使用最新的有边型外敷料，现每日给患者进行局部清创换药 ，并进行对比用药，发现使用云南白药对压疮的愈合作用较好。 (4) 全身营养支持： 与患者家属进行沟通，告知营养不良在压疮的发生发展中仅次压 力为第二大因素 ，因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，现 已给于增加蛋白粉的摄录 (5) 及时清理大小便： 尿失禁导致皮肤潮湿，已经为患者留置导尿。经常巡视病房，发现 患者大便及时清理 (6) 床头交接班: 查看病人局部情况及措施落实情况。 (7)制动病人： 定时抬高臀部腰部，臀等部位垫靠枕，改变着力点。 压疮护理（张阿芳） 健康教育管理 家属共同参与。教育内容包括压疮形 成原因、危险因素；全身营养的重要性及 营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性 及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、 减压垫的作用。 压疮护理（刘俊） 心理护理 患者的家属由于长期一人照顾患者，已经 出现倦怠心理，多与患者家属进行沟通， 了解患者家属心理动态，帮助患者家属正 确认识，进行心理疏导，从而减轻倦怠心 理。 护理措施评价（黄燕） 根据患者个体情况，已经对各种影响因 素做到采取了针对性的护理措施，但是由 于患者家属的不配合，患者的个人卫生保 持时间不长，基础护理工作难度大，患者 营养跟不上，导致压疮的愈合进展程度仍 不够理想。 期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红 区以手指下压，颜色不会变白。 期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织 期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、 骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等） Braden Scale评分简表 项项目1分2分3分4分 感觉觉完全受限非常受限轻度受限未受限 潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿 活动动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走 移动动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限 营营养非常差可能不足足够非常好 摩擦力和剪切 力 有问题有潜在问题无明显问题 分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分 ；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。 护士长总结（柴艳） 通过此次查房，我们明确了患者的压疮分期 ，结合