2014中国脓毒血症指南 ppt课件

20142014年中国严重脓毒症年中国严重脓毒症/ /脓毒性脓毒性 休克治疗指南休克治疗指南 郑州大学第五附属医院郑州大学第五附属医院 高广甫高广甫 全身炎症反应综合征（SIRS）： 当机体受到外源性损伤或感染、毒性物质打击时，可促发当机体受到外源性损伤或感染、毒性物质打击时，可促发 初期炎症反应，初期炎症反应， 同时机体产生大量内源性免疫炎性因子而同时机体产生大量内源性免疫炎性因子而 形成形成“ “瀑布效应瀑布效应” ”。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降 低以及代谢功能紊乱，最易引发低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRSSIRS。严重者可导致多器。严重者可导致多器 官功能障碍综合征（官功能障碍综合征（MODSMODS）。）。 具备以下两项或两项以下者即可诊断：具备以下两项或两项以下者即可诊断： （1 1）体温）体温38C38C或或9090） （3 3）呼吸频率）呼吸频率(20(20）大于各年龄组正常平均值两个标准差或大于各年龄组正常平均值两个标准差或 需机械通气需机械通气 （4 4）血白细胞）血白细胞12 x 1012 x 10 9 9 /L/L或或 10%10%。 SIRSSIRS的临床诊断标准的临床诊断标准 年龄年龄 体温体温 C C 心率次心率次/ /分分 呼吸次呼吸次/ /分分 白细胞计数白细胞计数1010 9 9 和分类和分类 55天天 3838或或190 60 35190 60 35或或30%30% 3838或或190 60 20190 60 20或或25%25% 112112月月 38.538.5或或160 45 15160 45 15或或20%20% 1212岁岁 3939或或140 40 15140 40 15或或15%15% 2525岁岁 3939或或130 35 15130 35 15或或15%15% 512512岁岁 38.738.7或或120 30 12120 30 12或或10%10% 12151215岁岁 38.538.5或或100 25 12100 25 12或或10%10% 1515岁岁 3838或或90 20 1290 20 12或或10%10% 多器官功能障碍(MODS) Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS是同时或相继发生的两个或两个以上器官或系 统功能障碍，甚至衰竭 (1992年提出） 动态性和可逆性 多器官功能衰竭(MSOF)指发病24小时以上，有两个 或两个以上器官或系统以连锁序贯性或累加的形式， 同时或相继发生功能障碍，不能维持内环境稳定 MSOF累及4个器官，死亡率几乎100% SIRS-MODS-MSOF，SIRS贯穿整个过程 脓毒症定义脓毒症定义 脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）是由明确或可疑感染引起的全是由明确或可疑感染引起的全 身炎症反应综合征。可发展为严重脓毒症和脓毒身炎症反应综合征。可发展为严重脓毒症和脓毒 性休克。性休克。 严重脓毒症：严重脓毒症：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍脓毒症伴由其导致的器官功能障碍 和和/ /或组织灌注不足；或组织灌注不足； 脓毒性休克：脓毒性休克：脓毒症伴由其所致的低血压，虽经脓毒症伴由其所致的低血压，虽经 液体治疗仍无法纠正。液体治疗仍无法纠正。 脓毒症的概念（Sepsis) 脓毒症脓毒症(Sepsis)(Sepsis) 感染+全身炎症反应综合征(SIRS) 重症脓毒症重症脓毒症(Sever Sepsis)(Sever Sepsis) 脓毒症+急性多器官功能不全 脓毒性休克脓毒性休克(Septic Shock)(Septic Shock) 脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压 脓毒症的诊断标准：存在明确或可疑感染并具备以下一些特点： 一般指标一般指标 1.1.发热发热(T38)(T38)或或 2.2.低体温（中心体温低体温（中心体温903.HR90次次/ /分或超过年龄对应正常值以上分或超过年龄对应正常值以上2 2个标准差个标准差 4.4.气促气促 5 5精神状态改变精神状态改变 6.6.明显水肿或液体过负明显水肿或液体过负(24h(24h超过超过20ml/kg)20ml/kg) 7.7.无糖尿病诊断下出现高血糖（无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L7.7mmol/L） 炎症指标炎症指标 1.WBC120001.WBC12000，或，或 2.10%10% 4.CRP4.CRP超过正常值以上超过正常值以上2 2个标准差个标准差 5.PCT5.PCT超过正常值以上超过正常值以上2 2个标准差个标准差 血液动力学血液动力学低血压（低血压（SBP40mmHg,40mmHg,或小于两个标准差值）或小于两个标准差值） 器官功能器官功能 1.1.低氧血症（低氧血症（Pac2/Fio20.5mg/dL0.5mg/dL或或44.2umol/L44.2umol/L 4.4.凝血异常（凝血异常（INR1.5INR1.5或或APTT60sAPTT60s） 5.5.肠梗阻肠梗阻( (肠鸣音消失肠鸣音消失) ) 6.6.血小板减少（血小板减少（PLT4mg/dL4mg/dL或或70umol/L70umol/L） 组织低灌注组织低灌注 1.1.高乳酸血症（高乳酸血症（1mmol/L1mmol/L） 2.2.毛细血管再再灌注能力减低或瘀斑形成毛细血管再再灌注能力减低或瘀斑形成 严重脓毒症的定义 脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍伴以下任何一项脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍伴以下任何一项 ： 1.1.脓毒症诱发低血压脓毒症诱发低血压 2.2.乳酸水平超过测量上限乳酸水平超过测量上限 3.3.充分液体复苏后持续充分液体复苏后持续2h2h以上以上UO176.8umol/L176.8umol/L 7.7.胆红素胆红素34.2umol/L34.2umol/L 8. 8. PLT1.5INR1.5） 脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。 初始复苏 1 1推荐对脓毒症导致推荐对脓毒症导致组织低灌注组织低灌注( (经过最初的液经过最初的液 体冲击后持续低血压或血乳酸体冲击后持续低血压或血乳酸4 mmol/L)4 mmol/L)的患的患 者采取者采取早期目标导向的液体复苏早期目标导向的液体复苏（ EGDTEGDT）：）： 在进行初始复苏的最初在进行初始复苏的最初6 h6 h内，下述复苏目标内，下述复苏目标 可以作为规范化治疗的一部分：可以作为规范化治疗的一部分： (1)(1)中心静脉压中心静脉压8 812 mmHg12 mmHg； (2)MAP65 mmHg(2)MAP65 mmHg； ( ( 舒张压舒张压+1/3+1/3（收缩压（收缩压- -舒舒 张压）张压）) ) (3) (3)尿量尿量0.5 ml/kg*h0.5 ml/kg*h； (4)(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度 70%70%或或65%(1B)65%(1B) 初始复苏 2 2推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏 过程中，过程中，乳酸和乳酸清除率乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标可作为判断预后的指标 (1D)(1D) 乳酸清除率乳酸清除率=%=%（初始乳酸值（初始乳酸值- -复测乳酸值）复测乳酸值）/ /初始乳酸值初始乳酸值 血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关，血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关， 是是组织低灌注组织低灌注的标志之一。的标志之一。 初始初始 8 h8 h内使血清乳酸水平每内使血清乳酸水平每 2 h 2 h 下降下降 20%20%），其），其 院内病死率明显降低；复苏院内病死率明显降低；复苏 6 h 6 h 内乳酸清除率内乳酸清除率 10%10%可能可能 预示脓毒症患者的较低病死率。预示脓毒症患者的较低病死率。 建议在初始8 h 内每2 h 监测血清乳酸水平，之后每8 12 h 监测血清乳酸水平。 液体与液体反应性 3 3推荐推荐晶体液晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休作为严重脓毒症和脓毒性休 克的首选复苏液体克的首选复苏液体(1B)(1B) 4 4不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症 和脓毒性休克的液体复苏和脓毒性休克的液体复苏(2B)(2B) 5 5严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏 时可考虑应用时可考虑应用白蛋白白蛋白(2B)(2B) 液体与液体反应性 6 6液体复苏时可考虑使用液体复苏时可考虑使用限氯限氯晶体液复苏晶体液复苏(UG)(UG) 大量使用大量使用生理盐水或以其为溶媒的液体生理盐水或以其为溶媒的液体进行液体复苏将导致进行液体复苏将导致稀释稀释 性高氯性酸中毒性高氯性酸中毒的发生，血清氯离子水平的增加与院内病死率增加的发生，血清氯离子水平的增加与院内病死率增加 相关。氯离子负荷相关。氯离子负荷 105mmol/L105mmol/L时病死率增加。时病死率增加。 7 7对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的 患者，可选用患者，可选用脉压变异脉压变异(PPV)(PPV)、每搏量变异每搏量变异 (SVV)(SVV)作为脓毒症患者液体反应性的判断指标作为脓毒症患者液体反应性的判断指标 (UG)(UG) 8 8机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被被 动抬腿试验动抬腿试验(PLR)(PLR)预测脓毒症患者的液体反应性预测脓毒症患者的液体反应性 (UG)(UG) PLRPLR试验的躯干位置包括试验的躯干位置包括平卧位和改良半卧位（平卧位和改良半卧位（4545），将下），将下 致被动抬高致被动抬高4545半卧位半卧位PLRPLR试验的血流动力学效应较平卧位大，相试验的血流动力学效应较平卧位大，相 当于输注当于输注250250450ml450ml液体，更有利于预测患者容量反应性液体，更有利于预测患者容量反应性 碳酸氢钠 9 9对低灌注导致的高乳酸血症患者，当对低灌注导致的高乳酸血症患者，当 pHpH值值7.157.15时，时，不建议不建议使用碳酸氢盐来使用碳酸氢盐来 改善血流动力学状态或减少血管活性药物改善血流动力学状态或减少血管活性药物 的使用的使用(2B)(2B) 血制品 1010建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重 度低氧血症或急性出血的患者，可在度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb10 10 mmol/L(180 mg/dl)mmol/L(180 mg/dl)的严重脓毒症患者，应的严重脓毒症患者，应 控制血糖控制血糖1010 mmol/L(180 mg/dl) mmol/L(180 mg/dl)，并建议，并建议 采用规范化采用规范化( (程序化程序化) )血糖管理方案血糖管理方案(1A)(1A) 5252建议脓毒症建议脓毒症/ /脓毒性休克患者每脓毒性休克患者每1 12 2小时小时监监 测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4 4 小时监测一次小时监测一次(UG)(UG) 持续性肾脏替代治疗(CRRT) 5353建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需肾脏替建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需肾脏替 代治疗，应采用代治疗，应采用CRRT(2D)CRRT(2D) CRRT CRRT 治疗治疗适应证适应证主要是两大类：主要是两大类：一是重症患者并发肾损害一是重症患者并发肾损害， 二是非肾脏疾病或肾损害的重症状态二是非肾脏疾病或肾损害的重症状态。 包括：急性肾衰竭、全身感包括：急性肾衰竭、全身感 染、染、 SIRSSIRS（重症急性胰腺炎、创伤）、心脏手术后、重度血钠异（重症急性胰腺炎、创伤）、心脏手术后、重度血钠异 常、顽固性心力衰竭、横纹肌溶解、中毒等。常、顽固性心力衰竭、横纹肌溶解、中毒等。 5454不建议不建议使用高容量血液滤过使用高容量血液滤过(HVHF)(HVHF)治疗脓治疗脓 毒症合并急性肾损伤毒症合并急性肾损伤(2B)(2B) 糖皮质激素 5555不推荐不推荐常规使用常规使用糖皮质激素糖皮质激素治疗脓治疗脓 毒性休克毒性休克(1B)(1B) 应激性溃疡 5656建议使用建议使用H2H2受体拮抗剂受