儿童哮喘的诊断和鉴别诊断.ppt

儿童哮喘的诊断和鉴别诊断 支气管哮喘的定义 v 由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性 炎症性疾患; v 这种慢性炎症导致气道高反应性; v接触多种刺激因素时气道发生阻塞和气流受限; v出现反复发作性喘息、气促、胸闷、咳嗽等; v常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患儿可经 治疗缓解或自行缓解。 哮喘漏诊 q哮喘是引起喘息症状的最常见疾病,典型的、 年长儿的支气管哮喘诊断并不困难; q不典型哮喘常被误诊或漏诊,尤其是以咳嗽为 唯一症状的咳嗽变异性哮喘(cva)往往被误 诊为支气管炎、复发性上呼吸道感染。 哮喘漏诊 婴幼儿期哮喘易误诊为毛细 支气管炎、肺炎、喘息性支气管 炎,不适当地反复应用抗生素,致 失去早期诊疗的机会。 哮喘误诊 q 并非所有喘息都由哮喘引起,一些可引起喘 息症状的其它疾病也常被误诊为哮喘。 q年龄越小,致喘因素越复杂,在诊断儿童哮喘 前应充分排除其它能引起喘息的疾病。 诊断和鉴别诊断的重要性 q儿童哮喘的正确诊断和鉴别诊断显得十分重要; q对于已诊断为哮喘的病人,还应进行分期和病 情严重度分级。 一、儿童哮喘的诊断 儿童哮喘 q反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽,多与接触变 应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、 下呼吸道感染、运动等有关; q发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的 哮鸣音,呼气相延长; q支气管舒张剂有显著疗效; q除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽 。 症状不典型的患儿协诊方法 q酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断: 速效2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入; 以0.1 肾上腺素0.01m1/kg皮下注射(最大 量不超过0.3ml/次)。 q5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测pef或 fev1, 上升15 者为阳性。 q如果肺部未闻及哮鸣音,且fev175 者,可做支气 管激发试验,若阳性可诊断为哮喘。 咳嗽变异性哮喘诊断标准 q持续咳嗽1月,常在夜间和(或)清晨发作,运 动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重,痰少,临 床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无 效; q支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解; q有个人或家庭过敏史、家族哮喘病史,过敏原 (变应原)检测阳性可作辅助诊断; q排除其他原因引起的慢性咳嗽。 成人哮喘诊断标准 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、 冷空气、物理、化学刺激、病毒性上感、运动等有关 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮 鸣音,呼气相延长 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5.临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性 成人哮喘诊断标准 *支气管激发试验或运动试验阳性 *支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积(fev1) 增加15以上,且fev1增加绝对值200ml *最大呼气流量(pef)日内变异率或昼夜波动率20 以上 符合1-4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。 不典型支气管哮喘的诊断 q运动性哮喘; q伴有胃食管返流的哮喘; q药物性哮喘 ; q合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的哮喘 。 运动性哮喘 q亦称运动诱发性哮喘; q是指达到一定的运动量后引起支气管痉挛而产 生的哮喘; q因此其发作都是急性的、短暂的; q大多数能自行缓解; q常常兼发于某些哮喘患者 。 运动性哮喘 q发病均在运动后; q有明显的自限性,发作后只需经过一定时间 的安静休息即可逐渐自然恢复正常; q无外源性或内源性过敏性因素参与,特异性 过敏原皮试阴性; q一般血清ige水平不高。 运动诱发试验有助于诊断(常用的运动 方式有跑步、自行车功率试验和平板车运 动试验)。 伴有胃食管返流的哮喘 q某些哮喘儿童合并胃食管返流致使哮喘控 制不佳; q胃食管返流经食管24小时ph值测定或食道 测压等方法明确诊断; q这类哮喘患儿经加用h2受体阻滞剂或质子 泵拮抗剂等药物,再予以规范化哮喘治疗, 常能使哮喘得以良好控制。 药物性哮喘 q药物性哮喘是哮喘的一种特殊类型; q其共同特征是具有明确的用药史,用药后哮 喘发作或加剧,停药后哮喘可有不同程度地 缓解,再次用药时可以再发哮喘。 q可能引起哮喘发作的药物很多,常见者为 阿司匹林、其它解热镇痛药及非甾体类抗炎 药、-受体阻滞剂(如普萘洛尔)等。 合并osas的哮喘 q某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞 性睡眠呼吸暂停综合征(osas), osas经多 导睡眠图(psg)进行睡眠呼吸 监测可明确 诊断。 q合并osas的哮喘患儿应用持续气道正压通 气(cpap)治疗后,并进行哮喘规范化治疗, 常能使夜喘等症状得以良好控制。 哮喘分期与病情严重程度评估 q分 期; q哮喘病情严重程度评估 。 分 期 根据患儿临床表现和肺功能,将哮喘全 过程划分为 急性发作期(exacerbation) 慢性持续期(persistent) 临床缓解期 (remission) 分 期 q急性发作期指病人出现以喘息为主的各种症状,其发作 持续的时间和程度不尽相同。 q慢性持续期亦称非急性发作期,指许多患者即使没有急 性发作,但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同 程度地出现症状(喘息、咳嗽和胸闷),因此需要依据就 诊前临床表现,肺功能对其病情进行评价。 q 临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状和体征消失,肺 功能(fev1或pef)80 预计值,维持4周以上 。 哮喘病情严重程度评估 慢性持续期(非急性发作期)病情严重程度 评估,包括: q新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮 喘而长期未规范应用药物治疗的患儿病情 严重程度评估; q规范化治疗期间患儿病情严重程度评估。 gina2002版提出了“治疗期间哮喘病 情严重程度评估”这一概念,即当患儿已经 处于规范化治疗期间,哮喘病情严重程度分 级则应根据其目前的严重程度和目前的治 疗级别进行综合判断。 哮喘病情严重程度评估 表1 规范化治疗前哮喘病情严重程度分级的判断指标 级别 日间症状夜间症状 pef或fev1占预计值（% ） pef变异率 第1级 轻度间歇 2次/月 80% 20%30% 第3级 中度持续 每日有症状， 影响活动 1次/周 60%80% 30% 第4级 重度持续 持续有症状， 体力活动受限 频 繁 60% 30% 表2 规范化治疗后哮喘病情严重度及 重新综合判断级别的原则 目前严重度分级 原先治疗级别 轻度间歇(第1级)轻度持续(第2级)中度持续(第3 级) 重度综合判断分级 轻度间歇(第1级)轻度间歇或轻度持续轻度持续中度持续 轻度持续(第2级)轻度持续中度持续重度持续 中度持续(第3级)中度持续重度持续重度持续 重度持续(第4级)重度持续重度持续重度持续 表3 哮喘急性发作期分度的诊断标准 临床特点 轻度中度重度危重度 气促走路时稍事活动 时 休息时 体位可平卧喜坐位前弓位 讲话能力能成句成短句说单字难以说话 精神意识可能有焦 虑、烦躁 时有焦虑 、 烦躁 焦虑、烦躁嗜睡，意识 模糊 出汗无轻微大汗淋漓 呼吸频率轻度增加增加明显增加减慢或暂停 辅助呼吸肌活 动及三凹征 一般没有通常有通常有胸腹反常运 动 哮鸣音 散在，常在 呼气末出现 响亮、弥 漫 响亮、弥漫减弱乃至消 失 表3 哮喘急性发作期分度的诊断标准 临床特点轻度中度重度危重度 脉率（次/min ） （8岁） 120减慢或 不规则 吸入速效2激动剂后， pef占正常预计值或本人 最佳值百分比（%） 80%6080 8.06.0 sao2（吸空气 ,%） 9591-9590 ph 降低 以喘息为主要症状的儿童哮喘的鉴别诊断 q咽部疾病 ; q喉部疾病; q支气管狭窄或软化; q气道异物; q纵隔疾病; q肺结核 ; q毛细支气管炎; q心源性哮喘 ; q其它尚需鉴别的疾病 。 1、 咽部疾病 v咽后壁脓肿、扁桃体肥大、腺样体肥大等 v也会出现喘息症状; v上述疾病多引起喉鸣和吸气性喘鸣; v与哮喘的呼气性喘鸣音不同; v五官科检查等有助于诊断。 2、喉部疾病 易致喘息、喉鸣的喉部疾病包括炎症和先 天性气道畸形两大类。 q 炎症:急性喉炎 ;白喉 ;喉气管支气管炎; q 先天性气道畸形 :先天性喉喘鸣 ;喉蹼 ;喉乳 头状瘤 。 急性喉炎 q 可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难 等症状; q 但其咳嗽为犬吠样; q 同时伴有声嘶; q 易致喉梗阻 。 白 喉 q 可出现咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难 等症状; q 但其咳嗽为哮吼样,同时伴有声嘶; q 易致喉梗阻; q 见咽部白色或乳白色假膜,不易拭去,强 行剥离可引起出血。 喉气管支气管炎 q 表现为咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难等 症状; q 胸片x线示肺纹理增多、紊乱等; q必要时可行直接喉镜和支气管镜检查 确诊 。 先天性喉喘鸣 q即喉软骨软化病; q因喉部发育不良引起喉软骨软化,在吸气 时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼吸 困难; q出生时或生后数天生起持续吸气性喘鸣, 重者吸气困难; q喘鸣一般在6个月到2岁消失 。 喉 蹼 q 可生后即出现吸气性喘鸣、喉鸣等症状; q 需行喉镜协助诊断。 喉乳头状瘤 q 人乳头状瘤病毒(hpv)所致; q 诊断应根据喉镜检查、了解母亲感染史 和hpv感染的相关实验室检查等。 3、支气管狭窄或软化 q 多为先天性, q 常见生后即出现症状, q 持续存在,每于感冒后加重, q 喘鸣音为双相性, q ct、纤支镜或气道造影有助诊断。 4、气道异物 q好发于幼儿及学龄前期; q有吸入异物史; q呛咳可有可无,并可出现持久的哮喘样呼吸困难, 并随体位变换时加重或减轻; q但因异物多数阻塞在气管或较大气管,因此表现 以吸气困难、吸气性喘鸣为主; q哮喘则表现为呼气性喘鸣、呼气性呼吸困难。 (下页续) 4、气道异物 q异物如在一侧气管内,喘鸣音及其它体征仅限 于患侧,有时尚可听到特殊拍击音; q 哮喘病体征表现为双侧明显不同。 q异物患儿既往无喘息反复发作病史; q提倡呼气相胸部摄片检查,可有纵隔摆动,或由 于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。 q如x线检查阴性,仍不能除外异物,可作支气管 镜检查,不但可明确诊断,还可取出异物。 5、纵隔疾病 q恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、畸胎瘤、胸腺 瘤和胸腺肥大(包括生理性肥大现象)等; q可出现喘息症状,可闻及双相哮鸣音; q胸片、胸部ct有助于临床诊断。 6、肺结核 q肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和 侵入支气管壁导致部分或完全阻塞; q出现阵发性顽固性咳嗽伴喘息、呼吸困难; 常伴有疲乏、低热、盗汗,体重减轻; q结核菌素试验常阳性,血沉常升高; q胸片显示肺门结节性致密阴影,周围可见浸润; q部分病人痰检可检到结核菌。 7、毛细支气管炎 q以喘息和呼吸困难为特征; q 肺部体征、胸片变化与哮喘相似; q但多见于1岁内婴儿,好发于6个月婴儿; q冬春季发病较多,起病较缓, q支气管扩张剂无显著疗效, q多为首次喘息发作。 q 若患儿有ige升高、ecp升高、个人和(或)一级亲 属具有过敏性疾病史,也可能是哮喘的首次发作 8、心源性哮喘 q儿童心源性哮喘相对少见; q常见于先天性心脏病、心肌病、心内膜 弹力纤维增生症患儿; q本病发作季节性不强,劳动后诱发; q平喘药效果差; q 心电图、心脏超声检查可发现心率失常 和心脏增大等。 9、其它尚需鉴别的疾病 q囊性纤维性变; q肺嗜酸细胞浸润症; q气管环状血管压迫; q气管食管瘘; q原发性纤毛运动障碍综合症; q原合性免疫缺陷; q变态性支气管肺曲菌病; q肉芽肿性肺部疾病 。 咳嗽变异性哮喘的鉴别诊断 咳嗽变异性哮喘(cva)患儿咳嗽是其主 要症状,喘息不存在或未闻及。应与下列疾病 进行鉴别 。 1、支气管炎 q儿童咳嗽的主要原因; q以学龄期前、后的儿童为主; q咳嗽一般在10天左右停止; q多为病毒感染引起,亦可为原发或继发细 菌感染; q与哮喘的主要区别之处是肺部无明显哮 鸣音,抗感染治疗有效。 2、鼻炎、鼻窦炎 q小儿慢性咳嗽常见原因之一; q诊断依靠局部专科检查、副鼻窦x片 或ct片检查。 3、鼻后滴漏综合症(pnds) q诊断主要取决于患者所描述的症状和感觉; q其诊断最好综合多项指标,包括症状、体征 和x线征象以及最后针对性治疗的效果。 4、胃食道反流(gre) q多数婴儿进食后发生反流,食管粘膜有炎 症改变,反流可引起反射性气管痉挛而出 现咳嗽、喘息; q胃食管返流经食管24小时ph值测定或食 道测压等方法明确诊断; q使用h2受体阻滞剂或质子泵拮抗剂等药 物常能控制症状。 5、支气管扩张 q典型病例主要症状是慢性咳嗽、大量咳痰、 经常发热、反复咯血; q婴儿临床症状不典型,表现为反复性呼吸 道感染; q以往诊断支气管扩张的金标准为支气管 造影; q当前诊断支气管扩张的理想方法为高分辨ct, 其敏感性为60-100,特异性