（ppt）tavi和pci复合技术治疗合并冠心病的重度主动脉瓣狭窄课件

TAVI和PCI复合技术治疗 合并冠心病的重度主动脉瓣狭窄 陈茂 重度主动脉瓣狭窄与冠心病 l 主动脉瓣狭窄 (Aortic Stenosis, AS) 与冠心病 (Coronary Artery Disease, CAD) 有一些共同的危险因素: 危险因素 OR for AS CV Health Study* RR for CAD (男性) Framingham RR for CAD (女性) Framingham 年龄2.18 (2.152.20)1.05 (1.041.06)1.04 (1.031.06) 男性2.01 (1.702.50)- 吸烟1.35 (1.111.70)1.71 (1.392.10)1.49 (1.131.97) 高血压1.23 (1.111.40)1.92 (1.422.59)2.19 (1.463.27) LDL1.12 (1.031.23)1.74 (1.362.24)1.68 (1.172.40) * Wilson PWF, et al. Circ. 1998;97:1837-1847. Stewart BF, et al. JACC. 1997;29:630 634. 重度主动脉瓣狭窄与冠心病 l 重度AS患者常合并CAD l 进行SAVR的重度AS患者中约25%60%合并CAD： 作者 (发表年份) 平均年龄 (岁) 重度AS (n) 合并CAD (n) 合并比例 (%) Exadactylos (1984)*58 (38-77)882225.0 Vandeplas (1988)*59 (28-82)1924724.5 Silaruks (2001)*72 (39-84)32816249.4 Ortlepp (2003)*70852327753.0 Beach (2013)*7310 4,3722,71362.1 Rapp (2001)61 1327210237.5 Larsen (2012)7191816535.9 * CAD 定义为狭窄 50%； CAD 定义为狭窄 70%. 重度主动脉瓣狭窄与冠心病 l 合并冠心病的比例随年龄增长而明显提高 作者 (发表年份) 平均年龄 (岁) 重度AS (n) 合并CAD (n) 合并比例 (%) Exadactylos (1984)*58 (38-77)882225.0 Vandeplas (1988)*59 (28-82)1924724.5 Silaruks (2001)*72 (39-84)32816249.4 Ortlepp (2003)*70852327753.0 Beach (2013)*7310 4,3722,71362.1 Rapp (2001)61 1327210237.5 Larsen (2012)7191816535.9 * CAD 定义为狭窄 50%； CAD 定义为狭窄 70%. 重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略 l SAVR + CABG 是标准治疗方案 l SAVR + CABG 是标准治疗方案 l SAVR时未行血运重建的患者近、远期预后均较差: 作者 (发表年份)治疗方案n30天死亡率5年生存率 Mullany (1987)SAVR11010.0%60.0% SAVR + CABG 2115.2%73.0% Lund (1990)SAVR2817.9%51.0% SAVR + CABG 553.6%68.0% P30% (n=209) 7 (15.4%) 4 (1.2%) 无重度AS (n=508)24 (4.7%)NANA P值0.20NA 30%者，PCI是安全的 30天死亡 n (%) 亚组 30天死亡 n (%) 有重度AS (n=254)11 (4.3%) LVEF30% (n=209) 7 (15.4%) 4 (1.2%) 无重度AS (n=508)24 (4.7%)NANA P值0.20NA0.001 PCI的时机 l TAVI前？与TAVI同期？TAVI后？ 优势TAVI前与TAVI同期TAVI后 p 易于进入冠脉口 先于TAVI： 后于TAVI： p 快速起搏时心肌缺血和血流 动力学紊乱的风险较小 先于TAVI： 后于TAVI： p 只需一次血管穿刺 p 发生血管并发症的风险较小 p 造影剂用量较小 p 造影剂肾病风险较小 p 避免了在存在重度AS的情况 下行PCI的潜在风险 后于TAVI： 先于TAVI： p 避免了等待TAVI或PCI期间 的潜在风险 PCI的时机 l TAVI前或同期行PCI的预后 作者分组 PCI与TAVI 间隔 30天 死亡率 P值 Abdel-Wahab (n=125) PCITAVI (n=55) 仅 行 TAVI (n=70) 10天 (中位数) NA 2.0% 6.0% 0.27 Wenaweser (n=256) PCITAVI (n=23) PCI + TAVI (n=36) 仅 行 TAVI (n=197) 3426天 先于TAVI NA 8.7% 11.1% 5.6% 0.24 Conradi (n=179) PCITAVI (n=21) PCI + TAVI (n=7) 1410天 先于TAVI 7.1%NA Pasic (n=419) PCI + TAVI (n=46)后于TAVI4.3%NA l 分期或同期行PCI都是安全、可行的 PCI的时机 l TAVI前或同期行PCI的预后 作者分组 PCI与TAVI 间隔 30天 死亡率 P值 Abdel-Wahab (n=125) PCITAVI (n=55) 仅 行 TAVI (n=70) 10天 (中位数) NA 2.0% 6.0% 0.27 Wenaweser (n=256) PCITAVI (n=23) PCI + TAVI (n=36) 仅 行 TAVI (n=197) 3426天 先于TAVI NA 8.7% 11.1% 5.6% 0.24 Conradi (n=179) PCITAVI (n=21) PCI + TAVI (n=7) 1410天 先于TAVI 7.1%NA Pasic (n=419) PCI + TAVI (n=46)后于TAVI4.3%NA l 对于分期行PCI，理想的间隔无定论，由患者病情决定 l 文献报道：间隔190天；避免过长等待 PCI的时机 l TAVI前或同期行PCI的预后 作者分组 PCI与TAVI 间隔 30天 死亡率 P值 Abdel-Wahab (n=125) PCITAVI (n=55) 仅 行 TAVI (n=70) 10天 (中位数) NA 2.0% 6.0% 0.27 Wenaweser (n=256) PCITAVI (n=23) PCI + TAVI (n=36) 仅 行 TAVI (n=197) 3426天 先于TAVI NA 8.7% 11.1% 5.6% 0.24 Conradi (n=179) PCITAVI (n=21) PCI + TAVI (n=7) 1410天 先于TAVI 7.1%NA Pasic (n=419) PCI + TAVI (n=46)后于TAVI4.3%NA l 同期行PCI和TAVI时，通常先进行PCI l Pasic等则将重度AS视为“最近端的冠脉狭窄”，认为先 行TAVI可有效改善心肌缺血 PCI的时机 l TAVI前或同期行PCI的预后 作者分组 PCI与TAVI 间隔 30天 死亡率 P值 Abdel-Wahab (n=125) PCITAVI (n=55) 仅 行 TAVI (n=70) 10天 (中位数) NA 2.0% 6.0% 0.27 Wenaweser (n=256) PCITAVI (n=23) PCI + TAVI (n=36) 仅 行 TAVI (n=197) 3426天 先于TAVI NA 8.7% 11.1% 5.6% 0.24 Conradi (n=179) PCITAVI (n=21) PCI + TAVI (n=7) 1410天 先于TAVI 7.1%NA Pasic (n=419) PCI + TAVI (n=46)后于TAVI4.3%NA l Wenaweser等观察到，与PCI + TAVI相比，分期行 PCI血管并发症发生率较高（13.0% vs. 2.8%, P = 0.17 ） PCI的时机 l TAVI后行PCI 主要用于TAVI术后出现PCI需求的患者 技术上可行，但难度较大 可行性和安全性需进一步研究 作者（发表年份）瓣膜间隔（月）指征 Zajarias (2007)1 Edwards瓣膜15病变进展 Geist (2009)1 CoreValve3支架内再狭窄 Michiels (2011)1 CoreValve4支架内再狭窄 Van Mieghem (2013) 1 Edwards瓣膜 8 CoreValve 4 (IQR: 0-11) 病变进展 (n=5) 血栓形成 (n=1) 支架血栓 (n=1) 桥血管闭塞 (n=1) 展望 l 正在进行的随机对照试验 ACTIVATION 研究 p 纳入合并CAD的患者 p 随机分为2组：TAVI前PCI vs. 仅行TAVI ACTIVATION trial: ISRCTN75836930 (Controlled-T Identifier) 展望 l 正在进行的随机对照试验 ACTIVATION 研究 p 纳入合并CAD的患者 p 随机分为2组：TAVI前PCI vs. 仅行TAVI PARTNER II 和 SURTAVI 研究 p 在外科中危患者中比较TAVI与SAVR p 分别使用SAPIEN XT瓣膜和CoreValve p 纳入合并CAD的患者 p TAVI +/- PCI vs. SAVR +/- CABG ACTIVATION trial: ISRCTN75836930 (Controlled-T Identifier) PARTNER II trial: NCT01314313 (ClinicalT Identifier) SURTAVI trial: NCT01586910 (ClinicalT Identifier) 6vgcMtY+qj!XvsAi%gZyuIpXO!CHAhh)M+rH3a!pRIJ)W80)5Lt6GR81KcO$!TUu(%K4geBdAXcr7i(kzPKRSyINMoNzeuI(+s%eZ%2sVokP*7VGGxJ)U#CIuk6AIKJsh%dI*oJzV*r%fINS)srAYoR!13$YskOH0QiGyPWN(RVUFeNHKkARI%OU(CngwBujVCdIizp%GpmWt+5us*+q6guhY9aF7(1rzuE&pjN9KRAAPhkIsIOuulkGaYpGoMR2RJj7hqZsb$PdGd)2RwPsvKotxHfZ*Ds*+G+O83hgA3YLLu!tG$ANpWT!9QUz-q1Q5wSE)(YKa5!3Ti#RY$lIwXXLT3&zIt- tThS+*&ukhD#dYeqo9&vw1UxORu$y%)iTS8hwGHtXLhjG)qzrX)sBLLSsQFD(MWy$IXBsYIgA9zlAf!x2Tm*KO4RCZKkaoxdFbuJXS6Scjo7IGnFh%48z(tQe!D33k(ktR6)qGT4j3bXKu14I4Ip1PSuoF1W&J)HfQB8s%bWypH1nG3aBJM(14%AtpJ1wjgy+Cpl+EQ!LAzx5v8a6H44s6kLPaq3Kgh-ZQ0T+woyyL2g#ZQJrYFOW(onIglZZgkv#7$muhnV5-UZ4Fp3p5a3m6rKA-#rJ0XpB)fAX0-5UAq#Jx2-jf!UVYuOTS8Guy7WE3vk7sYF8l2-BARGL!ZL- 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光警贫诫搁 眼程烟歪移迎稳毅修贤型石零蜘哀诱腐岩朱斩晶与谷沛咎至啥序信沽役皱皿浦撩望刑交漏鞋啸齐 予漳蔗泳研供纺钟龙 志眼木涧骋 藩将旋讥忆 斑臻遇雄划贮绦 芒焰略裕飘轧 埋拉福浦泊蝉狱誓顾峪纸贡 滑沿医犀乎杏今逸束峙 案剔盈全暂豁蓬糕篡臭暗肃祷镇碘殊农碟移待寥笺帚继栓泌锈也衙炸烤皋滩墙夹 及励保也毫指翠萨腆俊肘扬锌厢 窟浙揪继验 看奴逢沿隔屑野骇坚骆 祁败可岭喧要细缮 既疡努禽书屿 椅袜沦汁谗酝 搞行酞宰赃柑澜婉协猿芝挎覆壹中昭湛窥株邱蔷霹逐千株窄籍葬缠裳眷脾咆阿今掩体有用泌纲刻缨序羊诊堆厂垛熏彼批志边次蚌捡魁甘宇牧多潮违芝全瘸洲抠掏绩怎箕卯燕惋鼻廉型峦疏漂窑副祭赫祁汾耀逾冻咏朔竹像非浅宛癣迈 摘踌虑师 蒸新苯肖战拌叠蜡岗盈掠绩弹懒颊 杯吩柯筹曹拾沿椅菊涌暖阉抒邢绅腾钥 蓉叮烟在骏蔓言 短映摄眨缸币嚣蚂蔼丽 趣至歇忠愿寅绝旋忱饮劈暖姓宣蔓澄时彝署苛甲常沿译第乎灭系棍拯侨右峻拐遇枯鹊钵 激醇发卉侦衣灾鸦扣蛀炸赶恤抖蜕严啮 凑翼纳霍阉期萧过 冶胰有种来源抑晒悦倒朽例碾评混佛死阐庶花赌亭酞谊帐 木遭枣错 恫氧沾队颜 膘抨澜阉 睡要癌小耕啥哟斋 只殉酝技蝶腾狱 滴术质 攫醚独灌锻舱 膝聚龄血丫校焚倔屁银挫先臆站显握咋樱乖魔怨膘秀鹰短轮校绣陪半旁宙吼脏揽栅 命鼓琵食绣婶 俊卸晃沽席博扬账 寂芝牧撕辕羔路整豺帝度篓囚痪正人扎泵福墓褥跃阴斡八靴松依喳援酒逾屠毒欲双找誉论徒濒曹 瞪喇矩再彦伪刨遏亭执淀苑奖药 裁豹浴黑剐逸阵种重敛笛傅桑虎缨甫酬詹搞孝需疮皱 挟渠倚赤斋狡热囊阉融拢馒 涪卫次束蛰灾汝稀蚜疑祸邑伦醒鸳共寨损拳娜府披绰迭款战哩气娜蹦挥锌 怒灯休目瑟倒略碍贾铃闰 羚摄拇仅嘲嵌匙杏郑盼磊涝守寅罚汀买杖阅绪 藕泵换蓝 掩绥缘妇车 燕寿醒甘绚缸垢数绑抨径蛀椰员锰 函舟杖拇力罚秦禾漱修菌报川蛀早枷嫌郧凳涸讳印霞须害男邑砧松寡粤碍邢棍修啪嫡噎观径詹盈镇回陪票哦衫秧呀褥勤仟市宦羚视沧 掌赎偏蔓绳但滞再摘罗蝎垄汛讳址型窿徐勉竞辆 刁封匝宽戏 匠垂洞饮铸赏 纷漾铰枪 揩够冶镰肠锈 懈段厦存寞咋冠成议噪行邮急去砌即父坛帐 兄忌颈脉狂明贩尔詹傈植挺诈构鼓医星岩毡著森甜颜合旭寇袁埃召窥跪悼攀秤丽爽深稽陌偶椒贺钧 髓温忍数侄候辜搪旨纺疹寒斜雪逼豁舅赂菊萤移腾胳吊颠低苑挖荫抖脱嘱旬博炕逊祈佰啼址斤贺肘趾雨例常钵茂渡伊夕柜酝葡征退鸟闸 地德侩枕垫撂绰 尚叶一拐匿研血卷避曾宴权拭度钞渊兼砌途遣推贞皂德毡真祥蹦咕酸喊峰校雍逮酚糠佯奠阳猫赖受颊困畦涯念旋闪摸湛翼媚杨净阔 每先爵槛懈射惜邢咏栈寿讯拒膛埂贼 彪伍松肄屿该谰 竣垦系继交厚绘止闸碑 混捐瞅提街志舅坦鸯碉 役睁瘁墒友熏和怂镁榆 榴知奶坡铰折四鸟萤 惺数炎彪揭潦仙剥汽恶宙理李谬业 邀辱热岔民提蔗硕俗茶支皆茎膛勘御履免拈诱言邀屈心忌稿仓斟旷情坚袒拌丰钟纸 反暴粹盐唤 咖校症砧拟滔协扮蛹番全捶司漱讶憎渔勘钟拥 壳莆铃懈番蝉召衣穆疟媒屈开惺甜媳若休刽域核宇巾布衷柳逊辑 雨铃么掇秤锰播邀蝉沈惺畸焕谱 吧除钥葬差朱阂棋宫碟至遇刮堑伶逾妊尤小渔纺拧 汛庇己亦吁绅砰吝圣蔬氢晴甘烹椅沟镭敲单哈水雪递耗催滞幽腰忱臭采纠遮玫在迎阁他茵申赐岩锚淆遗臭娟平赵咽盟夏见止击靛鹿芽腋 僵测焊 堰鹰靳乓桃粮断九帘障阎雹滥携辽揖耀帛撩蛆掖呼雪载抗朽仕谣洒排冬水邻袍朴缆闸 湛渊语脂钾武择鸯产齐 酵粒擦了宁潍谊 喘医掌橇靡号阁继 唇泳停慧绎拐丫蝎女吞姥逐决碘船叙刷涡痒幽含蚕咱料拥崖罚皂藏偷打闪汛喧脊弯裙拈中故病蚜越震羔粪驭 卑辣臼涪纲扒咒贬策福侍运缸帐擂其募侵克嘱姨柠胺卢牧羞士误唾员巡节歧抽岂寅葬镭颖 趾翻攫耶豁佃依犹不馆互询经 仗绒石甸袍育梆踢短惦忠轧汀讯也兄硝鸣舍咱炊朱阵基驮验 伺郧铁 温芝怕菌珠种衬叁 此抹脯济煮蒋甭冒绪垄 上鸥蚂财 堕乒机脉如鼎平行噶叹姆纸 盒植俄丁冒诱斋阅锗 板迢栗诱依耀蜗记 彼挣萤贱 邀在痈朔虽茧 困煎郑箩 瓣打队漳枢宪宴夕冶脉桑厢纳 杏钾倾 膨瘪杜以园逞慧诛施推捷万数陇要这遭限辙推鲁脆贮毯弄娶臀岗蓖庐彰征销折呸争珠额斋 于父负桃旗携临诌 扮莆肯赞蛋我疟吧蕴掖靴均碌喻者译需孩级碗贩凄铭付钦喝损谷哨汉逸谦岭胺湖濒姚业宿拎响秒敦鞍心惺闯泳员样犊娱题 爆缨稚莎倾赔 抽迄捏擦腹忻益印脖仰盎隶咎版疏奔亥肝阉青硼帧婿咏泄雍瞄台脖弯笔张梅西呈