钱军直肠癌的术前放疗ppt课件

单击 此处编辑 母版标题样 式 单击此处编辑 母版副标题样 式 *1 从外科角度谈直肠癌的术前放从外科角度谈直肠癌的术前放 化疗化疗 蚌医第一附院肿瘤外三科 钱军 背景 20世纪90年代，美国国立卫生研究院 (NIH)明确提出，临床期(T34N0M0) 和期( 任何TN12M0)的直肠癌推荐术 后辅助放化疗 。 本世纪初期的几项随机的研究显示术 前放疗比直接手术有更低的复发率： 相对于术后放化疗而言，明显降低了 局部复发率，而且毒性小于术后放化 疗。 直肠癌术前放疗的优点 术前肿瘤区的血供丰富，细胞氧合好 ，放疗敏感性较高，可使癌细胞退变 、凋亡。实现肿瘤缩小，提高根治性 切除率，增加了低位直肠癌的保肛机 会。 术前小肠活动好，受照射容积小，急 性和晚期毒性反应较轻。且受照射直 肠可在术中切除，术后发生放射性直 肠炎明显减少。 放疗后骶筋膜纤维化增厚，保护骶前 血管，可减少术中骶前静脉出血等手 术风险。 放疗能杀伤、杀灭肿瘤周围的卫星病 灶和亚临床病灶，减少术中肿瘤种植 机会，从而降低术后局部复发率。 术前放疗的形式 术前放疗的形式近几年来在不断发展 。 常规分割术前放疗(50 Gy25 次5周)、术前短程放疗(DT 25 Gv 5次5 d)以及三维适形 放疗等一系列新的放疗方式。 多家资料显示各种方式也是各 有其优缺点。 目前术前放疗的方式 以放疗为基础的各种直肠癌新辅助治疗 1、术前放疗加化疗 2、术前放疗加热疗 3、术前常规放疗加腔内短距离 放疗 4、术前放化疗加靶向治疗 术前放疗在临床运用中应注意的问题 一、适应人群的选择 目前主要应用于局部进展期直肠癌患者 对 较早期 (T1 N0)患者施以放疗可能导致过度治 疗，进展度较低有高凋亡细胞的直肠癌患者 也并不能从放疗中获益 。 随着影像技术如CT、MRI、直肠腔内超声 、超声肠镜、超声引导下的肠周淋巴结活检 和正电子发射扫描(PET)的应用能更精确地 分期、选择患者，减少过度治疗患者数量。 二、放疗方式的选择 在形式多样的各种术前新辅助治疗方法 中，常规分次放化疗后延期手术，或者短程 放疗后立即手术仍是目前可切除的直肠癌患 者常用的术前治疗方法 。文献报道两者在 非对比的研究中有着相似的长期生存率、局 部控制率及较晚的转移率。在对比的研究中 ，柏林直肠癌临床多中心的预测结果是常规 放疗比短程放疗在5年局部复发率上更具优 势。 三、手术时机 对于短程放疗而言，其手术时机的更多地 考虑部分患者的依从性和对远处转移担忧 等因素。一般设定为放疗后1周即手术。 常规术前放疗推荐采用46周的间歇期， 以便达到最大限度的肿瘤降期和正常组 织的修复。 四、手术范围及手术方式 术前治疗后临床完全缓解并不能等 于病理完全缓解，而且原发病灶的缓 解并不能代表淋巴结没有转移。因此 手术清除区域淋巴结仍有必要。 可采取较保守的手术方式-即直肠 下切端距肿瘤下缘2 cm以上，及直肠 系膜切除。 除传统手术外，腹腔镜技术借助手术 并发症少和对患者的损伤小等优点， 也可成为低位进展期直肠癌放化疗后 的手术方式。 直肠癌术前放疗的不良 反应及改善 一、不良反应 急性不良反应：可波及胃肠道、泌尿生殖 系、皮肤和血液系统。这些通常较轻，多可 自行缓解。 慢性不良反应：包括慢性腹泻、小肠 梗阻、吸收不良综合征等。 多数的临床应用表明：常规剂量的术 前放化疗，患者多可耐受，极少出现 严重的不良反应。不良反应多与放射 范围大、缺乏足够保护措施有关。 随着放疗技术的改进，这些不良反应 的发生率大大降低。降低胃肠道急性 不良反应的药物也在研究中，比如奥 曲肽醋酸盐等，然而疗效未获得肯定 。 二、术后感染 相比于仅行手术者，放疗组术前和术后的 白细胞计数都有明显的下降。 高剂量、短期的术前放疗损害了白细 胞的产生，增加术后感染并发症发生 率 。 荷兰的一个回顾性研究中，统计分析显示 了在术前放疗后有明显的白细胞下降、骶 前脓肿形成升高(非放疗组13，放疗组40 )。放疗被证实是个重要的危险因素。 所以在放疗过程中应检查血常规，及 时予以处理，可以运用集落刺激因子 促进白细胞升高。 三、吻合口瘘 术前放疗均增加了吻合口瘘的发生率和 住院天数 有时为了预防其发生，术者将一期吻合改 为二期吻合 手术中应当尽量切除所有照射过的组 织，包括受照射的乙状结肠，以防止 吻合口瘘。 当吻合口瘘窦道形成无法愈合时，用 线形切割吻合器关闭窦道也是种新方 法。 四、第2肿瘤 是指在直肠癌手术半年后发生的 除直肠癌之外的其他肿瘤 概念： 瑞典一项研究分析了UpPsala试验和 SRCT，发现接受术前放疗的患者第2 肿瘤的发生率有所增加，且多发生在 当初放射范围内部或周围组织脏器， 如前列腺、结肠、膀胱等。 发病高峰在原发肿瘤治疗后的510 年期间，第2肿瘤的发生与照射的关 系还在进一步研究中。希望选择个体 化、定位精确的放疗方法，以使放疗 不良反应降到最小。 总结 总体而言，直肠癌术前放疗相对于术 后放疗可改进局部控制，降低毒性， 提高切除率及生存质量。 放疗技术已从传统体外放疗发展到影 像引导放射治疗，放疗联合化疗等多 元化直肠癌术前治疗模