儿童结核病课件

儿童结核病 (Tuberculosis in Children) l全球处于结核病紧急状态! l3月24日 为“世界防治结核病日” WHO对全球结核病疫情 调查结果 l全球有19亿的人感染过结核杆菌 l10%发展为结核病病人（2000万） l每年新增结核病例800万 l每年因结核病而死亡的病例300万 l列入病死率最高的前10位疾病 l95%结核病在发展中国家，感染率最高地区为非 洲，其次为东南亚 l发达国家结核病病例也同样出现回升 我国结核病发病情况 l我国结核病的流行情况也十分严峻。 l大约3.3亿人感染结核杆菌。 l每年新增结核病例100多万、死亡约23万。 l0-14岁儿童结核感染率9.6%。 l结核病仍是我国的常见病（包括儿童），其发病 率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位。 The case number of tuberculosis and tuberculous meningitis in CHCMU from 19922009 小儿结核病特点 一 重症感染多 二 组织与器官对结核杆菌高度敏感性 1. 肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反 2. 肺外表现： 结节性红斑、多发性浆膜炎等 3. PPD反应大多呈强阳性反应: 三 淋巴系统广泛波及 四 全身播散倾向 Around with extensive inflammation 五 肺部原发病灶部位特殊 六 大多数预后良好，以吸收钙化痊愈 七 大多有明确的结核接触史 八 年龄越小，PPD试验的价值越大 原 发 型 肺 结 核 (primary pulmonary tuberculosis) l原发型肺结核是结核菌初次侵入肺部后引 起的原发感染。 原发肺结核包括 n原发综合征 n支气管淋巴结结核 病理（Pathology） 结 核 菌 肺 原发灶 支气管淋巴结结核 部位 以右肺多见 肺上叶底部 肺下叶上部 病理 （渗出 增殖坏死） 淋巴管炎 靠近胸膜 原发综合征 典型 支气管淋巴结结核 不典型 原发型肺结核 临床表现 (Clinical manifestations) 轻重不一，大多数无症状 1. 结核中毒症状： 2. 肺部表现： 症状轻、 体征不明显 (肺部体征与肺内病变不一致) 3. 支气管淋巴结压迫症状： 压迫气管分叉 压迫支气管 压迫喉返神经 压迫静脉 4. 肺外表现：主要见于高过敏状态的患儿 5. 其它： 诊 断 (Diagnosis) 一、流行病学史 ： 结核接触史、卡介苗接种史、近期传染病史。 二、临床表现： 结核中毒症状 呼吸道症状 结核过敏表现 三、PPD： 强阳性 阴性转阳性 3岁、未接种卡介苗而阳性者 提示体内有活 动性结核病灶 has active tuberculosis kitchen in body 胸部X线检查： 诊断的主要依据。 胸部正、侧位片 1. 原发综合征 ： 典型征象 ：哑铃状的双极影 2. 支气管淋巴结结核： 可分为三型 ：炎症型、结节型、微小结节型 五、CT检查 适用于X线检查正常或疑诊的病人 优点 六、纤维支气管镜检查 主要适用于支气管内膜结核 左肺原发综合征右肺原发综合征 支气管淋巴结结核（ 炎症型） 支气管淋巴结结核 （结节型） 原发型肺结核原发型肺结核 好转好转 进展进展 恶化恶化 ( (血行播散血行播散 ) ) 吸收吸收 硬结硬结 钙化钙化 原发灶扩大原发灶扩大 空洞空洞 原发灶扩大侵犯胸膜原发灶扩大侵犯胸膜 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 支气管淋巴结肿大支气管淋巴结肿大 肺不张肺不张 压迫支气管压迫支气管 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 支气管内膜结核支气管内膜结核 支气管淋巴结周围炎支气管淋巴结周围炎 形成支气管淋巴结瘘形成支气管淋巴结瘘 干酪性肺炎干酪性肺炎 原发型肺结核的转归 肺肺V V ：全身粟粒型结核：全身粟粒型结核 肺肺A A ：粟粒型肺结核：粟粒型肺结核 吸收硬结 钙化 空洞结核性胸膜炎 阻塞性肺气肿 干酪性肺炎 肺不张 粟粒性肺结核 治 疗（Treatment） 1.抗结核治疗 (1)原则：早期、适量、联合 、规则、全程 (2)方案：: 活动性原发型肺结核: INH + RFP + PZA + SM 强化治疗阶段 : 3月 3月 3月 3月 巩固治疗阶段: 9-15月 6月 3月 总疗程: 12-18月 9月 6月 3月： (3) 抗结核药物的副作用 ： 异烟肼i：肝损害、周围神经炎、神经精 神症状等 利福平 ：肝损害、胃肠道反应 吡嗪酰胺P ：肝损害、关节炎等 链霉素：耳毒性、肾毒性等 乙胺丁醇：球后视神经炎 等 总 结 (Summary) l 儿童时期结核病的特点(重点、掌握） l 原发型肺结核 l 病理（熟悉、了解） l 转归（熟悉、了解） l 临床表现（重点、掌握） l 诊断（重点、掌握） l 治疗（熟悉、掌握） 结核性脑膜炎 （Tuberculous Meningitis） l结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经 系统的感染性疾病 l是小儿结核病最严重的一个类型 l常常是全身粟粒型结核的一部分 l多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核 3-6月最易发生 l多见于3岁以内婴幼儿，约占60% 1 1 结脑是结核杆菌血行播散的结果结脑是结核杆菌血行播散的结果 2 2 颅内隐匿病灶破溃颅内隐匿病灶破溃 3 3 邻近器官结核病灶直接蔓延邻近器官结核病灶直接蔓延 直接蔓延直接蔓延 原发病灶原发病灶 血血 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 炎症形成炎症形成 脑实质、脑膜隐匿病灶脑实质、脑膜隐匿病灶 破溃破溃 外力、疾病 (麻疹、百日咳 ) 发病机理（ pathogenesispathogenesis ） 病 理（Pathology） 1. 脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结 核结节、干酪样坏死。 2. 蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集 颅神经损害: VII，III，VI等 3. 脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死 可出现脑膜脑炎表现 In tuberculous meningitis there is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surface of the brain, particularly over the ventral surface of the brain stem. 病 理（Pathology） 1. 脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结 核结节、干酪样坏死。 2. 蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集 颅神经损害: VII，III，VI等 3. 脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死 可出现脑膜脑炎表现 4. 脑血管 早期： 急性动脉炎 中晚期： 动脉内膜炎 管腔闭塞 脑梗塞 脑软化灶 5. 脑积水 交通性脑积水 脑脊液回吸收减少 脑脊液循环 通路受阻 阻塞性脑积水 脑脊液生成增加 室管膜炎 脉络膜丛充血 蛛网膜颗粒粘连 交通性脑积水 5. 脑积水 交通性脑积水 脑脊液回吸收减少 脑脊液循环 通路受阻 阻塞性脑积水 脑脊液生成增加 脉络膜充血 蛛网膜颗粒粘连 交通性脑积水 早期 室管膜炎 5. 脑积水 交通性脑积水 脑脊液回吸收减少 脑脊液循环 通路受阻 阻塞性脑积水 脑脊液生成增加 脉络膜充血 蛛网膜颗粒粘连 交通性脑积水 早期 中晚期 室管膜炎 5. 脑积水 交通性脑积水 脑脊液回吸收减少 脑脊液循环 通路受阻 阻塞性脑积水 脑萎缩 脑脊液生成增加 脉络膜充血 蛛网膜颗粒粘连 交通性脑积水 早期 中晚期 室管膜炎 Figure. Axial Section of a Brain from a Patient with Tuberculous Meningitis. Ventricular dilatation is present (asterisks), as well as inflammatory exudate in the ambient cistern (black arrows) and multiple foci of vasculitis-associated subacute, ischemic necrosis (white arrows). 6.脊髓 脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫 、大小便失禁等 临床表现(Clinical manifestations) 一、早期（前驱期）约12周 1. 结核中毒症状（发热、纳差、乏力、盗汗、消瘦） 2. 性格改变（嗜睡、少言、懒动；烦躁、激惹、脾气 暴躁。） 3. 其他 ： 头昏、头痛、呕吐等 此时脑脊液已有改变 二、中期（脑膜刺激期）约12周 1. 结核中毒症状更明显 2. 颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等 3. 脑膜刺激征： 4. 颅神经损害：VII，III，VI等 5. 植物神经功能紊乱： 6. 其他：偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减 弱、肌张力 增高等。 临床表现(Clinical manifestations) 左侧动眼神经麻痹 左侧动眼神经麻痹 右侧面神经麻痹 二、中期（脑膜刺激期）12周 1. 结核中毒症状更明显 2. 颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等 3. 脑膜刺激征： 4. 颅神经损害：VII，III，VI等 5. 植物神经功能紊乱： 6. 其他：偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减 弱、肌张力 增高等。 临床表现(Clinical manifestations) 三、晚期（昏迷期）13周 1. 一般情况极差，恶病质恶病质 2. 频繁抽搐或持续抽搐 3. 昏迷、去皮质状态 4. 顽固性的低钠血症顽固性的低钠血症 原因：原因： 稀释性的低钠血症稀释性的低钠血症 脑性失盐综合征脑性失盐综合征 5. 其他 临床表现(Clinical manifestations) 结脑自然病程为结脑自然病程为3434周周 恶病质 婴幼儿结脑的特点 1、婴幼儿结脑起病急骤、病情发展快，可以没有前驱 期，以惊厥为首发。 2、病情重 3、颅内压增高症状表现不典型：哭吵不安、皱眉、尖 叫；、前囟张力高、前囟隆起，脑积水时有颅骨缝增 宽。 4、脑膜刺激征不明显。 实验室检查（Lab studies） 1. 脑脊液检查 （早期已有改变、是诊断的主要依据 ） 压力、外观 常规：白细胞数数十数百(50500106 /L)， 单核细胞为主. 生化：蛋白，13g/L，糖，氯化物。 病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌 结核杆菌培养 2. 胸部影像学检查 常规进行胸片、必要时CT。 3. 头颅CT或磁共振扫描（MRI） 4. PPD 诊 断 (Diagnosis) 一、病史：结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核 史、 近期传染病史等。 二、临床表现：起病缓慢、渐进发展 结核中毒症状、性格改变。 颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损 害等。 三、脑脊液 ： 四、胸部X线摄片：多有结核病灶； 五、脑CT或磁共振（MRI）： 六、 PPD阳性。 鉴别诊断（Differential diagnosis） 一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎 三、新隐球菌脑膜炎 治 疗（Treatment） 一、一般治疗： 二、抗结核治疗： 1. 强化治疗阶段 ： 方案 INH + RFP + PZA + SM 疗程 3月 3月 3月 3月 剂量/日 0.3 0.45 0.75 0.75 2. 巩固治疗阶段： 方案 INH + RFP + PZA 疗程 15-21月 6月 3月 总疗程：INH 18-24月(1.5-2年) RFP 9月 PZA 6月 SM 3月 治 疗（Treatment） 三、肾上腺皮质激素：常规使用 1. 作用： 2. 药物： 地塞米松或强的松 3. 疗程： 812周 四、颅内高压的治疗： 1. 脱水剂：20%甘露醇甘油果糖 2. 肾上腺皮质激素： 3. 利尿剂 ： 速尿 治 疗（Treatment） 五、脑积水的治疗： 1. 乙酰唑胺 2. 侧脑室穿刺引流 3. 分流手术 六、鞘内注射： 适应症: 药物 方法 七、对症处理： 1. 惊厥处理 ：安定、鲁米那 2. 退热 3. 纠正水电解质紊乱：低钠血症等 治 疗（Treatment） 预 后（Progn