复件 动脉血气分析的临床应用进展幻灯（广州02.06） .ppt

动脉血气分析的 临床应用进展 自贡四人民医院 张曦 一、动脉血气分析作用 可以判断 呼吸功能 酸碱失衡 (一)判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客 观指标，根据动脉血气分析可以将呼 吸衰竭分为型和型。 标准为海平面平静呼吸空气条件下 ： 1.型呼吸衰竭 pao260mmhg paco2正常或下降 2.型呼吸衰竭 pao260mmhg paco250mmhg 3吸o2条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况 (1)若paco250mmhg，pao260mmhg 可判断为吸o2条件下型呼吸衰竭 (2)若paco250mmhg，pao2 60mmhg 可计算氧合指数，其公式为： 氧合指数=pao2/fio2300 mmhg 提示：呼吸衰竭 举例:鼻导管吸o2流量2 l/min pao280 mmhg fio20.210.0420.29 氧合指数=pao2/fio2 =80/0.29300mmhg 提示：呼吸衰竭 (二)判断酸碱失衡 应用动脉血气分析可对酸碱失 衡作出正确的判断，传统认为有 单纯性酸碱失衡四型和混合性酸 碱失衡四型。 由于预计代偿公式、阴离子隙 和潜在hco3-在酸碱失衡领域中应 用，目前可判断新的混合性酸碱 失衡有五型。 1.单纯性酸碱失衡(simple acid base disorders) 常见有四型 呼吸性酸中毒(呼酸) 代谢性酸中毒(代酸) 呼吸性碱中毒(呼碱) 代谢 性碱中毒(代碱) 2.混合型酸碱失衡 (mixed acid base disorders) (1)传统认为有四型 呼酸并代酸 呼酸并代碱 呼碱并代酸 呼碱并代碱 (2)新的混合性酸碱失衡类型 混合性代酸(高ag代酸高cl-性代酸 ) 代碱并代酸 包括代碱并高ag代酸 代碱并高cl-性代酸 三重酸碱失衡 (triple acid base disorders,tabd) 包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡 二、阴离子隙的临床应用 阴离子隙(ag)是70年代应用于酸碱失 衡领域的。ag=na+-(hco3-cl-)计算所得 。其真实含义反映了未测定阳离子(uc) 和未测定阴离子(ua)之差。 ag升高的最常见原因是体内存在过多 的ua, 即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根、 及硫酸根等。当这些未测定阴离子在体 内堆积，必定要取代hco3-，使hco3-下降 ，称之为高ag代谢性酸中毒（代酸）。 临床上重要意义就是ag升高代表了 高ag代酸。ag在酸碱失衡判断中主要 用途是可判断以下六型酸碱失衡： 高ag代酸 代谢性碱中毒(代碱)并高ag代酸 混合性代酸 呼吸性酸中毒(呼酸)并高ag代酸 呼吸性碱中毒(呼碱)并高ag代酸 三重酸碱失衡(tabd) ag在临床上实际应用时，必须注意 以下四点： (1)计算ag时强调同步测定动脉血气 和血电解质。 (2)排除实验误差引起的假性ag升高 ： 因为ag是根据na+、cl-、hco3-三 项参数计算所得，因此此三项参 数中任何一项参数的测定误差均 可引起ag假性升高。 (3)结合临床综合判断 (4)ag 升高的标准： 国内外文献报道，ag 正常范 围为 816 mmoll,只要ag16 mmoll，结合临床，可以判断为 高ag代酸，特别是动态监测所得 的所得的ag意义更大 潜在hco3-(potential bicarbonate)是80年 代提出的新概念 是指排除并存高ag代酸对 hco3-掩盖作用 之后的hco3- 用公式表示为: 潜在hco3-实测hco3-ag 为了正确反映高ag代酸时等量hco3- 下降，提出了潜在hco3-此概念，假 如机体没有高ag代酸时，体内应有 hco3-值，即潜在hco3-实测hco3- ag。 因此在判断tabd中呼酸或呼碱代 偿程度时应该用潜在hco3-与预计 hco3-值相比，不应用实测hco3-。潜 在hco3-的作用就是揭示被高ag代酸 所掩盖的tabd中的代碱存在。 举例:某病人的动脉血气及血电解质: ph 7.40，pco2 40 mmhg(5.33 kpa)、 hco3- 24 mmol/l、k+ 3.8 mmol/l、 na+ 140 mmoll、cl- 90 mmoll。 分析:ag=140-(2490)=140-114 =2616 mmoll，示高ag代酸 ag261610 mmoll 潜在hco3-=实测hco3-ag =2410=3427mmol/l，示代碱 结论：代碱并高ag代酸。若不计算潜在 hco3-及ag，必误认为无酸碱失衡。 四、酸碱失衡预计代偿公式的 临床应用 70年代开始酸碱失衡预计代 偿公式应用于酸碱失衡领域,使酸 碱失衡判断由定性进入定量判断 。 判断方法简便、精确、临床 实用价值大。 在临床使用酸碱失衡预计代偿公式时， 一定要考虑到酸碱失衡的代偿程度及代偿 极限。 代谢性酸碱失衡主要经肺脏代偿，时 间快，无急慢性之分。 呼吸性酸碱失衡病人主要是肾脏代偿 ，因肾脏最大代偿能力发挥需35天，因 此在临床上对呼吸性酸碱失衡按时间小于3 天或大于3天，分成急慢性呼酸和呼碱。急 慢性呼酸或呼碱之间代偿程度差异极大， 慢性呼吸性酸碱失衡代偿程度大于急性呼 吸性酸碱失衡。其中慢性呼碱代偿程度最 大。 在临床上，对于酸碱失衡判 断时必须考虑到代偿极限。 所谓代偿极限，即为机体发 挥最大代偿能力所能达到的代 偿值。各型酸碱失衡预计代偿 公式均有代偿极限。若超过此 极限，不管ph正常与否均应判 断为混合性酸碱失 正确使用预计代偿公式的步骤 ：必须首先通过ph、pco2、 hco3- 三个参数，并结合临床确定原 发失衡 根据原发失衡选用公式 将公式计算所得结果与实测 hco3-或pco2相比作出判断 （二）静脉血替代动脉血行血气 分析的可行性 血气分析原则上应采用动脉血 ，但在临床上常可遇到病人动脉穿 刺困难，特别是婴幼儿，此时往往 用静脉血取代动脉血测定。 但必须牢记静脉血气分析只能 用于判断酸碱失衡，不能用于判断 呼吸功能。 七、酸碱失衡的判断方法 评价血液酸碱平衡状态的指标较多 ，pco2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标 ，ph作为血液酸碱度的指标，看法是一 致的，然而对于判定代谢性酸碱失衡的 指标尚无一致意见。 美国波士顿的schwartz派主张用hco3- 作为判断指标 丹麦哥本哈根的astrup派主张用be作 为判断标准 但不管使用哪几项指标，其判断的结 果基本上是一致的。 下面主要介绍一下使用ph、pco2、hco3 -指标的判断方法 1.首先要核实实验结果是否有误差 目前，临床上常用的血气分析仪绝大 部分是全自动血气分析仪，其各项参数 值均是有仪器自动打印出来，一般不会 出现误差。 2.分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律 (1)hco3-、pco2任何一个变量的原发 变化均可引起另一个变量的同向 代偿变化，即： 原发hco3-升高， 必有代偿的pco2升高； 原发hco3-下降， 必有代偿pco2下降 反之亦相同 (2)原发失衡变化必大于代偿变化 根据上述代偿规律，可以得出以 下两个结论： 原发失衡决定了ph 值是偏碱抑或 偏酸 hco3-和pco2呈相反变化， 必有混 合性酸碱失衡存在 牢记上述代偿规律和结论，对于 正确判断酸碱失衡是极重要的。 根据上述的代偿规律和结论，一 般地说，单纯性酸碱失衡的ph是由 原发失衡所决定的。如果： ph7.40 提示原发失衡可能为酸中毒 ph7.40 原发失衡可能为碱中毒 3.分析单纯性和混合性酸碱 失衡 根据上述代偿规律，一旦 hco3-和pco2呈相反方向变化 ，必定为混合性性酸碱失衡 ，临床上常见有以下三种情 况。 (1)paco2升高同时伴hco3-下降， 肯定为呼酸合并代酸 举例：ph 7.22、hco3- 20 mmol/l、 paco2 50 mmhg(6.67 kpa) 分析：paco2 5040 mmhg hco3- 2024 mmol/l 结论：呼酸并代酸 (2)paco2下降同时伴hco3-升高， 肯定为呼碱并代碱 举例：ph 7.57、hco3- 28 mmol/l、 paco2 32 mmhg（4.27 kpa） 分析：paco23240mmhg hco3- 2824 mmo