肺栓塞 （2） ppt课件

肺栓塞 内一科 洪璟 2012.3.15 课程介绍 什么是肺栓塞 肺栓塞的高危因素 肺栓塞的临床表现 肺栓塞的治疗 肺栓塞的护理 肺栓塞的预防 课程目标 掌握肺栓塞的定义 掌握肺栓塞的后天高危因素 陈述肺栓塞的临床表现 了解肺栓塞的治疗，并能对治 疗效果进行观察 能为肺栓塞病人进行健康宣教 病史回顾 患者，郑显珠，男，78岁。因“头晕，胸痛 伴一过性神志不清后5小时余”入院。患者5 小时前在吃饭时无诱因下出现头晕，伴左胸 持续性胀痛，不剧，伴胸闷，无视物旋转， 无恶心.呕吐，未在意，上2楼解大便后突发 晕厥，持续时间不详，后自行转清，不能回 忆当时情况，仍有头晕及胸痛.胸闷，伴双下 肢乏力，无抽搐，无大小便失禁，被家人急 送至我院急诊就诊，考虑“肺栓塞，急性冠 脉综合征，高血压病”，为求进一步诊治， 收住入院。 入院查体 T35.7 ,BP136/72mmhg,P96次/分， R18次/分，神志清，精神可，口唇无 发绀，颈静脉无充盈，呼吸平，两肺 呼吸音清，未闻及干湿性啰音，律不 齐，心音低钝，未闻及病理性杂音， 腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下 未及，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿， 四肢肌力正常。 辅助检查 2012.2.25我院肌钙蛋白：0.04ng/ml， 心肌酶谱，凝血功能无明显异常，D- 二聚体 20.00mg/l。床边心电图：窦 性心律，频发房早，导联异Q波。胸 部CT：两腓动脉栓塞。 既往史 “高血压病”病史40余年，口服“复方降 压灵1片/日”治疗。 治疗经过 l1.予以一级护理，卧床休息，心电监护、血 氧饱和度监测、血压监测变化等一般处理。 2.予“生理盐水针50ml+硝酸甘油针5mg2- 18ml”扩张冠脉，“低分子肝素钠针4000iu皮 下注射一/12h”抗凝，“拜阿司匹林片0.1一/日 ，波利维75mg一/日”抗血小板聚集，“立普 妥20mg一/晚”调脂稳定斑块及制酸护胃，降 压，通便等对症处理。 3.完善相关辅助检查，根据病情变化及时调 整医嘱 什么是肺栓塞？ 肺栓塞是由于各种 原因产生的栓子堵 塞肺动脉主干或分 支引起肺循环障碍 的临床和病理生理 综合征。 肺栓塞形成的原因 下肢和盆腔血栓 是公认的首位原因占 68% 心脏病 为我国肺栓塞的最常见原因 ，占40。 肿瘤 在我国为第二位原因，占35 妊娠和分娩 其他 其它少见的病因有长骨骨折致 脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空 气栓塞，寄生虫和异物栓塞 体循环和肺循环 体循环：左心室主动脉全身 各级动脉全身毛细血管各级 静脉上下腔静脉右心房。 肺循环：右心室肺动脉肺部 毛细血管肺静脉左心房。 肺栓塞的血管造影 肺栓塞的三维剖面图 临床意义 发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和 高血压 易漏诊及误诊 国内对肺栓塞的警惕率不 高 ，正确诊断率低，漏诊率达80%以上 不经治疗死亡率高 可高达20%-30%仅次于 肿瘤及心肌梗死 诊断明确并经过积极治疗者 死亡率可明显 下降，可下降至2%-8% 高危人群 40岁以上，肥胖或者有血脂异常患者； 长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车 ，飞机、汽 车者（时间超过6小时）； 长期卧床或需要制动人群； 急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节 置换术后 有髋部骨折，严重创伤或急性脊柱损伤患者 ； 孕产妇；肿瘤、急性心梗及心功能不全患者 ； 口服避孕药妇女； 患有肾病综合症的儿童。 症状和体征 临床表现由于栓子的大小、多少不同而差异 显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的 呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数 分钟至数小时内突然死亡。 (1)呼吸困难及气短 为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸 困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小 有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时 间长，为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有 短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者 系反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸 困难，呼吸困难的特征是浅而速，呼吸频率 4050次分钟。大约有80%90%的病人 出现呼吸困难症状 (2)胸痛 常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现 为胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右 心室缺血。因冠状动脉供血不足，也常可发 生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的 胸膜有纤维素性炎症，产生与呼吸有关的胸 膜性疼痛。50%90%的病人会有胸痛 (3)晕厥 往往提示有大的肺栓塞存在，发作时 可伴脑供血不足 (4)咯血 当有肺梗死或充血性肺不张存在时， 可出现咯血，均为小量咯血。大咯血 甚少见。只有10%30%的病人出现咳 血 (5)休克 约10患者发生休克，且均为巨大栓 塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心 输出量急骤下降，血压下降，大汗淋 漓、焦虑等，严重者可猝死。 (6)其他 如室上性心动过速、充血性心力衰竭 突然发作，或加重。慢性阻塞性肺疾 病恶化，过度通气等 检查 1、常规实验室检查如胸片、心电图、 血液气体分析、血液生化试验，必要 时可进行纤维支气管镜、痰细菌培养 等。 2、肺灌注显象。 3、肺动脉造影及核磁共振成象法。 治疗 一、内科治疗。 （一）一般治疗：本病发病急，需作急救处 理。应保持病人绝对卧床休息，吸氧。 （二）抗凝疗法。 1、肝素。 2、维生素K拮抗剂。 （三）纤维蛋白溶解剂：即溶栓治疗。纤维 蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子的溶解 ，恢复阻塞的血循环，是一安全的治疗方法 。 二、外科治疗。 （一）肺栓子切除术。 （二）腔静脉阻断术：主要预防栓塞的复发 ，以至危及肺血管床。 除吸氧、止痛、 纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症 治疗措施外，特异性方法包括抗凝、溶栓和 手术治疗. 病人出现以下症状体征： 1，出现面色苍白，紫绀，大汗淋漓，晕厥 2，呼吸，频速，胸痛，咯血 3，肺部可闻及哮鸣音及干湿罗音 4，可伴颈静脉怒张，肝肿大压痛，双下肢浮肿 初步评估，同时通知医生 紧急处理： 1绝对卧床休息 2吸氧 3建立静脉通路 4心电监护 5心里安慰 遵医嘱： 1抗凝治疗；肝素疗法，低分子肝素， 维生素K拮抗剂 2溶栓疗法：尿激酶rt-PA 3止痛：阿托品，吗啡 4保持大便通畅 5必要时做好术前准备 严密观察病情护理 做好抢救记录 评估： 1.生命体征及意识 2肺部体征 3血气分析 4氧饱和度 5药物作用和副作用 急救流程 肺栓塞的一般护理知识 1适宜的治疗、休息环境 患者的房间应该 舒适、安静，空气新鲜。 2绝对卧床休息 防止活动促使静脉血栓脱 落，发生再次肺栓塞。 3注意保暖。 4止痛 胸痛轻，能够耐受，可不处理；但 对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛 处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。 5吸氧。 6监测重要生命体征：如呼吸、血压、心 率、心律及体温等。 7定期复查动脉血气及心电图。 8观察用药反应。 华法林 嘱病人严格按照医嘱服药，如果遗漏一次剂 量立即补服。不要一次双倍服药。告诉医生 遗漏服药的次数。 减少食用含维生素K高的食物如猪肉、牛奶 、包心菜、莴笋、芦笋、西兰花、菜花、奶 酪、芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品、 豆芽。病人应该限制以上食物，因为维生素 K是华法林的拮抗剂。经常服用这些食物可 以造成PT水平不稳定。 告诫病人避免肌肉注射及做可能会引起受伤 的活动。使用软牙刷刷牙、不用牙线、预防 牙龈出血。不用电剃刀。告诉病人静脉肌肉 穿刺后需要按压穿刺部位预防出血和血肿的 形成。 病人有无出血现象和大出血现象如牙龈出血 、鼻出血、特殊的淤青、柏油样黑便、血尿 、低血压和红细胞比容下降、大便、尿、鼻 管吸出物潜血试验阳性。如出现以上征象及 时通知医生 告诉病人不要饮酒，不要自行服用药店里买 的药，尤其是含阿司匹林和布洛分等药物。 在抗凝治疗期间病人应随身携带抗凝药物使 用卡，包括疾病诊断，药名，剂量等 告诉病人在做牙科或其他外科手术前，通知 医生正在接受华法林治疗。 凝血治疗过程中监测凝血酶原时间和凝血酶 原活性。 治疗前和治疗期间监测肝功能和CBC，大便 、小便潜血试验。 溶栓后的护理 1心理护理 2有效制动 3做好皮肤护理 4合理营养 5保持大便通畅 溶栓后的并发症 出血 皮肤、黏膜出血 最常见，包括皮肤、穿刺 点、牙龈、鼻腔等，尤其要注意曾进行深部 血管穿刺的部位是否有血肿形成。注意测血 压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动 测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延 长按压时间，特别是动脉穿刺后 脑出血 注意观察神志及瞳孔变化。 消化道出血 注意观察胃内容物、呕吐物及 粪便的颜色 腹膜后出血 隐匿，多表现为原因不明的休 克。 泌尿系统出血 注蒽观察尿色 呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。 护理问题 P1潜在并发症：心跳骤停 如出现心脏骤停，立即抢救。 （1）立即拳击心前区，如无心跳恢复行胸 外心脏按压和气囊辅助呼吸，并迅速通知医 生。 （2）如出现室速或室颤，应立即给予电击 除颤。 （3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输 液，纠正酸中毒。 （4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢 复进行气管内插管。 （5）迅速准确地配合抢救并做好记录。 P2 气体交换受损： 1安置患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位 或高枕卧位 2 为病人提供一个安静舒适的环境，调节好 适宜的温湿度，室内定时开窗通风 3遵医嘱给予吸氧 ，同时保持输氧装置通畅 。 4监测动脉血气分析 5协助病人翻身、拍背保持呼吸道通畅 P3心输出量减少 1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉 压差、心电图改变。 2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度 改变。 3.按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过 30滴/min，并限制水、钠摄人。 4.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平 衡。 5.观察药物疗效与毒副作用 P4有再栓塞的危险 需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。 不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再 栓塞。 有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉 血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的 动作及做双下肢按摩 要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染， 要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血 栓脱落保持大便通畅，避免用力 吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出 检查均要平车接送 测量双下肢腿围 距髌骨上缘15cm处，距髌 骨下缘10cm处，做好记录并交班。如两腿 围差别超过2cm或较前增粗，应引起重视， 可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血 栓。 备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、 鱼精蛋白等，保证急救用品处于备用状态。 P5皮肤完整性受损 1、观察骨骼突出部位的皮肤受压情况;不要按摩 发红的部 位 2、使用翻身时间表，协助病人每2h翻身1次。每 次改变体位时，要观察皮肤是否有红斑或发白 ，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀 的情况。 3、保护性措施，如气垫床、气圈等; 4、翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作 5、床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，大 便失禁应 用温水冲洗 6、增加营养饮食。 7 对右侧大腿处炎性浸润期压疮的护理原则是保 护皮肤，预防感染。除继续加强上述措施外， 有水泡时，未破的小水泡，应减少摩擦，防止 破裂，使其自行吸收，大水泡应用无菌注射器 抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷 料包扎，继续采用红外线、紫外线照射 P6体温过高 1、松衣解被，调节室温 2、物理降温，大动脉处置冰袋 3、遵医嘱予以抗生素治疗 4、定时监测体温，密切注意心率变化 P7频死感 相关因素；身体和心理异常感觉.呼吸 急促，胸痛。监护抢救设备。 1、为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治 疗、护理的信赖。 2、向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的 不适。 3、指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食 。 4、指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气 氛，保持良好的心境。 5介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心 ； 6 经常给予患者语言性和非语言性的安慰 7动员家庭社会支持系统实施有效的心理护理； P8自理缺陷 （相关因素；活动无耐力，医疗 受限） 1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个 人卫生等生活护理。 2、24小时床旁留陪护，加强巡视。及时满足 患者所需 3、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息 ，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能 力和信心，并向患者说明康复程序。 肺栓塞的预防 早期发现，早期预防是关键，高危人群要注 意以下几点： 1. 改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制 体重，保持心情舒畅。饮食方面应 减少胆 固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶。 2. 长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行 ，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水，适当活 动下肢。 3. 下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩