法洛氏四联症围手术期的护理资料祥解课件

法洛氏四联症围手术 期的护理 刘巧灵 定义 法洛四联症（tetralogy of fallot）是存活婴儿中最 常见的青紫型先天性心脏病，其发病率占各类先 天性心脏病的10%-15%。 由以下四种畸形组成： 肺动脉狭窄：以漏斗部狭窄多见； 室间隔缺损； 主动脉骑跨：主动脉骑跨于室间隔上； 右心室肥厚：为肺动脉狭窄后右心室负荷增加 的结果。 病理生理 由于肺动脉狭窄，血液进入肺循环受阻，引 起右心室代偿性肥厚，右心室压力增高，出现右 向左分流，血液大部分进入骑跨的主动脉。主动 脉接受来自左右心室的血液，特别是右心室的静 脉血而出现发绀。另外，肺循环进行气体交换减 少，也加重了青紫的程度。在动脉导管关闭后， 青紫会日益明显。因逐渐加重的青紫和发绀，会 随时威胁到患儿的生命安全及影响患儿生命质量 的提高，所以，作为一名护理工作者，掌握正确 而良好的护理措施有很重要的意义。 临床表现 1、青紫、发绀； 2、蹲踞； 3、杵状指； 4、阵发性缺氧发作； 5、发育落后； 并发症 1、脑血栓； 2、脑脓肿； 3、感染性心内膜炎； 非典型的法乐四联症和肺动脉口狭窄程度较轻而 在心室水平仍有左至右分流者，还可在胸骨左缘 第三、四肋间听到由心室隔缺损引起的收缩期杂 音。肺动脉瓣区第二心音减弱并分裂，但亦可能 呈单一而响亮的声音（由主动脉瓣区第二心音传 导过来）。主动脉瓣区可听到收缩喷射音，并沿 胸骨左缘向心尖部传导。心浊音界可无增大或略 增大。心前区和中上腹可有抬举性搏动。 诊断 1、根据病史，患儿有紫绀，活动后气促、呼吸困 难、发绀加重、喜欢蹲踞、生长发育落后、有杵 状指； 2、胸骨左缘二、三肋间有-级收缩期喷射性 杂音； 3、心电图和X线检查右心室肥厚、主动脉增宽、 靴形心； 4、超声心动图、心导管检查、心血管造影等表现 可诊断。 治疗 手术治疗 当体循环血氧饱和度将至75%-80%时必须手术干 预。缺氧发作也视为手术指针。 不手术治疗自然死亡率很高，常死于缺血缺氧导 致的脑血管意外，脑脓肿，充血性心力衰竭，细 菌性心内膜炎等。 术前护理 1体位 当患儿疾病发作时，年长儿会主动蹲下片刻，恢 复后再走。因蹲踞可使下肢受压，回心血量减少 ，缺氧症状会暂时得到缓解。如在院内我们可以 协助患儿采取胸膝卧位，这样也可以减少回心血 量，减轻呼吸困难。同时，充分利用医院资源， 立刻给予吸氧。在新生儿发病时，患儿一般烦躁 ，喘憋，发绀，哭闹不止，经给予立体位可予以 缓解，立体位时，患儿下肢回心血量减少，减少 心脏负担，减轻呼吸困难症状。 2 补液 法洛四联症的患儿由于长期缺氧，红细胞数量增 加，加上静脉血中脱氧血红蛋白的进入，发热， 出汗，呕吐时，血容量减少，血液粘稠度高，血 流减慢会发生栓塞，如脑栓塞，若为细菌性血栓 ，则易形成脑脓肿。因此，及时补液，多饮水， 必要使，静脉输液。但是如果伴有心衰时，要根 据病情，用无盐或低盐饮食，以免进一步加重水 钠潴留。 3 药物应用 当患儿因哭闹，活动，便秘等引起缺氧发作时， 在给予吸氧同时，遵医嘱给予吗啡及普奈洛尔。 吗啡为镇静剂，避免患儿活动过多，加重心肌缺 氧，但禁用洋地黄类药物，因洋地黄会加重心肌 收缩力，进一步使肺动脉压增高，加重缺氧；普 奈洛尔可以减慢心率，减少心肌氧耗，同时增加 心输出量，减轻肺动脉压力。 4预防感染 因肺部循环血流量增加及心内膜损伤，可能导致 心力衰竭，感染性心内膜炎及脑血栓等并发症， 因此，护士在操作中必须严格无菌操作，护理患 儿前后要洗手，室内定期消毒，开窗通风，保持 适度的温湿度（温度湿度22-24，50%-60%） ，但避免患儿感冒，及时加减衣服。定期做口 腔及皮肤护理，做小手术时，要预防性使用抗生 素，以防感染性心内膜炎的发生。 5集中操作 由于肺循环压力增加，肺循环血容量增加而体循 环血容量减少，加之血氧饱和度下降会导致患儿 活动无耐力，所以尽量给患儿更多的休息，一切 护理操作尽量集中进行，避免情绪激动及大哭大 闹。严重的患儿，应卧床休息。 6观察病情 患儿在活动，哭闹，便秘等情况下会引起缺氧发 作，应密切监视；因血液粘稠度高，可能迸发栓 塞，因此要注意液体的补充和生命体征的观察， 如意识状态的改变及生命体征的监测；因肺动脉 血容量增加等因素，患儿易发生感染，因此密切 监视患儿有无心率加快呼吸困哪，端坐呼吸，吐 泡沫样痰及浮肿肝肿大等，如发生心衰，立即给 予半卧位，吸氧，与医生取得联系。若发生急性 肺水肿，还应该在湿化瓶内加入20%-30%的酒精 ，减轻肺泡表面的张力。 7 心理护理 心理护理几乎贯穿于整个护理过程，良好的护患关系，可 以消除对患儿及家长的紧张心理。更能取得家长的和患儿 的配合。一般患法洛四联症的孩子由于生长发育落后，正 常活动及社交受限，往往会表现出抑郁，焦虑，自卑，恐 惧等心理；而患儿的家长则对治疗预测担心，费用高压力 大等出现焦虑和恐惧。因此，我们在护理时，首先不是治 疗护理，而是心理护理，做好与患者的疏通工作，取得支 持和配合，然后再患者满意的情况下，我们在进行相关的 治疗和护理，并对其进行健康宣教讲解治疗过程目的，护 理方法，出现的副作用及预后等，取得患者配合，在合作 后，要感谢患者的参与配合，鼓励并增加患者对抗疾病的 信心。 术后的护理 生命体征 密切观察体温，心率，血压等 有临时起搏器的要妥善固定及按起搏器常规护理 CVP的检测：法四术后应保持略高的CVP，因为 法四患者术前存在肺动脉狭窄，术后可能会发生 肺动脉挛缩，肺循环阻力较高，只有CVP略高才 有利于右心室血液射入肺循环系统，从而保证正 常的肺循环，进而保证正常的血压。因此法四患 者术后要保证足够的有效循环血容量。 心动过速和心律失常根据起搏点选择不同的药物 治疗： 室上性心动过速（西地兰） 频发室早（利多卡因） 房室传导阻滞（异丙嗪、起搏器） 及时补充电解质 循环功能的维护 1、术后常规应用正性肌力药物，维持心率正常， 达到有效心输出量，增强心肌收缩力，预防低心排 ； 2、正常法四跨环补片或心功能差，在维护心功能 的同时还要调整血容量，使BP、CVP达到最佳状态 ，观察用药效果。 3、早期补充血容量，维持胶体渗透压，适当补充 晶体，降低血液粘稠度。观察学期乳酸值，确保组 织灌注。 4、控制入量，加强利尿，保护肾功能，保持电解质 平衡。 循环波动的原因 临床表现： 1、血容量不足 1、心率快 2、心律失常 2、血压低，脉压变小 3、心脏畸形矫治 3、乳酸高 不满意 4、心包填塞 4、末梢潮凉、CVP高 处理方法 补充血容量，提高CVP； 适当使用正性肌力药物和扩血