慢性血栓栓塞性肺动脉高压课件幻灯

慢性血栓栓塞性肺动脉高压 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH) u自然病史 u临床表现 u诊断评估 u外科手术选择/方法 u术后过程 u结果 u展望 CTEPH: 自然病史 必须考虑到急性血栓栓塞性疾病的病史 u急性肺栓塞的临床表现也许是轻微或隐匿的 u终生有血栓栓塞反复发生的危险 u少数患者的血栓在解剖学和血流动力学上出 现不完全消退 CTEPH: 自然病史 u症状开始发作到明确诊断可有两年的延迟 u诊断: 哮喘 / COPD l心脏疾病 l间质性 / 阻塞性肺疾病 l 精神性呼吸困难 CTEPH: UCSD 经验 CTEPH: 自然病史 u初发血栓栓塞事件 u休息或活动时持续的肺动脉高压 u持续进展的肺动脉高压 u肺血管床继发性改变 u血液动力学和症状的恶化 临床-血液动力学病史 CTEPH 症状前期 症状期 恶化期 PAP C.O. Time 初发血栓事件 CTEPH: 自然病史 u肺动脉高压进展的基础 l初发血栓栓塞的阻塞程度 l反复出现血栓栓塞事件 l原位血栓形成 l右心室适应机制的降低 l遗传倾向性 l循环缩血管因子 肺动脉微循环的改变 CTEPH:临床表现 u 进行性呼吸困难，首先活动时发作，然 后休息时发作 u慢性咳嗽 u劳力性胸痛 u 晕厥前兆/晕厥 CTEPH: 临床表现 u 右心室扩张 u S2固定分裂 u P2 亢进 u 三尖瓣返流性杂音 u 颈静脉扩张 u 肝肿大/外周水肿 u 肺动脉血流的杂音 CTEPH: 诊断评价 u 常规生化检查/CBC u血栓形成倾向的筛选检查 u 肺功能测定/ DLCO u 胸片 超声心动图 通气/灌注扫描 CTEPH: 诊断评价 通气/灌注扫描 一个或多个节段不匹配的缺损 灌注扫描： PPH 通气/灌注扫描： CTEPH 注意 灌注扫描异常明显地 低估了造影显示的阻塞程度 CTEPH: 诊断评价 u右心导管检查 u运动血流动力学检查（ 如果PAS 40 岁应行冠状动脉造影 CTEPH: 外科手术选择 增加肺血管阻力的因素 u 中心的、外科手术可取的TE疾病 u远端的、外科手术不可取的TE疾病 u继发的、小血管的动脉疾病 手术前区分各种情况非常重要 手术前区分各种情况非常重要 CTEPH: 术前评估 u对有冠心病危险的患者进行冠状动脉造影 u放置下腔静脉滤器 u老年患者的颈动脉评估 u在血小板减少患者中进行肝素诱导的血小板 聚集研究 l伊洛前列腺素 +肝素 l达那肝素钠 l重组水蛭素 CTEPH: 外科手术方法 u 胸骨切开术（而不是胸廓切开术） u 心肺转流 u 低温 循环停止 u 真正的动脉内膜剥脱术 而不是血栓切除术 肺动脉血栓动脉内膜切除术的存活率: UCSD医 疗中心 16.7% 6.6% 7.0% NYHA 功能状态 117 例PTE患者: UCSD 肺动脉血流动力学随访肺动脉血流动力学随访 最初最初150150例患者中的例患者中的4747例例 术后6 24个月的随访结果 术前术后随访 肺动脉平均压 (mmHG)48.2 12.222.6 7.724.3 10.0 肺动脉收缩压 (mmHG)80.2 20.644.0 14.738.7 16.8 心输出量 (L/min)3.7 1.26.0 1.14.8 1.0 肺血管阻力 (dynes-