新生儿遗传代谢病（ppt下载）课件

新生儿先天性代谢病新生儿先天性代谢病 湖北省妇幼保健院湖北省妇幼保健院 刘勇刘勇 2010.5.2010.5. 1 1 病例病例1 1 患儿，患儿， 女，女， 4 d4 d。因反应差伴拒乳。因反应差伴拒乳1 d 1 d 入院入院 G3P3G3P3，孕，孕39 39 周足月自然娩出。生后哭声响亮，周足月自然娩出。生后哭声响亮， Apgar Apgar 评分评分1min1min、5min5min、10 min 10 min 均为均为1010分。无胎膜早破，分。无胎膜早破， 脐脐 带、胎盘正常。生后带、胎盘正常。生后24h24h开奶，母乳喂养，吸吮有力。生开奶，母乳喂养，吸吮有力。生 后第后第3 3 天患儿出现反应差，拒乳少哭少动，门诊以拒乳天患儿出现反应差，拒乳少哭少动，门诊以拒乳 原因待查收入院原因待查收入院 其其2 2 个哥哥均健康，母孕期健康，父母体健，非近亲结个哥哥均健康，母孕期健康，父母体健，非近亲结 婚，籍贯河北省石家庄市，家族中无遗传代谢病病史婚，籍贯河北省石家庄市，家族中无遗传代谢病病史 2 2 查体查体 T 36.2T 36.2，P 120 P 120 次次minmin， R 34 R 34 次次minmin 反应差，神志尚清楚，全身皮肤及黏膜黄染，前囟平软反应差，神志尚清楚，全身皮肤及黏膜黄染，前囟平软 ， 口周无发绀。两肺呼吸音清，心率口周无发绀。两肺呼吸音清，心率128 128 次次minmin，心，心 律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾无肿大，肠律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾无肿大，肠 鸣音正常。四肢肌张力低，原始反射弱鸣音正常。四肢肌张力低，原始反射弱 3 3 入院检查入院检查 微量血糖微量血糖2.0 mmol2.0 mmolL L C C反应蛋白正常反应蛋白正常 肝功能、肾功能、心肌酶均正常肝功能、肾功能、心肌酶均正常 血气分析：血气分析： pH 7pH 732 32 ，PCO2 14 mmHgPCO2 14 mmHg，PO2 92 mmHgPO2 92 mmHg， BE BE 18.4 mmol18.4 mmolL L 4 4 治疗治疗 入院后给予抗感染、纠正低血糖、纠正酸中毒及静脉营入院后给予抗感染、纠正低血糖、纠正酸中毒及静脉营 养等综合治疗。低血糖于入院养等综合治疗。低血糖于入院5 h 5 h 正常，正常， 但酸中毒难以但酸中毒难以 纠正，纠正， pH 7.01 pH 7.01 7 73232， BE BE 27 27 10 mmol 10 mmol L L 患儿逐渐出现嗜睡、昏迷。于入院后患儿逐渐出现嗜睡、昏迷。于入院后61 h61 h， 患儿出现心患儿出现心 力衰竭、休克、颅神经损伤、颅高压、呼吸衰竭力衰竭、休克、颅神经损伤、颅高压、呼吸衰竭 给予气管插管，给予气管插管， 辅助呼吸。辅助呼吸。0.010.01肾上腺素肾上腺素1 ml 1 ml 静推静推2 2 次，次， 间隔间隔5 min5 min， 1 14 4碳酸氢钠碳酸氢钠25 ml 25 ml 静脉点滴快速静脉点滴快速 扩容，扩容， 呋塞米、甘露醇降颅压呋塞米、甘露醇降颅压 自主呼吸仍未恢复，自主呼吸仍未恢复， 心率升为心率升为120 120 140 140 次次minmin，末，末 梢循环较前好转梢循环较前好转 5 5 病例病例2 2 患儿，女，患儿，女，11 d11 d，因少动、少吃，因少动、少吃4 d 4 d 入院入院 第第2 2 胎第胎第1 1 产，胎龄产，胎龄40 40 周，出生体重周，出生体重3 200 g3 200 g，出生无，出生无 窒息，窒息，Apgar Apgar 评分不详，羊水清，胎盘及脐带正常。母评分不详，羊水清，胎盘及脐带正常。母 孕孕3 3 月有阴道出血史，予保胎治疗。第月有阴道出血史，予保胎治疗。第1 1 胎孕胎孕2 2 月时自月时自 然流产。父母非近亲结婚然流产。父母非近亲结婚 患儿生后第患儿生后第7 7 天无明显诱因下出现少动、少吃，体温正天无明显诱因下出现少动、少吃，体温正 常，无抽搐，二便正常常，无抽搐，二便正常 6 6 入院体检入院体检 体温体温 37.437.4，脉搏，脉搏120120次次/ /分，呼吸分，呼吸3030次次/ /分，体重分，体重2900g2900g 头围头围35 cm35 cm，面色苍灰，反应差，哭声低弱，前囟平坦，面色苍灰，反应差，哭声低弱，前囟平坦， 颅缝无分离，双瞳孔等大等圆，颅缝无分离，双瞳孔等大等圆，3.0 mm3.0 mm，光反射存在。，光反射存在。 心肺听诊正常，腹平软，肝脾肋下未及，脐部渗液，脐心肺听诊正常，腹平软，肝脾肋下未及，脐部渗液，脐 轮红，四肢活动少，肌张力低下，拥抱及握持反射减弱轮红，四肢活动少，肌张力低下，拥抱及握持反射减弱 7 7 实验室检查实验室检查 血常规血常规: : 白细胞白细胞13.109/L13.109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.560.56，血红蛋，血红蛋 白白165g/L165g/L 血糖血糖: 4.3 mmol/L: 4.3 mmol/L 血气分析血气分析:pH 7.38:pH 7.38，PaO2 157 mmHgPaO2 157 mmHg，PaCO2 27 mmHgPaCO2 27 mmHg， BEBE7.3 mmol/L7.3 mmol/L，HCO3HCO315.7 mmol/L15.7 mmol/L C-C-反应蛋白反应蛋白300300 1:1,00 1:1,00 各个年龄常见各个年龄常见 300 1:50300 1:50 1919 IEMIEM病情严重程度病情严重程度 毒性代谢产物积聚的程度毒性代谢产物积聚的程度 和（或）底物缺乏的程度和（或）底物缺乏的程度 环境因素饮食、药物、感染等常可使病情加剧环境因素饮食、药物、感染等常可使病情加剧 2020 IEMIEM临床特点临床特点 神经系统损害主要表现为急性代谢性脑病，如嗜睡、昏神经系统损害主要表现为急性代谢性脑病，如嗜睡、昏 迷、惊厥、肌力和肌张力低下等迷、惊厥、肌力和肌张力低下等 急性代谢性脑病出现的时间可在生后数小时至数周，甚急性代谢性脑病出现的时间可在生后数小时至数周，甚 至数月、数年至数月、数年 无神经系统体征的昏迷。无神经系统体征的昏迷。 伴有惊厥发作、神经系统症状或颅内高压昏迷伴有惊厥发作、神经系统症状或颅内高压昏迷 伴有肝肿大、肝功能受损的肝性昏迷伴有肝肿大、肝功能受损的肝性昏迷 2121 IEMIEM临床特点临床特点 消化系统症状表现为拒食、呕吐、腹泻、肝功能异常（消化系统症状表现为拒食、呕吐、腹泻、肝功能异常（ 凝血障碍、肝大、黄疸）凝血障碍、肝大、黄疸） 呼吸系统表现为呼衰、过渡通气呼吸系统表现为呼衰、过渡通气 器官肿大、功能障碍主要表现为心、肝等器官受累器官肿大、功能障碍主要表现为心、肝等器官受累 体内蓄积的毒性代谢产物经尿液或体液排出体外可形成体内蓄积的毒性代谢产物经尿液或体液排出体外可形成 特殊味道特殊味道 2222 IEMIEM临床特点临床特点 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 低血糖、低血糖、 高血氨高血氨 2323 IEMIEM临床特点临床特点 患儿出生时正常，随着喂食奶类食物或添加辅食，患儿出生时正常，随着喂食奶类食物或添加辅食，代谢代谢 状态的诱导状态的诱导 ( (败血症败血症, ,禁食禁食, ,脱水脱水) )，立即或逐渐出现神经立即或逐渐出现神经 系统、消化系统以及代谢紊乱的症状，并且病情进行性系统、消化系统以及代谢紊乱的症状，并且病情进行性 加重，应考虑某些糖代谢或蛋白质代谢障碍性疾病加重，应考虑某些糖代谢或蛋白质代谢障碍性疾病 2424 家族史家族史 父母近亲婚配父母近亲婚配 同胞有不明原因的脑病、败血症、婴儿猝死综合征等病同胞有不明原因的脑病、败血症、婴儿猝死综合征等病 史史 有家族性疾病，如进行性神经病变或不明原因的营养障有家族性疾病，如进行性神经病变或不明原因的营养障 碍等碍等 母亲有多次自然流产史母亲有多次自然流产史 母亲孕期剧吐、肝功能异常或母亲孕期剧吐、肝功能异常或HELLHELL综合征综合征 2525 初步检查初步检查 血常规、血气分析、血常规、血气分析、AGAG、电解质、血糖、血氨、血乳酸、电解质、血糖、血氨、血乳酸 及丙酮酸、肝肾功能、尿常规检查等及丙酮酸、肝肾功能、尿常规检查等 血气分析、血气分析、AGAG、血氨、血糖、血乳酸及丙酮酸水平对判、血氨、血糖、血乳酸及丙酮酸水平对判 断病情尤为重要断病情尤为重要 2626 血氨升高血氨升高 尿素循环功能不足尿素循环功能不足 血氨轻度升高，见于大多数严重疾病状态血氨轻度升高，见于大多数严重疾病状态 严重高血氨多见于严重高血氨多见于IEMIEM，如尿素循环缺陷、有机酸尿症、，如尿素循环缺陷、有机酸尿症、 丙酸血症等丙酸血症等 尿素循环缺陷引起者常仅有轻度酸中毒甚或碱中毒；而尿素循环缺陷引起者常仅有轻度酸中毒甚或碱中毒；而 由于支链氨基酸代谢紊乱引起的则伴中、重度代谢性酸由于支链氨基酸代谢紊乱引起的则伴中、重度代谢性酸 中毒中毒 2727 血乳酸血乳酸 丙酮酸丙酮酸 反映细胞浆和线粒体氧化还原状态，是筛查能量代谢障反映细胞浆和线粒体氧化还原状态，是筛查能量代谢障 碍的重要指标。碍的重要指标。 循环衰竭、缺氧和其他造成细胞呼吸障碍的因素均可导循环衰竭、缺氧和其他造成细胞呼吸障碍的因素均可导 致血中乳酸累积致血中乳酸累积 排除了上述情况的高乳酸血症，尤其是伴有酮中毒者常排除了上述情况的高乳酸血症，尤其是伴有酮中毒者常 提示提示IEMIEM 2828 血乳酸水平血乳酸水平 伴有低血糖存在的情况下，乳酸增高见于糖代谢、糖异生伴有低血糖存在的情况下，乳酸增高见于糖代谢、糖异生 、脂肪酸氧化缺陷、脂肪酸氧化缺陷 不伴有低血糖的单纯乳酸升高，见于电子传递链、三羧酸不伴有低血糖的单纯乳酸升高，见于电子传递链、三羧酸 循环、丙酮酸脱氢酶缺陷循环、丙酮酸脱氢酶缺陷 2929 血乳酸与丙酮酸比值血乳酸与丙酮酸比值 正常情况下，约为正常情况下，约为2525 丙酮酸羧化酶缺乏时，比值大于丙酮酸羧化酶缺乏时，比值大于2525 磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶缺乏和丙酮酸脱氢酶缺乏时磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶缺乏和丙酮酸脱氢酶缺乏时 ，比值小于，比值小于2525 3030 Quick ReferencesQuick References 代酸代酸 血氨血氨: : 血糖血糖: : 诊断诊断: : *Non-ketotic *Non-ketotic HyperglycineHyperglycine *Urea Cycle *Urea Cycle defectsdefects *Fatty Acid *Fatty Acid OxsOxs *OAemia*OAemia *OAemia*OAemia*OAemia*OAemia*OAemia*OAemia*Glycogen Strg *Glycogen Strg dfcdfc *Amino Aciduris*Amino Aciduris *Carb *Carb Metabolism dfcMetabolism dfc 3131 诊断检查诊断检查 血或尿氨基酸水平测定血或尿氨基酸水平测定 尿有机酸分析尿有机酸分析 血浆脂肪酸分析血浆脂肪酸分析 血浆酰基肉碱分析、血浆酰基肉碱分析、 尿酰基甘氨酸分析尿酰基甘氨酸分析 3232 诊断检查诊断检查 血氨基酸、尿有机酸分析，可诊断大多数有机酸病、氨血氨基酸、尿有机酸分析，可诊断大多数有机酸病、氨 基酸病基酸病 血浆脂肪酸分析、血浆酰基肉碱分析、尿酰基甘氨酸用血浆脂肪酸分析、血浆酰基肉碱分析、尿酰基甘氨酸用 于脂肪酸氧化缺陷的筛查诊断于脂肪酸氧化缺陷的筛查诊断 3333 标本采集结果分析标本采集结果分析 标本采集最好应在治疗开始之前标本采集最好应在治疗开始之前 正确留取标本以及恰当保存是获得正确诊断的前提正确留取标本以及恰当保存是获得正确诊断的前提 血氨和血乳酸采血时，最好不用止血带，采血后，立即血氨和血乳酸采血时，最好不用止血带，采血后，立即 将标本置于冰块中并马上送检将标本置于冰块中并马上送检 应综合分析检测结果。氨基酸分析结果应根据患者年龄应综合分析检测结果。氨基酸分析结果应根据患者年龄 、饮食、营养、生理和病理情况综合判断、饮食、营养、生理和病理情况综合判断 3434 IEMIEM急性期处理急性期处理 停止摄入可能的毒性物质停止摄入可能的毒性物质 脂肪酸氧化缺陷应避免高脂肪饮食和长时间饥饿脂肪酸氧化缺陷应避免高脂肪饮食和长时间饥饿 静脉输注葡萄糖提供足够的热量和液体静脉输注葡萄糖提供足够的热量和液体 对于空腹耐受减低（如糖原累积病、糖异生异常、先天对于空腹耐受减低（如糖原累积病、糖异生异常、先天 性高胰岛素血症、脂肪酸氧化缺陷、生酮和解酮作用异性高胰岛素血症、脂肪酸氧化缺陷、生酮和解酮作用异 常）以肝脏产生葡萄糖的速率补充葡萄糖易于改善症状常）以肝脏产生葡萄糖的速率补充葡萄糖易于改善症状 对于内源性中毒，通常需供应更高的能量以促进合成代对于内源性中毒，通常需供应更高的能量以促进合成代 谢谢 但提供高糖对能量代谢障碍性但提供高糖对能量代谢障碍性IEMIEM（特别是丙酮酸脱氢（特别是丙酮酸脱氢 酶复合物缺乏）具有潜在风险酶复合物缺乏）具有潜在风险 定期检测乳酸以及酸碱平衡状态定期检测乳酸以及酸碱平衡状态 3535 IEMIEM急性期处理急性期处理 纠正急性代谢紊乱，清除毒性代谢产物纠正急性代谢紊乱，清除毒性代谢产物 连续性静脉血液滤过或血液透析对多种有机酸尿症和尿连续性静脉血液滤过或血液透析对多种有机酸尿症和尿 素循环障碍的急症处理具有良好效果素循环障碍的急症处理具有良好效果 3636 确诊确诊IEM IEM 治疗治疗 对于中毒型患者，继续输注葡萄糖对于中毒型患者，继续输注葡萄糖 排除脂肪酸氧化缺陷后，对蛋白质分解代谢障碍者给予排除脂肪酸氧化缺陷后，对蛋白质分解代谢障碍者给予 脂肪脂肪2 23 g/3 g/（kgdkgd）以提供更高的能量）以提供更高的能量 长链脂肪酸氧化缺陷时，可提供中链三酰甘油（甘油三长链脂肪酸氧化缺陷时，可提供中链三酰甘油（甘油三 酯）酯）2 23 g/3 g/（kgdkgd） 中链乙酰辅酶中链乙酰辅酶A A 脱氢酶缺乏时，禁用中链三酰甘油脱氢酶缺乏时，禁用中链三酰甘油 脂肪酸氧化缺陷禁用脂肪乳脂肪酸氧化缺陷禁用脂肪乳 3