（课件）肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

肺痿肺痈咳嗽上气病 脉证治第七 肺痿：以多唾浊沫，短气为主症。 一般多因热在上焦，津液枯燥所致，但也有津伤 及气而肺中虚冷，肺气痿弱不振。 肺痈：以咳嗽、胸痛、吐腥臭脓痰为主症。 是感受风邪热毒，致使肺生痈脓 。 咳嗽上气：相当于现代的咳喘病。 本篇所论多是表邪内饮及夹有热邪壅气的肺 胀证，非单纯外感或内伤咳嗽。 概 述 1.三病概念 合篇意义 ： 1、病位 肺系疾病 2、症状 咳、痰、喘、胀（胸闷） 3、病因 内伤自病 兼感外邪（诱发因素） 失治误治转归 4、病机之间的相互转化 第1条 问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。 肺痿 之病从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐， 或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下 利，重亡津液，故得之。 曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎 沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥， 咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾 脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。 消渴：指口渴不 已，饮水即消。 包括消渴病与消 渴症。 快药：指泻下 峻猛之药。 浊唾涎沫：浊唾指稠 痰，涎沫指稀痰。 提要 论述肺痿的成因、肺痿和肺痈的主症及鉴别。 肺痿（虚热性）的成因： 重 亡 津 液 汗出 呕吐 消渴，小便 利数 便难，被快 药下利 肺脏气阴 受损 全身阴虚， 虚火上炎 肺气痿弱 不振 热在上焦 肺气上逆 久咳 肺痿 肺痿、肺痈的脉症 脉寸口脉数（数虚）数而无力 症咳，口中反有浊唾涎沫。 肺 痿 肺 痈 脉反滑数（数实）数而有力 症口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛， 咳唾脓血 从脉象上鉴别诊断 肺痿阴虚有热虚热脉数而虚 肺痈实热蕴肺实热脉数而实 1.阴液亏耗是肺痿发生的根本原因，故肺 痿 病的主症是咳吐浊唾涎沫，脉数虚。 2.临床应注意应鉴别相似的病证。肺痿和 肺痈两者均有咳嗽、吐痰、脉数，但一 虚一实，表现不同，不可混淆。 【辨治要领与思路】 虚热证麦门冬汤清养肺胃，止逆下 气 （10） 虚寒证甘草干姜汤温肺复气 （5） 二、肺痿分型证治 肺 痿 第10条 火逆上气，咽喉不利，止逆下气者， 麦门冬汤主之。 麦门冬七升 半夏一升 人参三两 甘草二两 粳米三合 大枣十二枚 提要 论述虚火咳喘的证治。 （一）虚热肺痿 虚热肺痿的证候特点： 上气肺胃阴虚，虚火上炎，肺气上逆 咽喉不利热灼津伤 咳吐浊唾 肺气痿弱，不能布津而饮停，受热煎成痰 病机：“火逆上气”。 治法：清养肺胃，止逆下气 方药：麦门冬汤 麦门冬滋阴润肺 半夏用量仅为麦门冬的1/7，祛痰而不化燥， 降逆而不伤正 人参甘草粳米大枣益胃气，滋化源，生津液 第5条 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗 尿，小便数，所以然者，以上虚不能制 下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾， 甘草干姜汤以温之。 提要 论述虚寒肺痿的证治。 甘草四两（炙） 干姜二两（炮） （二）虚寒肺痿 吐涎沫 头眩 不咳，不渴 遗尿，小便数 症候 特点 上焦阳气虚，不能摄津 上焦阳虚，清阳不升 上焦阳虚，肺冷气沮 肺为水之上源，肺气虚 不能制约下焦 虚寒肺痿的成因 ： 虚热肺痿失治，久则阴损及阳； 素体阳虚，肺气衰弱，痿弱不振，不 能摄纳和输布津液，故频吐涎沫。 病机：上焦阳虚，肺中寒冷，上虚不能制下 。 治法：温阳散寒，温复肺气 方药：甘草干姜汤 甘草（甘温）益气健脾，培土生金 炮姜（辛温）温脾肺散寒 脾与肺的 关系如何 ？ 二者辛甘合用，重在温中焦阳气以养肺， 实乃培土生金之法。 伤寒论中亦有甘草干姜汤，其主治病势危重 的阳虚厥逆证，用干姜而非炮姜。 “上焦有寒，其口多涎。” 丹波元简说：“此证虽云肺中冷，其源未尝 不由胃阳虚乏。”临床常用本方治疗胃脘痛 、遗尿、吐血、泄泻、眩晕等虚寒病证，伴 见畏寒，舌淡苔白滑，脉迟。 1.临床辨证应注意知常达变。虚热肺痿是 肺痿病中最常见的证型，但虚热肺痿日 久，阴虚及阳，最终可转化为虚寒肺痿 。 2.虚寒肺痿的主症是多涎唾，口淡不渴， 小便频数。 【辨治要领与思路】 咳嗽上气 第3、4条 上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又 加利尤甚。 上气喘而燥者，属肺胀，欲作风水，发汗 则愈。 提要 论述上气的虚实两种病情。 上气：气逆 而上。 肩息：气喘时抬 肩呼吸，是呼吸 极端困难的表现 。 一、辨证和预后 气喘肩息 颜面浮肿 脉浮大无力 虚喘证候 实喘证候 气逆 咳嗽烦躁 小便不利，周身浮肿 脉浮大有力。 只有辨证准确才能避免误治。此两条皆为上气, 一虚一实, 前后比较, 意在明确辨证, 以免发生虚 虚实实之误。 推断疾病预后有重要临床意义。前条为正虚气脱, 多见于久病重证, 是病危之象,故预后不良。后者为 邪实气闭, 多属新病暴发, 治疗较易, 故预后良好 。反映“实证易治, 虚证难疗”之规律。 【辨治要领与思路】 第6条 咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之 。 射干 麻黄 紫菀 冬花 生姜 半夏 五味子 大枣 细辛 提要 论述寒饮郁肺的咳嗽上气证治。 二、证治 （一）寒饮郁肺 症状表现：“咳、痰、喘、鸣”四字概括。 咳：咳声重浊 痰：痰多，质清稀 喘：不得平卧 鸣：喉中水鸡声 还可见发热恶寒之表证 治法：散寒宣肺，降逆化痰。 推测病因病机：寒饮郁肺，肺气不宣， 痰阻气道。 射干 消痰开结 麻黄宣肺平喘 半夏 生姜 细辛温散寒饮 款冬花 紫菀温肺止咳 五味子收敛肺气，并制约麻、辛、姜、夏之过 散 大枣安中扶正，调和诸药 方药：射干麻黄汤 射干麻黄汤与小青龙汤鉴别： 紫菀枣款味辛姜，射干麻黄半夏汤。 第7条 咳逆上气，时时吐浊,但坐不得眠， 皂荚丸主之。 提要 论述痰浊壅肺的咳喘证治。 （二）痰浊壅肺 病机：痰浊壅肺，肺气不利。 证候特点：以“咳、痰、喘”三字概括。 咳：咳逆连连 痰：量多质粘，虽痰出而咳喘不减 喘：但坐不得卧 治法：宣壅导滞，利窍涤痰。 皂荚宣壅导滞，利窍涤痰 酥炙，做成蜜丸调其燥烈之性 枣膏调服顾护胃气，以免损伤中气 方药：皂荚丸 1.“咳喘，吐唾浊，但坐不得卧”为本证辨证要点 。痰浊壅塞气道，呼吸困难，若不速救治，有痰 壅气闭之危险，故当急治。 2.皂荚丸为涤痰利窍之峻剂，使用时要注意其应 用方法：酥炙、蜜丸、枣膏调服。 【辨治要领与思路】 第13条 咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱 状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。 麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两 半夏半升 目如脱状：是形容两 目胀突，如将脱出的 样子。 提要 论述饮热迫肺的肺胀证治。 （三）饮热郁肺 咳而上气 喘 目如脱状 脉 浮 大（有力） 肺气胀满 胸满气促，气壅于上 主表主上 主热 风热夹饮 邪上逆 症状：可用“咳、喘、胀”三字概括。 分析 脉浮大 有力 浮脉主表，亦主在上， 大脉主热，亦主邪实 病因病机 ：素有饮邪内停，外感风热， 水饮夹热邪上逆，导致肺气胀满。 治法：宣肺泄热，化饮降逆 。 方药：越婢加半夏汤 麻黄石膏宣肺平喘，清泻肺热 辛凉清解，宣泄水气， 生姜半夏散饮降逆 甘草大枣安中补脾 宣降肺热 降逆平喘 1.“其人喘，目如脱状”，是饮热迫肺肺胀的主症 。尤其是“目如脱状“，形象地描述了肺气胀满， 气壅于上，两目胀突的症状。 2.本方麻黄用量大，且配加石膏，既可清热除烦 化饮，又能防麻黄发散太过，是其配伍要点。 【辨治要领与思路】 第 8 条 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。 厚朴 麻黄 石膏 杏仁 半夏 干姜 细辛 小麦 五味子 脉沉者，泽漆汤主之。 半夏 紫参 泽漆 生姜 白前 甘草 黄芩 人参 桂枝 提要 论述寒饮夹热咳喘，病邪偏表 与偏里的不同证治。 （四）寒饮挟热 咳而脉浮邪盛于上而近于表 治法 散饮除热，止咳平喘 厚朴降气除满 麻黄、杏仁宣肺平喘 石膏清热除饮 半夏、干姜、细辛 温化寒饮 五味子收敛肺气 小麦养心护胃安中 厚 朴 麻 黄 汤 以方测证 当见： 胸满、烦躁、 口渴、不能平 卧，脉浮数或 浮紧等症 小黄仁朴石，半夏味辛干。 咳而脉沉水饮停于胸肺 治法：逐水消饮止咳 泽漆泻水逐饮 紫参清热祛湿 桂枝生姜半夏白前温阳化饮， 止咳平喘 人参甘草健脾益气，扶助正气 黄芩清泻肺热 泽 漆 汤 咳唾引胸胁痛， 或水气外溢肌表 出现浮肿，或小 便不利等症。 以方测证当见： 参夏草姜桂，泽漆紫黄白。 1. 通过脉象的“浮、沉”强调辨病势的重要性。 2. 咳喘日久，易伤正气，治当顾及扶正。厚朴麻 黄汤、泽漆汤均有顾护正气药物，前者病情较 急，以祛邪为主，只用小麦顾护心气，用五味 子收敛肺气。后者病情较缓，耗气亦较重，故 用人参、桂枝养心健脾，标本并治。 【辨治要领与思路】 第14条 肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下 有水，小青龙加石膏汤主之。 麻黄 芍药 桂枝 细辛 干姜各三两 五味子 半夏各半升 石膏二两 提要 论述外寒内饮而夹热的咳喘证治。 病因 ： 内因心下有水，上逆干肺。 外因脉浮，感受寒邪。 病机：饮邪郁而化热，与寒邪上逆干肺。 脉浮风寒袭表 烦躁而喘饮邪郁而化热， 热扰心神 症状 ： 治法：解表化饮，清热除烦 方药：小青龙加石膏汤 麻黄、桂枝解表散寒，宣肺平喘 干姜、细辛、半夏温肺化饮 芍药、五味子收敛肺气，以防宣散太过 甘草调和诸药 石膏清热除烦 麻老五药辛干夏桂。 方证证病机症状治法药药物 小青龙龙加 石膏汤汤 证证 表寒重 里饮夹饮夹 热热 咳喘烦烦躁 脉浮发热发热 恶恶寒 解表化饮饮 清热热除 烦烦 麻桂芍夏 姜辛草膏 味 厚朴麻黄 汤证汤证 表寒轻轻 里饮夹饮夹 热热 咳喘胸满满 脉浮 化饮饮除 热热 止咳平喘 朴麻杏膏 夏姜辛麦 味 射干麻黄 汤证汤证 表寒轻轻 里饮饮重 咳喘痰鸣鸣 苔白滑脉 浮紧紧 散寒宣肺 降逆化痰 射麻辛姜 夏冬菀枣枣 味 越婢加半 夏汤证汤证 风热夹风热夹 里饮饮 咳喘气急 目如脱状 脉浮大 宣肺泄热热 化饮饮降逆 麻石草姜 枣枣半夏 咳嗽上气病小结 证候表现：咳、痰、喘、满 病因：素有水饮，复感外邪，内外合邪， 肺气胀满。 病机：肺气上逆。 肺阴虚肺燥，土不生津麦门冬润肺降逆 肾肾不纳气，元阳欲脱 虚 痰浊壅肺皂荚丸涤痰开壅 实 饮邪 阻肺 表寒 里饮 表寒轻里饮重 射干麻黄汤 表寒重里饮夹热 小青龙加石膏汤 表寒轻里饮夹热 厚朴麻黄汤 散寒宣肺 降逆化痰 解表化饮 清热除烦 化饮除热 止咳平喘 风热重 夹里饮 越婢加半夏汤 宣肺泄热 化饮降逆 饮停 胸肺 泽漆汤逐水消饮 鉴别比较 越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻 黄 汤三方均用麻黄、石膏、半夏，其病理因 素 均有饮、热和外邪，如何区分？ 越婢加半夏汤证病势向上，病情相对较急； 厚朴麻黄汤病位在上、在外，气滞较重； 小青龙加石膏汤病势向上，病情相对较缓。 咳嗽上气用药规律 v咳嗽上气多用麻黄； v温化水饮多用半夏、干姜、细辛； v郁热烦躁多用石膏； v痰浊粘稠用皂荚。 v麻黄配桂枝发汗解表； v麻黄配石膏平喘，清郁热； v麻黄配射干开痰散结； v麻黄配厚朴、杏仁宣肺理气除满。 复习思考题 1、肺痿、肺痈的脉证如何鉴别？ 2、掌握咳嗽上气的病机、主证及 治疗代表方剂。 9zmYRNiRUqab605utU*hUM06Vg&m9cZTix+i5NeF4bxEQh+i!2TPyy9tOmCKdgxe!DNGDx&!Q+VMXzWOgU9StCSjI(e$m0kAlVnpFZo7e#3x564RyqW-P39sJxp#z4hu1yEJHilTqH!WRQTuzJ1TY*G!2(btjwXoW0hh0Vb%dT3jy(7llNX(43PRC2FM+Q2xw5GFZB%z%k0%sFw#vQv+JU)-eXwH3r8-MRCZnEC*2ycP4jp4Xq!uWU0F1*0jJJjk+x2G)#iFbM+1bLBdhDI5W!XrMp*G&79K$j8(T#YD9y45oa4v*8AhVL#TQ)MK-+xQG(HN7JA8s%pWglVSIg8vc7RBz5cYAf8UIWk8uA-f8*Ph- 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